Artykuł napisany specjalnie dla Medycyny Praktycznej - Pediatrii
| Michael J. Smith, MD, MSCE Assistant Professor of Pediatrics Division of Pediatric Infectious Diseases University of Louisville School of Medicine Kentucky, Stany Zjednoczone |
tłumaczyła lek. Iwona Rywczak
Od Redakcji: Dr Michael J. Smith jest specjalistą pediatrii i chorób zakaźnych dzieci. Jego zainteresowania naukowe dotyczą epidemiologii chorób, którym można zapobiegać poprzez szczepienia, oraz niepożądanych odczynów poszczepiennych, a szczególnie ich wpływu na odraczanie szczepień przez rodziców. Dr Smith jest autorem wielu artykułów oraz rozdziałów w podręcznikach dotyczących bezpieczeństwa szczepionek.
Skróty: MMR – szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce
W pierwszej połowie 2008 roku do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) w Stanach Zjednoczonych zgłoszono 131 przypadków zachorowania na odrę, najwięcej od 1996 roku.[1] Z tej grupy jedynie u 17 (13%) chorych do zakażenia doszło poza granicami Stanów Zjednoczonych; w pozostałych przypadkach zakażenie stanowiło wynik wtórnej transmisji odry na terenie tego kraju. Większość (91%) zakażonych nie była szczepiona lub brakowało danych dotyczących przebytych szczepień. Niemal 2/3 nie otrzymało szczepionki ze względu na filozoficzne lub religijne przekonania rodziców. Ponieważ średni odsetek populacji zaszczepiony przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR) w Stanach Zjednoczonych jest duży, przypadki te ograniczały się do obszarów o odsetku szczepień mniejszym niż w innych rejonach. Odsetek zaszczepionych MMR jest mniejszy również w Wielkiej Brytanii, gdzie w 2008 roku odnotowano ponad 1000 przypadków zachorowań i po raz kolejny uznano odrę za chorobę endemiczną.[2]
Dlaczego niektórzy rodzice decydują się na odroczenie szczepienia MMR? Jak na ironię, do tego zjawiska może się przyczyniać bardzo skuteczny program szczepień: ponieważ odra nie występuje już powszechnie, wielu rodziców nie widzi związanego z nią realnego zagrożenia. Ponadto szczepieniami obejmuje się większą liczbę dzieci, a zatem jakiekolwiek niekorzystne zdarzenie we wczesnym dzieciństwie zwykle dotyczy dziecka, które w przeszłości otrzymało już jakieś szczepionki. Z tego powodu niekiedy immunizację postrzega się jako niebezpieczną. Niepokój rodziców nasilają również doniesienia w mediach i Internecie o domniemanych działaniach niepożądanych szczepionek. Przypuszczalnie rodzice najczęściej się obawiają, że szczepionki mogą się przyczynić do rozwoju autyzmu. Prawdopodobieństwo powiązania tej choroby ze szczepieniami jest szczególnie duże, ponieważ autyzm rozpoznaje się w tym samym wieku, w jakim podaje się wiele szczepionek. Dodatkowo, ponieważ etiologia autyzmu nie jest znana, przebycie szczepień należy do niewielu wspólnych cech dzieci z autyzmem.
Obawę dotyczącą potencjalnego związku pomiędzy szczepieniem MMR a autyzmem po raz pierwszy wyrażono na łamach gazet w lutym 1998 roku, gdy media donosiły o publikacji opisu niewielkiej serii przypadków w "The Lancet". Opisane badanie, przeprowadzone przez Wakefielda i wsp., obejmowało 12 dzieci z nieswoistymi zapaleniami jelit i regresją rozwoju.[3] Rodzice 8 z 12 dzieci zgłosili związek czasowy pomiędzy początkiem objawów regresji a otrzymaniem szczepionki MMR. Chociaż w artykule wyraźnie stwierdzono: „Nie udowodniliśmy związku pomiędzy podaniem szczepionki przeciwko odrze, śwince i różyczce a opisanymi objawami”, nie zapobiegło to szeroko nagłośnionej konferencji prasowej poświęconej temu zagadnieniu, która skupiła na sobie niemałą uwagę brytyjskich i zagranicznych mediów. W konsekwencji zmniejszył się odsetek dzieci objętych szczepieniem MMR.
Zdumiewające, że artykuł ten opublikowano w tak ważnym czasopiśmie medycznym, ponieważ ekspozycja i określony punkt końcowy badania wystąpiły jedynie u 8 dzieci, a przeprowadzono je bez grupy kontrolnej. Poza tym związek pomiędzy objawami i szczepieniem MMR oparto tylko na relacjach rodziców. Już te fakty powinny budzić wątpliwości co do wiarygodności badania. Jednak o wiele bardziej niepokojący okazał się konflikt interesów, ujawniony dopiero po latach. Dobór dzieci do badania nie był losowy – co najmniej pięć rodzin było stroną w procesie sądowym przeciwko firmom farmaceutycznym, a sam Wakefield otrzymał fundusze od prawnika reprezentującego te rodziny.[4] Po wyjściu na jaw tych faktów 12 z 14 współautorów tego badania wycofało swoją interpretację danych.[5]
W ciągu dziesięciu lat od opublikowania artykułu w "The Lancet" przeprowadzono liczne badania epidemiologiczne, które obaliły hipotezę związku pomiędzy szczepionką MMR a autyzmem.[6] Niedawno zespół badaczy ocenił pod kątem obecności RNA wirusa odry bioptaty jelit uzyskane podczas ileokolonoskopii u dzieci z nieswoistymi zapaleniami jelit, powtarzając w ten sposób badanie Wakefielda.[7] W obrębie tej kohorty porównano charakterystyki dzieci z autyzmem i bez autyzmu. Nie stwierdzono różnic dotyczących obecności RNA wirusa odry pomiędzy obiema grupami. Ponadto nie wykazano związku pomiędzy czasem podania szczepionki MMR a początkiem objawów ze strony układu pokarmowego czy też objawów neurologicznych.
Podsumowując: nie istnieją dowody naukowe na poparcie związku pomiędzy szczepieniem MMR a autyzmem. Po bliższym zapoznaniu się z badaniem Wakefielda można bezpiecznie stwierdzić, że takie dowody nigdy nie istniały. Jednak nawet dowody naukowe nie są w stanie przekonać niektórych rodziców, że szczepionka MMR jest bezpieczna, i wielu z nich nadal zwleka ze szczepieniami lub przekłada je na późniejszy termin. Jeżeli ta tendencja się utrzyma, częstość występowania odry może się zwiększyć, co doprowadzi do poważnych następstw i zgonów. Dopiero takie zdarzenia prawdopodobnie stanowiłyby dla większej liczby rodziców zachętę do zaszczepienia swoich dzieci.[8] Aby im zapobiec, trzeba opracować nowe strategie w celu odbudowania zaufania publicznego do programu szczepień.
Wiele z takich strategii można realizować na szczeblu krajowym. W Stanach Zjednoczonych powstała instytucja Immunization Alliance, w skład której wchodzą przedstawiciele wielu grup związanych z opieką zdrowotną, zdrowiem publicznym i organizacji popierających ideę szczepień. Instytucja ta zaapelowała do rządu o opracowanie powszechnej kampanii edukacyjnej dotyczącej szczepień. Podobny program jest obecnie realizowany w Wielkiej Brytanii. Konieczność prowadzenia takich ogólnokrajowych kampanii jest oczywista, zasadniczym ogniwem w przekazywaniu informacji związanych z ryzykiem szczepień jest jednak lekarz podstawowej opieki zdrowotnej. Lekarze są dla rodziców najważniejszym źródłem wiedzy o szczepieniach. Dotyczy to zarówno tych rodziców, którzy uważają, że szczepionki nie są bezpieczne,[9] jak i tych, którzy żądają zwolnienia dzieci ze szczepienia.[10] Uspokajające informacje uzyskane od pracowników opieki zdrowotnej mogą ponadto zmienić nastawienie rodziców, którzy początkowo planowali odroczyć szczepienie swoich dzieci lub nie szczepić ich w ogóle.[11] Zapewnienie lekarzom podstawowej opieki zdrowotnej narzędzi koniecznych do udzielania wiarygodnych informacji dotyczących szczepionek i ich bezpieczeństwa może być więc najskuteczniejszym sposobem utrzymania zaufania do programu szczepień.
Piśmiennictwo
1. Update: Measles – United States, January-July 2008. MMWR, 2008; 57 (33): 893–896
2. Measles once again endemic in the United Kingdom. Euro Surveill., 2008; 13 (27)
3. Wakefield A.J., Murch S.H., Anthony A., et al.: Ileal-lymphoid-nodular hyperplasia, non-specific colitis, and pervasive developmental disorder in children Lancet, 1998; 351 (9103): 637–641
4. Offit P.A. Autism’s False Prophets: Bad Science, Risky Medicine, and the Search for a Cure. New York: Columbia University Press, 2008
5. Murch S.H., Anthony A., Casson D.H., et al.: Ileal-lymphoid-nodular hyperplasia, non-specific colitis, and pervasive developmental disorder in children (Retraction of vol. 351, pg 637, 1998). Lancet, 2004; 363 (9411): 750
6. Wilson K., Mills E., Ross C., et al.: Association of autistic spectrum disorder and the measles, mumps, and rubella vaccine: a systematic review of current epidemiological evidence. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 2003; 157: 628–634
7. Hornig M., Briese T., Buie T., et al.: Lack of association between measles virus vaccine and autism with enteropathy: a case-control study. PLoS ONE, 2008; 3 (9): e3140
8. Chen R.T., Rastogi S.C., Mullen J.R., et al.: The vaccine adverse event reporting system (VAERS). Vaccine, 1994; 12 (6): 542–550
9. Smith P.J., Kennedy A.M., Wooten K., et al.: Association between health care providers’ influence on parents who have concerns about vaccine safety and vaccination coverage. Pediatrics, 2006; 118 (5): E1287–E1292
10. Salmon D.A., Moulton L.H., Omer S.B., et al.: Factors associated with refusal of childhood vaccines among parents of school-aged children – a case-control study. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 2005; 159 (5): 470–476
11. Gust D.A., Darling N., Kennedy A., Schwartz B.: Parents with doubts about vaccines: which vaccines and reasons why. Pediatrics, 2008; 122 (4): 718–725
