Wątroba to narząd skomplikowany i fascynujący – stwierdził prof. dr hab. Michał Grąt z Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby UCK WUM, który przeszczepił pacjentce z wątrobą zniszczoną w wypadku lewy płat od dawcy. Po 11 dniach własny narząd chorej się zregenerował.
Prof. Michał Grąt. Fot. WUM
- Postanowiliśmy wykorzystać ten fragment wątroby pacjentki, który pozostał i dać mu szansę oraz czas do tego, żeby się zregenerował
- Czas uzyskaliśmy poprzez przeszczepienie lewego fragmentu wątroby pobranego od zmarłego dawcy: wszczepiliśmy go w miejsce po usuniętych prawych segmentach wątroby biorczyni
- W jedenastej dobie mogliśmy usunąć pacjentce ten przeszczepiony fragment wątroby od dawcy, gdyż jej własna zwiększyła swoją objętość i masę blisko trzykrotnie
- Program rozpoczęty w 2023 roku pozwolił nam na wykonanie kilkunastu przeszczepień wątroby podzielonej i te doświadczenia umożliwiają nam pokonywanie kolejnych barier
- To było pierwsze w Polsce przeszczepienie wspomagające wątroby, na świecie wykonano ich już kilkadziesiąt, ale były one robione z innego wskazania
- W dodatku my usunęliśmy nie tę małą, lewą część, tylko większość narządu i oczekiwaliśmy nie na odbudowę fragmentu wątroby, który pozostał, ale na jego wielokrotny przerost
Zabieg trwał ok. siedmiu godzin. Pacjentką była 50-letnia kobieta, której większość wątroby uległa zniszczeniu w wyniku wypadku komunikacyjnego. Lekarze zdecydowali w jej przypadku zastosować nowatorską metodę: na miejsce zniszczonych tkanek wszczepić jej fragment wątroby dawcy, zostawiając kawałek własnego narządu w nadziei, że ten się zregeneruje. W zabieg zaangażowany był sztab ludzi: główny operator z dwoma asystentami, oprócz nich chirurdzy pobierający narząd od dawcy i preparujący go (w sumie siedem osób), anestezjolog, dwoje instrumentariuszy, dwoje anestetyków. Pacjentka dobrze rokowała, miała spore tzw. rezerwy czynnościowe, co jest ważne, gdyż samo przeszczepienie wątroby jest związane z istotnym ryzykiem. Tutaj jeszcze dochodziły dwa duże urazy – ten mechaniczny związany z wypadkiem i drugi – operacyjny.
Mira Suchodolska: Swoją operacją potwierdził pan mit o Prometeuszu – pańskiej pacjentce odrosła wątroba.
Prof. Michał Grąt: Ten mit potwierdzono zdecydowanie wcześniej. My tylko tę wiedzę dodatkowo wykorzystaliśmy w przypadku pacjentki, która w przebiegu wypadku komunikacyjnego doznała masywnego urazu wątroby, który wymusił na nas usunięcie jej większej części. Został jej niewielki fragment wątroby, o masie około 300 gramów, który nie był wystarczający do tego, żeby kobieta przeżyła. I w takich przypadkach dotychczas standardem było przeszczepienie całej wątroby, z całym chirurgicznym ryzykiem związanym z transplantacją, a więc masywnym zabiegiem wymagającym trudnych zespoleń naczyniowych i zespolenia żółciowego oraz długotrwałego leczenia immunosupresyjnego, które – jak wiadomo – upośledza odporność. Postanowiliśmy więc wykorzystać ten fragment wątroby pacjentki, który pozostał i dać mu szansę oraz czas do tego, żeby się zregenerował. Czas uzyskaliśmy poprzez przeszczepienie lewego fragmentu wątroby pobranego od zmarłego dawcy: wszczepiliśmy go w miejsce po usuniętych prawych segmentach wątroby biorczyni.
Płat prawy jest większy od lewego. Dlatego, jako że ten przeszczepiany fragment wątroby był lewy, a my wszczepiliśmy go w miejsce po prawych segmentach, trzeba go było odwrócić „do góry nogami”, odwracając anatomię wszystkich zespoleń naczyniowych. Do tego musieliśmy tak zmodulować przepływ krwi, żeby większa jej część trafiała do tego własnego fragmentu wątroby chorej – chcieliśmy, żeby to on przerósł, a nie ten fragment przeszczepiony.
Na szczęście wszystko się udało i już w jedenastej dobie mogliśmy usunąć pacjentce ten przeszczepiony fragment wątroby od dawcy, gdyż jej własna zwiększyła swoją objętość i masę blisko trzykrotnie. Zregenerowała się. To pozwoliło na odstawienie leczenia immunosupresyjnego i chora po przeszczepieniu wątroby w świetnym stanie wyszła do domu bez przeszczepionej wątroby.
Kobiecie zostało początkowo 30 dag wątroby, a ile waży cała, zdrowa?
Wątroba tej pacjentki pierwotnie ważyła 1240 g, potem, po operacji, z 30 dag urosła do 880 g. Generalnie waga tego narządu zależy od masy ciała, od wzrostu, od płci. Zazwyczaj jest to od jednego do 2,5 kg.
Dlaczego przeszczepiliście nie dość, że niewłaściwy płat wątroby, to jeszcze „do góry nogami”? Nie można było normalnie?
Nie. Chodziło o to, żeby zapewnić przerost fragmentu wątroby własnej. Gdybyśmy przeszczepili pacjentce duże, prawe segmenty wątroby, najprawdopodobniej doszłoby do sytuacji, że te lewe by się nie powiększyły. One, można powiedzieć, przerastają w odpowiedzi na zapotrzebowanie organizmu. Jeśli to zapotrzebowanie zostałoby pokryte poprzez przeszczepiony duży prawy fragment wątroby, najprawdopodobniej nie doszłoby do przerostu i nie moglibyśmy usunąć wątroby przeszczepionej. A przez to, że przeszczepiliśmy mniejsze, lewe segmenty wątroby, to taka niewielka niewydolność wątroby, która się utrzymywała przez pierwsze dni, doprowadziła do tego, że ten własny fragment wątroby chorej zmobilizował się i urósł. Inna sprawa, że był bardzo intensywnie odżywiany, co jest kluczowe do tego, żeby wątroba mogła się zregenerować.
W jaki sposób?
Występujące w pierwszych dniach po zabiegu leczenie intensywne to jest ciągłe monitorowanie hemodynamiczne statusu układu krążenia, układu oddechowego, zapewnienie odpowiedniego zapotrzebowania tkanek w tlen, ścisłe monitorowanie przepływów w poszczególnych naczyniach, zarówno tej części wątroby własnej, jak i wątroby przeszczepionej. Do tego farmakologiczna modulacja przepływu, odpowiednie żywienie i odżywianie chorej, tutaj akurat drogą doustną, najlepszą z fizjologicznego punktu widzenia. No i oczywiście profilaktyka antybiotykowa, aby zapobiec infekcjom, dbanie o funkcję nerek, zapobieganie obrzękom... To wszystko ma ogromny wpływ na to, jak wątroba będzie się regenerować.
