Pandemia COVID-19 jako szczególne wyzwanie dla przewlekłej dializoterapii
Rozwój pandemii COVID-19 wzbudził szczególny
niepokój w ośrodkach dializy pozaustrojowej.
Leczenie hemodializą oznacza bowiem, że grupa
20–30 pacjentów z jednej zmiany (standardowo
stacja dializ pracuje na 3, rzadziej 2 lub 4 zmiany)
spotyka się ze sobą i personelem medycznym 3 razy w tygodniu na stosunkowo niewielkiej powierzchni
ośrodka dializ, gdzie przebywa przeciętnie
5–5,5 godziny (sam zabieg trwa 4–4,5 h). Poza tym
chorzy są przewożeni do stacji dializ w grupach.
Pierwsze dane pochodzące z Chin wydawały się
dość optymistyczne. W doniesieniu z jednej ze stacji
dializ w Wuhanie stwierdzono, że odsetek zakażonych
pacjentów dializowanych w tym ośrodku
wyniósł 16%, a śmiertelność zakażonych także
16%. Zakażenie rozpoznano ponadto u 6% osób z personelu. Aż 72% zakażonych pacjentów nie
miało objawów klinicznych, chociaż u wszystkich
stwierdzano charakterystyczne zmiany radiologiczne w płucach. U chorych objawowych dominowały:
biegunka, nudności i osłabienie. W niektórych
publikacjach pochodzących z Chin w ogóle nie
obserwowano chorych z triadą objawów: gorączka,
kaszel, duszność.22,23 Wśród zakażonych dominowały
zgony sercowo-naczyniowe. Bardzo ciekawa
była obserwacja, że całkowita liczba limfocytów i ich poszczególnych subpopulacji zarówno u zakażonych,
jak i niezakażonych pacjentów dializowanych
była mniejsza niż u osób zakażonych z prawidłową czynnością nerek, co dowodzi stanu
przewlekłej immunosupresji u chorych ze schyłkową
niewydolnością nerek. Stężenia oznaczanych
cytokin prozapalnych były mniejsze u zakażonych
pacjentów hemodializowanych niż u zakażonych
bez niewydolności nerek, co świadczy o ograniczonej
reakcji zapalnej na zakażenie.22 Z tą i podobnymi
obserwacjami wiązano pewne nadzieje
– uważano bowiem początkowo, że choć stan
przewlekłej immunosupresji w mocznicy zwiększa
ryzyko zakażenia, będzie także zapobiegał burzy
cytokinowej i nadmiernej odpowiedzi zapalnej. Hipoteza
ta się jednak nie potwierdziła.
Dane z państw europejskich o dużej transmisji
wirusa (Włochy, Hiszpania) wskazują, że wśród
bezobjawowych chorych przewlekle dializowanych
(tj. wszystkich dializowanych w danym ośrodku
dializ) dodatni wynik testu w kierunku zakażenia
SARS-CoV-2 otrzymano u 14–16% badanych.
Niestety, w przeciwieństwie do Chin, hospitalizacji
wymagało ponad 60% zakażonych, a śmiertelność
wynosiła od 25% do 41%. Predyktorami
zgonu wśród chorych hemodializowanych w Hiszpanii
były: duża aktywność dehydrogenazy mleczanowej w surowicy oraz czas leczenia dializami
(zwiększenie ryzyka o 0,8% na każdy miesiąc
spędzony w programie dializ). Liczba limfocytów
oraz stężenia białka C-reaktywnego, dimeru D i prokalcytoniny nie miały niezależnej wartości predykcyjnej. Inaczej niż w Chinach wszyscy
chorzy umierali z powodu narastającej i opornej
na leczenie niewydolności oddechowej. Autorzy
europejscy stwierdzili ponadto, że u chorych zakażonych
SARS-CoV-2 z pomyślnym przebiegiem
choroby czas eliminacji wirusa jest dłuższy niż u pacjentów z prawidłową czynnością nerek.24-26
Doniesienia z Chin i Europy są natomiast zgodne
co do manifestacji klinicznej COVID-19 u chorych
hemodializowanych: typowe zmiany radiologiczne w obrazie tomografii komputerowej klatki piersiowej
rozwijają się u większości chorych, ale objawy
są znacznie mniej typowe niż w populacji ogólnej,
tj. rzadziej występują gorączka, kaszel i duszność
(np. wśród chorych dializowanych w madryckich
ośrodkach dializ odpowiednio u 67%, 44% i 61%
zakażonych), częściej natomiast – narastające
osłabienie i biegunka (25% i 17%). Mniejsze nasilenie
objawów wynika z opisanego powyżej stanu
przewlekłej immunosupresji, jaką charakteryzuje
się mocznica. Ściślej: jest to stan subklinicznie
nasilonego, „niespecyficznego” zapalenia, a jednocześnie
obniżonej zdolności do ukierunkowanej
odpowiedzi zapalnej na zakażenie. Trzeba
też pamiętać, że duszność jest objawem często
zgłaszanym przez pacjentów hemodializowanych w związku z przewodnieniem lub powikłaniami
zaawansowanych chorób układu krążenia. Chorzy
hemodializowani stanowią grupę ryzyka, w której
testy w kierunku SARS-CoV-2 powinno się wykonywać w pierwszej kolejności, zarówno ze względu
na podatność na to zakażenie, jak i ryzyko jego
transmisji.27
Ponieważ hemodializa jest procedurą ratującą
życie i „ominięcie” 2–3 zabiegów może się skończyć
śmiercią chorego, o odwołaniu zabiegu czy pozostawaniu w kwarantannie (w rozumieniu powszechnie
obowiązującym, tj. bez wychodzenia z domu)
nie może być mowy. Osoba zakażona pojawiająca
się w stacji dializ może zakazić wielu pacjentów
oraz członków personelu. Dlatego stacje dializ
musiały natychmiast przystąpić do opracowania i wdrożenia procedur bezpieczeństwa, zwykle
kierując się zaleceniami odpowiedniej instytucji
sprawującej nadzór merytoryczny nad ich działalnością.
Procedury bezpieczeństwa związane z ryzykiem
zakażenia SARS-CoV-2 oraz postępowaniem w przypadku podejrzenia zakażenia lub
rozpoznania zakażenia u pacjenta stacji dializ
zostały opublikowane przez międzynarodowe
towarzystwa nefrologiczne (takie jak European
Renal Association–European Dialysis and Transplant
Association oraz International Society of
Nephrology) oraz instytucje krajowe (np. Centers
for Disease Control and Prevention w USA).28-36
Nie różnią się one między sobą pod względem
zdecydowanej większości zaleceń, jedynie w przypadkach
uwzględniają specyfikę lokalnego systemu
opieki medycznej.
Poniżej przedstawiono najważniejsze zasady
bezpieczeństwa w postępowaniu z pacjentami
przewlekle hemodializowanymi w ambulatoryjnej
stacji dializ:
1) pacjenci są instruowani, aby zawiadomić stację
dializ, jeżeli obserwują u siebie jakiekolwiek
objawy, które mogą sugerować zakażenie
SARS-CoV-2. Następnie postępują zgodnie z instrukcjami personelu. Jest to moment krytyczny,
ponieważ pozwala uniknąć obecności
osoby zakażonej w samochodzie wiozącym kilku, a nawet kilkunastu pacjentów na dializę. W niektórych krajach zaleca się indywidualny
dojazd na dializę (własnym samochodem), jednak w przypadku większości chorych hemodializowanych
stopień obciążenia chorobami
współistniejącymi i ograniczona samodzielność
wykluczają taką możliwość. Lekarz stacji dializ
powinien zostać także poinformowany o objawach
występujących u domowników.
2) od każdego pacjenta przed wejściem na teren
stacji dializ zbiera się wywiad w kierunku występowania
objawów zakażenia oraz mierzy
temperaturę ciała. Następnie bez gromadzenia
się w poczekalni pacjenci są kierowani na stanowisko
dializy.
3) pacjenci noszą maskę przez cały czas transportu i przebywania w stacji dializ
4) pacjentów dializowanych podczas kolejnych
zmian pracy ośrodka należy od siebie izolować
(zachować odstępy między zmianami; zadbać,
by przyjeżdżający na następną zmianę nie kontaktowali
się z pacjentami ze zmiany poprzedzającej)
5) personel stacji dializ dzieli się na przynajmniej 2 zespoły pracujące według takiego schematu, aby nie kontaktowały się ze sobą i sprawowały
opiekę nad tymi samymi pacjentami (np. jeden
zespół pracuje w poniedziałki, środy i piątki,
drugi – we wtorki, czwartki i soboty, a oddzielny
zespół opiekuje się pacjentami poddanymi
kwarantannie). W sytuacjach kryzysowych
(braku personelu) możliwa jest dializa bez bezpośredniego
nadzoru lekarza (zlecenia i nadzór
zdalny), a u niektórych pacjentów zmiana schematu
leczenia przez zmniejszenie liczby dializ
do 2 w tygodniu (standardowo 3).
6) pacjenci będący w kwarantannie pozostają w programie dializ we własnym ośrodku. Niezbędne
jest zapewnienie im oddzielnego transportu i dializowanie na ostatniej lub dodatkowej
zmianie. Powinni być kohortowani (dializowani
wspólnie) i izolowani od pozostałych pacjentów
stacji dializ. W Polsce w każdym województwie
są wyznaczone stacje dializ dla pacjentów zakażonych
SARS-CoV-2; najczęściej znajdują się
one przy szpitalu jednoimiennym. Jeśli osoba
zakażona nie może zostać przekazana do wyznaczonej
stacji dializ, jest dializowana w stacji
macierzystej, ale na oddzielnej sali, na ostatniej
lub (optymalnie) dodatkowej zmianie, z zachowaniem
pełnej ochrony indywidualnej personelu
oraz odpowiednią dezynfekcją sali i sprzętu
po zabiegu.
7) zasadnicze znaczenie mają: prowadzona według
najwyższych standardów dezynfekcja
pomieszczeń, aparatów i środków transportu;
używanie środków ochrony indywidualnej oraz
odpowiednia edukacja całego personelu (także
kierowców pojazdów transportujących pacjentów
do stacji dializ, którzy stają się jednym z kluczowych ogniw zapewniania bezpieczeństwa
epidemicznego).
Wystąpienie pandemii COVID-19 stało się
mocnym argumentem na rzecz preferowania domowych
terapii nerkozastępczych: dializy otrzewnowej
(dostępnej na całym świecie) i domowej hemodializy
(w krajach, w których jest ona dostępna,
korzysta z niej najwyżej kilka procent wszystkich
leczonych hemodializami). Dializa otrzewnowa
jest rozwiązaniem idealnym na czas pandemii,
ponieważ pozwala chorym na niemal całkowite
uniknięcie kontaktu z instytucjami opieki zdrowotnej
przez wiele tygodni i pozostanie w izolacji, a jednocześnie nie wymaga skomplikowanego telemonitoringu
zabiegu, koniecznego przy prowadzeniu
hemodializ.
Leczenie farmakologiczne COVID-19 u chorych z upośledzoną czynnością nerek
Omówienie tego zagadnienia znacznie przekracza ramy niniejszego opracowania. Ograniczę się jedynie do stwierdzenia, że leki stosowane w leczeniu COVID-19 mogą wywoływać poważne skutki niepożądane i ryzyko ich wystąpienia jest większe u chorych ze zmniejszonym przesączaniem kłębuszkowym (wyrażonym przez eGFR). Stąd też może być konieczne dostosowanie dawki do wydolności nerek, z uwzględnieniem metody i intensywności terapii nerkozastępczej (hemodializa przerywana, CVVHD).37
Piśmiennictwo:
1. Martínez-Rojas M.A., Vega-Vega O., Bobadilla N.A.: Is the kidney a target of SARS-CoV-2? Am. J. Physiol. Renal. Physiol., 2020; doi: 10.1152/ajprenal.00160.20202. Batlle D., Soler M.J., Sparks M.A. i wsp.: COVID-19 and ACE2 in Cardiovascular, Lung, and Kidney Working Group. Acute kidney injury in COVID-19: emerging evidence of a distinct pathophysiology. J. Am. Soc. Nephrol., 2020; doi: 10.1681/ASN.2020040419 JASN 2020
3. Soleimani M.: Acute kidney injury in SARS-CoV-2 infection: direct effect of virus on kidney proximal tubule cells. Int. J. Mol. Sci., 2020; doi: 10.3390/ijms21093275
4. Farkash E.A., Wilson A.M., Jentzen J.M.: Ultrastructural evidence for direct renal infection with SARS-CoV-2. J. Am. Soc. Nephrol., 2020; doi: 10.1681/ASN.2020040432
5. Puelles V.G., Lütgehetmann M., Lindenmeyer M.T. i wsp.: Multiorgan and renal tropism of SARS-CoV-2. N. Engl. J. Med., 2020; doi: 10.1056/NEJMc2011400
6. Su H., Yang M., Wan C. i wsp.: Renal histopathological analysis of 26 postmortem findings of patients with COVID-19 in China. Kidney Int., 2020; doi: 10.1016/j.kint.2020.04.003
7. Mehta P., McAuley D.F., Brown M. i wsp.: COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression. Lancet, 2020; 395: 1033–1034 doi: 10.1016/ S0140-6736(20)30628-0
8. Naicker S., Yang C.W., Hwang S.J. i wsp.: The novel coronavirus 2019 epidemic and kidneys. Kidney Int., 2020; 97: 824–828
9. Kashi A.H., Fallah-karkan M., Amini E., Vaezjalali M.: The presence of COVID-19 in urine: a systematic review and meta-analysis of the literature. medRxiv, 2020; https:// doi.org/10.1101/2020.05.15.20094920
10. Richardson S., Hirsch J.S., Narasimhan M. i wsp.: Presenting characteristics, comorbidities, and outcomes among 5700 patients hospitalized with COVID-19 in the New York City Area. JAMA, 2020; 323: 2052–2059
11. Guan W.J., Ni Z.Y, Hu Y. i wsp.: Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N. Engl. J. Med., 2020; 382: 1708–1720
12. Wang C., Hu B., Hu C. i wsp.: Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA, 2020; 323: 1061–1069
13. Cheng Y., Luo R., Wang K. i wsp.: Kidney disease is associated with in-hospital death of patients with COVID-19. Kidney Int., 2020; 97: 829–838
14. Chudek J., Wieczorowska-Tobis K., Zejda J. i wsp.: The prevalence of chronic kidney disease and its relation to socioeconomic conditions in an elderly polish population: results from the national population-based study PolSenior. Nephrol. Dial. Transplant., 2014; 29: 1073–1082
15. Characteristics of COVID-19 patients dying in Italy Report based on available data on March 20th, 2020. https://www.epicentro.iss.it/coronavirus/bollettino/ Report-COVID-2019_20_marzo_eng.pdf (dostęp: 29.05.2020)
16. Henry B.M., Lippi G.: Chronic kidney disease is associated with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19) infection. Int. Urol. Nephrol., 2020; doi: 10.1007/s11255-020-02451-9
17. Pai G., Zhang Z., Peng J. i wsp.: Renal involvement and early prognosis in patients with COVID-19 pneumonia. J. Am. Soc. Nephrol., 2020; doi: 10.1681/ASN.2020030276
18. Ng J.J., Luo Y., Phua K., Choong A.M.T.L.: Acute kidney injury in hospitalized patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19): a meta-analysis. J. Infect., 2020: doi: 10.1016/j. jinf.2020.05.009
19. Ronco C., Reis T., Husain-Syed F.: Management of acute kidney injury in patients with COVID-19. Lancet Respir. Med., 2020; doi: 10.1016/S2213-2600(20)30229-0
20. Durvasula R., Wellington T., McNamara E., Watnick S.: COVID-19 and kidney failure in the acute care setting: our experience from Seattle. Am. J Kidney Dis., 2020: doi: 10.1053/j.ajkd.2020.04.001
21. Burgner A., Ikizler T.A., Dwyer J.P.: COVID-19 and the inpatient dialysis unit: managing resources during contingency planning pre-crisis. Clin. J. Am. Soc. Nephrol., 2020; 15: 720–722
22. Li R., Tian J., Yang F. i wsp.: Clinical characteristics of 225 patients with COVID-19 in a tertiary hospital near Wuhan, China. J. Clin. Virol., 2020; doi: 10.1016/j.jcv.2020.104363
23. Wang R., Liao C., He H. i wsp.: COVID-19 in hemodialysis patients: a report of 5 cases. Am. J. Kidney Dis., 2020; doi: 10.1053/j.ajkd.2020.03.009.
24. Dudreuilh C., Kumar N., Moxham V. i wsp.: De-isolation of COVID-19–positive hemodialysis patients in the outpatient setting: a single-center experience. Kidney Int. doi: org/ 10.1016/j.kint.2020.04.021
25. Alberici F., Delbarba E., Manenti C. i wsp.: Management of patients on dialysis and with kidney transplant during SARS-COV-2 (COVID-19) pandemic in Brescia, Italy. Kidney Int. Rep., 2020; 5: 580–585
26. Goicoechea M., Sánchez Cámara L.A., Macías N. i wsp.: COVID-19: clinical course and Q1 outcomes of 36 hemodialysis patients in Spain. Kidney Int., 2020; doi.org/10.1016/j. kint.2020.04.031
27. Ikizler T.A.: COVID-19 and dialysis units: what do we know now and what should we do? Am. J. Kidney Dis., 2020; doi: 10.1053/j.ajkd.2020.03.008.
28. Watnick S., McNamara E.: On the frontline of the COVID-19 outbreak: keeping patients on long-term dialysis safe. Clin. J. Am. Soc. Nephrol., 2020; 15: 710–713
29. Basile C., Combe C., Pizzarelli F. i wsp.: Recommendations for the prevention, mitigation and containment of the emerging SARS-CoV-2 (COVID-19) pandemic in haemodialysis centres. Nephrol. Dial. Transplant., 2020; 35: 737–741
30. Kliger A.S., Silberzweig G.: Mitigating risk of COVID-19 in dialysis facilities. Clin. J. Am. Soc. Nephrol., 2020; 15: 707–709
31. Su K., Ma Y., Wang Y. i wsp.: How we mitigate and contain COVID-19 outbreak in hemodialysis center (HD): lessons and experiences. Infect. Control. Hosp. Epidemiol., 2020; doi: 10.1017/ice.2020.161
32. International Society of Nephrology: Recommendations for the novel coronavirus 2019 epidemic. https://www.theisn.org/covid19/recommendations (dostęp: 28.05.2020)
33. Centers for Disease Control and Prevention: Interim additional guidance for infection prevention and control recommendations for patients with suspected or confirmed COVID-19 in outpatient hemodialysis facilities. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/ dialysis.html (dostęp: 28.05.2020)
34. National Kidney Foundation: Dialysis & COVID-19. https://www.kidney.org/coronavirus/ dialysis-covid-19 (dostęp: 28.05.2020)
35. Kidney Care UK: Coronavirus (COVID-19) guidance for patients with kidney disease. https://www.kidneycareuk.org/news-and-campaigns/coronavirus-advice/ (dostęp: 28.05.2020)
36. British Renal Society, Renal Association: Commentary on the NICE COVID-19 rapid guideline: dialysis service delivery. https://renal.org/wp-content/uploads/2020/03/ RA-commentary-on-NICE-COVID-19-rapid-guideline-dialysis-service-delivery_Final-2. pdf (dostęp: 28.05.2020)
37. Izzedine H., Jhaveri K.D., Perazella M.A.: COVID-19 therapeutic options for patients with kidney disease. Kidney Int., 2020; 97: 1297–1298