Review article New approaches in bariatric surgery

Wstęp
Otyłość została zdefiniowana przez Światową Organizację Zdrowia (World Health Organization) jako choroba, w przebiegu której nadmierna akumulacja tłuszczu osiąga stopień mogący niekorzystnie wpływać na zdrowie [1]. Do klinicznej klasyfikacji wielkości masy ciała służy wskaźnik masy ciała (ang. body mass index - BMI), który wyraża się ilorazem masy ciała w kilogramach do wzrostu podanego w metrach do kwadratu [2]. Otyłość rozpoznaje się wtedy, gdy BMI osiąga lub przekracza wartość 30 kg/m², natomiast przy wartości powyżej 40 kg/m² stwierdzana jest otyłość olbrzymia, określana również mianem otyłości patologicznej [2]. Otyłość stanowi obecnie problem zdrowotny o ogólnoświatowym zasięgu. Prowadzi ona do rozwoju licznych chorób, które dodatkowo komplikują jakość życia i podnoszą koszty leczenia. Z otyłością związane są między innymi takie choroby, jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu 2, niewydolność krążenia, choroba zakrzepowo-zatorowa, zwyrodnieniowa stawów oraz zwiększone ryzyko występowania nowotworów, hipercholesterolemia, zaburzenia depresyjne [2, 3]. Otyłość wielokrotnie zwiększa śmiertelność w każdej grupie wiekowej i według niektórych autorów stała się główną przyczyną zgonów i chorób, wyprzedzając między innymi palenie tytoniu [3, 4]. Stwierdzono, że nadmierne ryzyko śmierci patologicznie otyłych powraca do normy po redukcji masy ciała [5]. Otyłość stanowi wielki problem zdrowotny w Stanach Zjednoczonych Ameryki, Europie i innych krajach. Według Departamentu Zdrowia i Żywienia USA (National Health and Nutrition Examination Survey - NHANES) 66% dorosłej populacji cierpi z powodu nadwagi lub otyłości, z czego 31% stanowią otyli, a 5% patologicznie otyli (BMI >40 kg/m²) [3]. Szacunkowo ponad 15% populacji Anglii, Niemiec i Polski cierpi z powodu otyłości [3, 6]. Zachowawcze leczenie otyłości polegające na stosowaniu diety, ćwiczeń fizycznych, farmakoterapii daje niewielką, około 5-procentową i najczęściej krótkotrwałą redukcję masy ciała [3]. Początki chirurgii bariatrycznej sięgają lat 50. XX wieku i wiążą się z obserwacją istotnego spadku masy ciała u pacjentów z jelitowymi zespoleniami omijającymi [3]. Na przestrzeni lat nastąpił dynamiczny rozwój technik chirurgii bariatrycznej, istotnie poprawiła się skuteczność i bezpieczeństwo zabiegów operacyjnych, a ostatnio postęp łączy się z wprowadzeniem technik laparoskopowych. Chirurgiczne leczenie otyłości jest wskazane w przypadku BMI powyżej 40 lub 35 kg/m² współistnieniu chorób dodatkowych, takich jak: cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, choroba zwyrodnieniowa stawów, bezdech senny, duszność [1, 3].
Chirurgiczne metody leczenia otyłości
W chirurgii bariatrycznej wyróżnia się operacje restrykcyjne polegające na ograniczeniu objętości przyjmowanych posiłków, zabiegi wyłączające, czyli zmniejszające wchłanianie, oraz łączące oba rodzaje operacji. W Europie najczęściej wykonywanym zabiegiem w leczeniu patologicznej otyłości jest laparoskopowo zakładana regulowana opaska żołądkowa (ang. laparoscopic adjustable gastric banding - LAGB) [7, 8], natomiast w USA i Kanadzie najpowszechniej przeprowadza się zabieg zespolenia omijającego żołądkowo-jelitowego z pętlą Roux-en-Y (ang. Roux-en-Y gastric bypass - RYGB) [9]. Różnice postępowania chirurgów zajmujących się leczeniem patologicznej otyłości w Europie i USA wynikają z odmiennego stopnia otyłości na skutek zróżnicowanych nawyków żywieniowych. W USA większy jest udział w żywieniu prostych węglowodanów i wysokoenergetycznych napojów, ponadto pacjenci znacznie częściej są bardzo otyli, z BMI powyżej 50 kg/m² [9].
Metoda laparoskopowo zakładanej regulowanej opaski żołądkowej
Wszystkie rodzaje zabiegów mogą być przeprowadzone metodą klasyczną, jednak ostatnio, wraz z upowszechnianiem się technik małoinwazyjnych, są wykonywane laparoskopowo. Obecnie najpowszechniej stosowaną metodą czysto restrykcyjną jest LAGB. Metodę tę pierwszy raz zastosowano na początku lat 90. XX wieku i stopniowo zastąpiła ona wcześniej wprowadzoną operację restrykcyjną pionowego przeszycia żołądka sposobem Masona (ang. vertical banded gastroplasty - VBG). Operacje opaskowania żołądka początkowo przeprowadzane były klasycznie, obecnie są to prawie wyłącznie zabiegi laparoskopowe. Na świecie jest kilku producentów regulowanych opasek żo-łądkowych. Najczęściej używane opaski to Lap-Band (INAMED Health) - jedyna opaska zatwierdzona do stosowania w USA - oraz szwedzka opaska regulowana [Swedish Adjustable Gastric Band (SAGB) Obtech Medical AG]. Metoda LAGB jest najmniej inwazyjną i najmniej zmieniającą anatomię metodą w chirurgii bariatrycznej. Technika zabiegu LAGB polega na założeniu wokół górnej części żołądka silikonowej opaski zawierającej elastyczny balon, który może być napełniany lub opróżniany przez wstrzykiwanie bądź odsysanie płynu z portu wszczepionego pod skórę i połączonego z opaską drenem. Założona opaska dzieli żołądek na dwa zbiorniki - mniejszy górny, o objętości ok. 20 ml i znacznie większy dolny [10, 11]. Zmieniając stopień wypełnienia balonu opaski, można kontrolować średnicę przejścia między dwoma zbiornikami żołądka i tym samym uzyskać korzystniejsze wyniki leczenia otyłości patologicznej [10]. W badaniach europejskich oceniających skuteczność LAGB uzyskiwano najczęściej średnią wartość utraty nadmiaru masy ciała (ang. excess weight loss - EWL) po 2 latach od zabiegu wynoszącą 50-60% [3, 9, 11]. Istotnie gorsze wyniki uzyskano w USA - EWL wyniósł średnio 35% [3, 9]. W ostatnim czasie opublikowano badania ocenia- jące wyniki leczenia metodą LAGB pacjentów z BMI 35 kg/m² z towarzyszącymi otyłości chorobami. W tej grupie chorych uzyskano EWL wielkości 54% po 3 latach obserwacji oraz wyleczenie lub znaczne złagodzenie chorób współistniejących [12]. Autorzy sugerują rozszerzenie wskazań do LAGB o pacjentów z BMI 30-35 kg/m².
Metoda zespolenia omijającego żołądkowo-jelitowego z pętlą Roux-en-Y
Operacja wytworzenia małego żołądka z zespoleniem omijającym z pętlą jelitową Roux-Y jest metodą skojarzoną, łączącą element restrykcyjny z wyłączeniem fragmentu przewodu pokarmowego. To najczęściej wykonywana operacja bariatryczna na świecie, co wynika z jej popularności w USA [1, 13]. Obecnie RYGB laparoskopowo wykonuje się częściej niż metodą klasyczną [1]. Technika chirurgiczna zabiegu RYGB składa się z trzech etapów. Początkowo wytwarza się kieszonkę żołądkową, którą następnie zespala się z jelitem, i ostatecznie wykonuje się zespolenie jelitowo-jelitowe pętli enzymatycznej z pętlą pokarmową. Laparoskopowe RYGB pierwszy raz wykonano w USA w 1994 roku, jednak ekspansja nowej metody rozpoczęła się dopiero w 1999 roku [13]. Wprowadzenie i rozpowszechnienie technik małoinwazyjnych wiąże się ze zmniejszeniem częstości powikłań. Po laparoskopowym RYGB występuje mniej infekcji rany pooperacyjnej oraz mniej przepuklin pooperacyjnych [13]. Ponadto bardzo istotna dla stanu pacjenta we wczesnym okresie pooperacyjnym jest lepsza wydolność oddechowa, co jest efektem mniejszej traumatyzacji tkanek [14]. Z punktu widzenia pacjenta ból pooperacyjny jest bardzo istotnym czynnikiem w ocenie metody leczniczej. Laparoskopowe RYGB wiąże się ze znacznie mniejszym nasileniem bólu w okresie pooperacyjnym i mniejszym zapotrzebowaniem na narkotyczne leki przeciwbólowe [15]. Powrót pacjentów do dobrej kondycji fizycznej i pełnej aktywności zawodowej po laparoskopowym RYGB jest znacznie szybszy, co łączy się także z wyraźnym zmniejszeniem nadmiaru masy ciała w pierwszym półroczu po operacji [16]. Niebezpiecznym powikłaniem po laparoskopowym RYGB jest nieszczelność zespolenia, jednak częstość tego groźnego powikłania ulega zmniejszeniu w miarę nabywania doświadczenia przez operatora [17]. Po laparoskopowym i klasycznym RYGB EWL po pierwszym roku obserwacji wynosi odpowiednio 69 i 65% [13], a po 3 latach jest podobny w obu grupach i wynosi średnio 62% [18]. Wyłączenie żółciowo-trzustkowe i operacja przełączenia dwunastniczego Wyłączenie żółciowo-trzustkowe (ang. biliopancreatic diversion - BPD) i operacja przełączenia dwunastniczego (ang. duodenal switch - DS) należą do zabiegów przede wszystkim wyłączających. Zabieg BPD jako pierwszy wykonał i opisał Scopinaro w 1979 roku [19], a DS została zaproponowana w 1987 roku przez Hessa jako metoda leczenia otyłości patologicznej [19]. Wyłączenie żółciowo-trzustkowe polega na prawie całkowitej gastrektomii z zamknięciem kikuta dwunastnicy, przecięciu jelita cienkiego w połowie odległości od więzadła Treitza do zastawki krętniczo-kątniczej, następnie wytwarza się zespolenie żołądkowo-jelitowe za pomocą dystalnej pętli jelita krętego Roux-en-Y i ostatecznie wykonuje się zespolenie krętniczo-krętnicze koniec do boku pętli bliższej [3]. Zabieg DS polega natomiast na pionowej gastrektomii typu sleeve, przecięciu dwunastnicy w części bliższej, jelita cienkiego w połowie długości i zespoleniu dwunastniczo-krętniczym w celu ochrony odźwiernika [3, 19]. Ze względu na duże ryzyko powstania kamicy żółciowej po zabiegu tego typu, rutynowo wykonuje się cholecystektomię. Po operacji BPD i DS EWL osiąga najwyższe wartości wśród technik stosowanych w chirurgii bariatrycznej i wynosi 75% [1, 3, 19]. Zabieg DS w porównaniu z BPD redukuje ryzyko owrzodzenia brzeżnego w miejscu zespolenia, nie powoduje niedoboru witaminy B12, daje lepszą jakość życia, gdyż umożliwia chorym spożywanie posiłków o około 2/3 objętości spożywanej przed operacją [19]. Wyłączenie żółciowo-trzustkowe i operacja przełączenia dwunastni-czego są zabiegami skomplikowanymi i wiążą się z większym ryzykiem powikłań, jednak dają najlepszy efekt redukcji masy ciała wśród metod chirurgii bariatrycznej. Zarówno BPD, jak i DS są coraz częściej wykonywane metodą laparoskopową. Opisywana częstość konwersji wynosi 2,5%, a średni czas hospitalizacji 4 dni [20]. Częstość powikłań po zabiegach laparoskopowych kształtuje się w granicach 15%, a śmiertelność 2,5% [20].
Rękawowe wycięcie żołądka
Stosunkowo nową, ale coraz bardziej popularną metodą w chirurgii bariatrycznej jest rękawowe wycięcie żołądka (ang. sleeve gastrectomy - SG). Należy ono do metod restrykcyjnych, po raz pierwszy zastosował je w 1987 roku Johnston [21]. Zabieg polega na prawie całkowitej resekcji żołądka od strony krzywizny większej i na wytworzeniu pasażu w oparciu o krzywiznę mniejszą żołądka [10, 21]. Rękawowe wycięcie żołądka jest obecnie wykonywane laparoskopowo i okazuje się zabiegiem technicznie łatwiejszym oraz krótszym niż RYGB [15]. Z tego względu ryzyko okołooperacyjne w przypadku SG jest stosunkowo małe, nawet u pacjentów z licznymi obciążeniami związanymi z chorobami towarzyszącymi otyłości [21]. Amerykańskie Towarzystwo Chirurgii Bariatrycznej uznało operację SG jako opcję stosowaną u pacjentów superotyłych (BMI >60 kg/m²) i pierwszy etap chirurgicznego leczenia otyłości lub też jako zabieg z wyboru u pacjentów z grupy dużego ryzyka okołooperacyjnego [21]. W dwuetapowym leczeniu pacjentów superotyłych wykonuje się SG, a następnie po upływie 6-12 miesięcy RYGB lub inną operację wyłączającą [11, 21]. Doniesienia dotyczące wyników leczenia metodą SG obejmują obserwację do 3 lat [21]. Notowany EWL zawiera się w granicach 33-83%, częstość powikłań wynosi 0-24%, a śmiertelność 0,39% [21]. Elektrostymulacja żołądka Techniką stosowaną w chirurgii bariatrycznej, będącą jednak jeszcze na etapie badań klinicznych, jest elektrostymulacja żołądka. Polega ona na umieszczeniu elektrody - stymulatora żołądkowego (ang. implantable gastric stimulator - IGS) w tunelu surowicówkowo-mięśniowym wytworzonym w środkowej części przedniej ściany żołądka. Stymulator umieszcza się w kieszonce podskórnej w lewym górnym kwadrancie powłok brzusznych, a następnie wykonuje się gastroskopię w celu wykluczenia penetracji elektrody do światła żołądka [3]. W wieloośrodkowym badaniu przeprowadzonym w 5 krajach Europy Zachodniej, obejmującym grupę 69 pacjentów, u 20 z nich po 15 miesiącach obserwacji stwierdzono EWL wynoszący jedynie 5% [3]. Elektrostymulacja żołądka jest zabiegiem o niewielkim ryzyku, jednak jej efekty są niejednoznaczne i zanim zostanie udoskonalona oraz powszechnie zaakceptowana, niezbędne są dalsze badania i długoterminowe obserwacje. Dyskusja W pracy przedstawiono najnowsze trendy chirurgicznego leczenia otyłości ze zwróceniem szczególnej uwagi na metody stosowane najczęściej. Z przeglądu piśmiennictwa wynika, że metodą zwykle stosowaną w chirurgii bariatrycznej jest RYGB i LAGB. Chirurgia bariatryczna stale rozwija się i dąży do ograniczenia inwazyjności zabiegów, co podnosi ich bezpieczeństwo oraz powoduje większą akceptację przez chorych, niejednokrotnie bardzo obciążonych schorzeniami dodatkowymi, w tym sercowo-naczyniowymi i płucnymi. Obecnie powszechnie preferowane są metody laparoskopowe i odwracalne, a kierunek ten wydaje się właściwy, przede wszystkim - pomijając względy bezpieczeństwa - z uwagi na komfort i niezmiernie ważną jakość życia chorych. W czasach stale wzrastających kosztów opieki zdrowotnej bardzo istotnym aspektem jest również niższy koszt zabiegów małoinwazyjnych. Inne, klasyczne techniki chirurgiczne leczenia patologicznej otyłości są również bardzo ważne i niejednokrotnie jedynie możliwe do zastosowania. Należy jednak zarezerwować je do przypadków skrajnej otyłości i wskazań życiowych, gdzie ze względów technicznych nie jest możliwe wykonanie zabiegu LAGB lub laparoskopowego RYGB. W podsumowaniu należy stwierdzić, że rozwój chirurgii bariatrycznej, jako stosunkowo młodej i dynamicznie rozwijającej się gałęzi chirurgii ogólnej, ma ogromną przyszłość, gdyż - jak wspomniano na wstępie - liczba ludzi otyłych na świecie wzrasta w zastraszającym tempie, a leczenie zachowawcze jest długotrwałe, uciążliwe i daje niejednokrotnie niezadowalające wyniki.
Piśmiennictwo
1. Buchwald H; Consensus Conference Panel. Consensus conference statement bariatric surgery for morbid obesity: health implications for patients, health professionals, and third-party payers. Surg Obes Rel Dis 2005; 1: 371-81. 2. Operacyjne leczenie otyłości - podstawy chirurgii. Szmidt J (red.). Tom II. Wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków 2004. 3. Pannala R, Kidd M, Modlin IM. Surgery for obesity: panacea or pandora’s box? Dig Surg 2006; 23: 1-11. 4. Allison DB, Fontaine KR, Manson JE i wsp. Annual deaths attributable to obesity in the United States. JAMA 1999; 282: 1530-8. 5. Benotti PN, Hollingshead J, Mascioli EA i wsp. Gastric restrictive operations for morbid obesity. Am J Surg 1989; 157: 150-5. 6. Caterson ID, Gill TP. Obesity: epidemiology and possible prevention. Best Prac Res Clin Endocrinol Metab 2002; 16: 595-610. 7. Leffler E, Gustavsson S, Karlson BM. Time trends in obesity surgery 1987 through 1966 in Sweden - a population-based-study. Obes Surg 2000; 10: 534-8. 8. Toppino M, Mistrangelo M, Bonansone V i wsp. Obesity surgery: 4-years results from the Italian Registry (R.I.C.O.). Obes Surg 2000; 10: 320. 9. DeMaria EJ, Jamal MK. Laparoskopowe opasanie żołądka regulowaną przewiązką: coraz większe doświadczenie kliniczne. Chir Dypl 2007; 1: 42-50. 10. Paśnik K, Stanowski E. Laparoskopowe leczenie otyłości. Postępy Nauk Medycznych 2006; 1: 27-35. 11. Miller K. Obesity: surgical options. Best Prac Res Clin Gastroenterol 2004; 18: 1147-65. 12. Parikh M, Duncombe MB, Fielding GA. Laparoscopic adjustable gastric banding for patients with a body mass index of Ł35 kg/m². Surg Obes Rel Dis 2006; 2: 518-22. 13. Nguyen NT, Wilson SE, Wolfe BM. Rationale for laparoscopic gastric bypass. J Am Coll Surg 2005; 200: 621-9. 14. Schwenk W, Böhm B, Witt C i wsp. Pulmonary function following laparoscopic or conventional colorectal resection: a randomized controlled evaluation. Arch Surg 1999; 134: 6-12. 15. Nguyen NT, Lee SL, Goldman C i wsp. Comparison of pulmonary function and postoperative pain after laparoscopic versus open gastric bypass: a randomized trial. J Am Coll Surg 2001; 192: 469-76. 16. Courcoulas A, Perry Y, Buenaventura P, Luketich J. Comparing the outcomes after laparoscopic versus open gastric bypass: a matched paired analysis. Obes Surg 2003; 13: 341-6. 17. Wittgrove AC, Clark GW. Laparoscopic gastric bypass, Roux-en-Y - 500 patients: technique and results, with 3-60 month follow-up. Obes Surg 2000; 10: 233-9. 18. Higa KD, Ho T, Boone KB. Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: technique and 3-year follow-up. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2001; 11: 377-82. 19. Anthone GJ. Operacja przełączenia dwunastniczego w leczeniu otyłości olbrzymiej. Surg Clin N Am 2005; 85: 819-33. 20. Schauer PR. Open and laparoscopic surgical modalities for the management of obesity. J Gastrointest Surg 2003; 7: 468-75. 21. Clinical Issues Comittee of the American Society for Metabolic and Bariatric Surgery. Sleeve gastrectomy as a bariatric procedure. Surg Obes Rel Dis 2007; 3: 573-6.