Original article Laparoscopic interventions in urgent patients – 2 years of our experience

Wprowadzenie

Chirurgię wideoskopową, umożliwiającą zmniejszenie urazu operacyjnego, skrócenie pobytu pacjenta, a tym samym ograniczenie kosztów hospitalizacji oraz dokładność eksploracji jamy brzusznej, coraz częściej wykorzystuje się w zabiegach wykonywanych ze wskazań doraźnych [1]. Wiąże się to również z coraz większym doświadczeniem chirurgów w stosowaniu tej techniki oraz całodobowym dostępem do sprzętu laparoskopowego w wielu ośrodkach w kraju. Technika wideoskopowa umożliwia leczenie wielu ostrych schorzeń jamy brzusznej (zapalenia pęcherzyka żółciowego, wyrostka robaczkowego, perforacji przewodu pokarmowego, niedrożności zrostowej). Jest także nieocenionym narzędziem diagnostycznym (urazy brzucha, schorzenia ginekologiczne) [2].
Podczas 2 lat pracy Oddziału Chirurgii Ogólnej w Szpitalu Zachodnim w Grodzisku Mazowieckim wykonano łącznie 502 zabiegi w trybie nagłym. Metodą laparoskopową operowano 138 pacjentów (27%).


Cel pracy

Celem opracowania jest prezentacja i omówienie operacji technikami wideoskopowymi wykonanych w ramach ostrego dyżuru.



Materiał i metody

Grupę badaną stanowiło 138 pacjentów przyjętych na oddział podczas ostrego dyżuru, operowanych techniką laparoskopową w ciągu 12 godzin od chwili przyjęcia. Zabiegowi poddano 74 kobiety w wieku od 17 do 81 lat i 64 mężczyzn w wieku od 14 do 78 lat. Z powodu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego operowano 69 chorych (50%), ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego - 53 (38%), niedrożności przewodu pokarmowego - 5 (3,6%), z perforacją odźwiernika - 2 (1,5%) i innych schorzeń jamy brzusznej - 9 (6,5%).
Appendektomię wykonywano z użyciem 3 trokarów (optycznego - okolica pępka, 10 mm nad prawym kolcem biodrowym i 5 mm nad spojeniem łonowym) lub w przypadku operacji video-assist z użyciem 2 trokarów (optycznego i 10 mm). Krezeczkę przecinano nożem harmonicznym lub Ligasure, na podstawę wyrostka zakładano pętlę endoloop lub podwiązkę z węzłem Roedera. Wyrostek usuwano przez trokar optyczny lub 10 mm. Zabieg trwał od 20 do 90 minut (średnio 35 minut), a pobyt pacjenta na oddziale od 2 do 5 dni (w większości przypadków w 2. dobie usuwano dren brzuszny, w 3. wypisywano pacjenta do domu). Technika video-assist polegała na wydobyciu wyrostka przez trokar (optyczny lub roboczy) na zewnątrz jamy brzusznej, tradycyjnym zaopatrzeniu kątnicy i jej odprowadzeniu do jamy otrzewnej - warunkiem zastosowania jest ruchomość kątnicy i średnica zmienionego zapalnie wyrostka, umożliwiająca jego wprowadzenie do światła trokara.
Cholecystektomię wykonywano z dostępu standardowego. Pęcherzyk najczęściej nakłuwano laparoskopową igłą punkcyjną z pobraniem treści do badania bakteriologicznego.
Technika operacyjna nie różniła się od zabiegów wykonywanych w trybie planowym. Zabieg trwał od 30 do 120 minut (średnio 50 minut), a średni pobyt pacjentów po zabiegu 2 dni. Do operacji uwolnienia zrostów kwalifikowano pacjentów z podejrzeniem niedrożności spowodowanej nielicznymi zrostami - najczęściej po appendektomii lub operacjach ginekologicznych. Trokar optyczny umiejscawiano w okolicy pępka, a trokary robocze (2×5 mm) w zależności od lokalizacji przeszkody (najczęściej w lewym podbrzuszu). Zabieg trwał od 20 do 45 minut. Pacjentów wypisano do domu w 2. lub 3. dniu po operacji. Nie stwierdzono powikłań wczesnych lub późnych po tym rodzaju zabiegu.
Zeszycie perforacji wykonano z użyciem 2 trokarów - 5 i 10 mm - położonych w prawym śródbrzuszu, przy użyciu imadła laparoskopowego, szwem Ticron 2-0. Zakładano 2 szwy na otwór perforacyjny, doszywając do drugiego szwu fragment sieci. Wielokrotnie jamę otrzewnej wypłukiwano roztworem betadiny. Zakładano 2 dreny brzuszne - 16 lub 18 - w okolicę perforacji i do zatoki Douglasa. Zgłębnik żołądkowy utrzymywano 2 dni po zabiegu. Chorych wypisano w 4. dobie po zabiegu. W pozostałych przypadkach laparoskopowo stwierdzono pękniętą torbiel jajnika (u 4 pacjentek), w 4 przypadkach pourazowych (rany kłute) nie stwierdzono obrażeń narządów jamy brzusznej, w jednym przypadku po rozpoznaniu guza jelita cienkiego jako przyczyny niedrożności wykonano konwersję i przez niewielką laparotomię usunięto przeszkodę. W pierwszym roku pracy wykonano 46, a w drugim 92 zabiegi laparoskopowe podczas ostrego dyżuru.


Wyniki

Laparoskopowe usunięcie wyrostka robaczkowego wykonano u 69 pacjentów, w tym 9 w asyście laparoskopii, co stanowi 57% wszystkich chorych operowanych z rozpoznaniem zapalenia wyrostka. Ropowicze i zgorzelinowe zapalenie wyrostka stwierdzono u 36 pacjentów (52%), ostre zapalenie u 23 (33%), a zmiany zapalne w węzłach chłonnych krezki bez wyraźnych zmian w wyrostku u 10 (14%) (w tych przypadkach wykonano również appendektomię). W 4 przypadkach (5,8%) zgorzelinowego zapalenia wyrostka wykonano konwersję z powodu dużego nacieku okolicy operowanej. Jedna pacjentka wymagała laparotomii w 5. dobie po zabiegu z powodu licznych ropni wewnątrzbrzusznych - kontrola kątnicy wykazała prawidłowe zamknięcie kikuta wyrostka. Nie stwierdzono powikłań ropnych w miejscu wprowadzania trokarów.
Cholecystektomię laparoskopową wykonano u 53 osób, co stanowi 55% wszystkich chorych operowanych doraźnie z rozpoznaniem ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. W 27 przypadkach (51%) stwierdzono ropniak pęcherzyka, w 8 (15%) wodniak, w 18 (34%) ostre zapalenie na tle kamicy pęcherzyka. U 5 pacjentów (9%) wykonano konwersję z powodu dużego nacieku zapalnego i niemożności identyfikacji struktur trójkąta Calota. W jednym przypadku zgorzelinowego zapalenia pęcherzyka z ropniem okołopęcherzykowym doszło do uszkodzenia dróg żółciowych. U 2 chorych operowanych z powodu ropniaka pęcherzyka doszło do powikłań późnych. Były to ropnie okołowątrobowe, z czego jeden drenowano przez laparotomię, a drugi drenaż założono laparoskopowo. Nie stwierdzono powikłań ropnych w miejscach wprowadzania trokarów.
Z 6 przypadków zakwalifikowanych do laparoskopowej operacji niedrożności w 5 uwolniono pojedynczy zrost będący przyczyną choroby, natomiast w jednym po stwierdzeniu guza jelita cienkiego usunięto zmianę po wykonaniu niewielkiej laparotomii. Nie stwierdzono powikłań wczesnych lub późnych po tych zabiegach.
W 2 przypadkach laparoskopowego zeszycia perforacji odźwiernika nie stwierdzono powikłań wczesnych lub późnych po zabiegu.
Pacjenci po laparoskopiach diagnostycznych nie wymagali dalszego leczenia z powodu błędnego rozpoznania podczas zabiegu.


Wnioski

Coraz większy procent zabiegów doraźnych wykonuje się technikami laparoskopowymi [3]. Bardzo ważne jest wykorzystanie tej techniki jako narzędzia diagnostycznego z możliwością zamiany na zabieg leczniczy (laparoskopowy lub po wykonaniu celowanej laparotomii). Liczba powikłań po operacjach laparoskopowych okazuje się być porównywalna lub mniejsza z powikłaniami po zabiegach technikami otwartymi [4, 5].
Wykonywanie większości zabiegów w czasie ostrego dyżuru nie wymaga specjalnego dodatkowego osprzętu laparoskopowego i jest możliwe w większości ośrodków mających 24-godzinny dostęp do sali laparoskopowej. Operacje laparoskopowe, takie jak appendektomia, wykonywane z asystą doświadczonego chirurga, są znakomitym modelem nauczania chirurgii laparoskopowej [6]. Możliwe, że dzięki nabywaniu coraz większego doświadczenia przez operatorów, techniki laparoskopowe staną się standardem w większości zabiegów wykonywanych w ramach ostrego dyżuru.


Piśmiennictwo

1. Golash V, Willson PD. Early laparoscopy as a routine procedure in the management of acute abdominal pain. Surg Endosc 2005; 19: 882-5.
2. Majewski W. Diagnostyka i leczenie urazów jamy brzusznej
z zastosowaniem laparoskopii w oddziale ogólnochirurgicznym.
Komentarz: Kostewicz W. Pol Przegl Chir 2002; 74: 136-49.
3. Budzyński A, Bobrzyński A, Rembiasz K i wsp. Operacje laparoskopowe ze wskazań nagłych. Przegl Lek 2003; 60: 20-5.
4. Kirshtein B, Bayme M, Mayer T i wsp. Laparoscopic treatment of gastroduodenal perforations: comparison with conventional surgery. Surg Endosc 2005; 19: 1487-90.
5. Olmi S, Magnone S, Bertolini A i wsp. Laparoscopic versus open
appendectomy in acute appendicitis. Surg Endosc 2005; 19: 1193-5.
6. Carasco-Prats M, Soria Aledo V, Lujan-Mompean i wsp. Role of
appendectomy in training for laparoscopic surgery. Surg Endosc 2003; 17: 111-4.