Czy powszechne szczepienie przeciwko ospie wietrznej wpływa na odporność populacyjną na półpasiec?

Tłumaczył: dr n. med. Dariusz Stencel

Skróty: RZV (recombinant zoster vaccine) – rekombinowana szczepionka przeciwko półpaścowi, VZV (varicella-zoster virus) – wirus ospy wietrznej i półpaśca

Translated from Anne A. Gershon, Michael D. Gershon. Widespread use of varicella vaccine does not reduce immunity to zoster of others. The Journal of Infectious Diseases, 2022; 225 (3): 361–363, https://doi.org/10.1093/infdis/jiab501. Copyright © The Authors 2021, with permission from Oxford University Press. Published by Oxford University Press for the Infectious Diseases Society of America. Oxford University Press and its Societies take no responsibility for the accuracy of the translation from the published English original and are not liable for any errors which may occur.

Tak długo, jak istnieją szczepionki, istnieją również przeciwnicy szczepień (tzw. antyszczepionkowcy). Wydaje się, że jedno i drugie idzie w parze. Wszystko zaczęło się w 1796 roku, kiedy William Jenner metodą inokulacji zaszczepił dziecko wirusem ospy krowiej (krowianki), chroniąc je w ten sposób przed zachorowaniem na ospę prawdziwą. Pomysł szczepienia ludzi ospą krowią, a właściwie wirusem krowianki, szybko zyskał powszechne uznanie, ponieważ procedura ta w cudowny sposób skutecznie zapobiegała zachorowaniom na ospę prawdziwą i zgonom z jej powodu. Jenner wymyślił nazwę „wakcynacja”, ponieważ wirus, którego użył, pochodził od krowy, a krowa po łacinie to vacca. Szczepionka Jennera zyskała popularność mimo absurdalnie negatywnej reklamy, w której wykorzystano kolorowe rysunki przedstawiające krowie części wyrastające z ciał zaszczepionych osób. Ostatecznie praktyka szczepienia stała się standardem na całym świecie, a przeciwnicy szczepień musieli się poddać. Ospa prawdziwa była pierwszą i jak dotąd jedyną chorobą wirusową u ludzi, którą udało się całkowicie wyeliminować na całym świecie dzięki przemyślanemu użyciu szczepionki.

Niemal natychmiast po opracowaniu „żywej” szczepionki przeciwko ospie wietrznej (zawierającej atenuowany szczep Oka wirusa ospy wietrznej i półpaśca [VZV]) przez Takahashiego w latach 70. XX wieku wykazano jej skuteczność – zapobiegła ciężkiej postaci ospy wietrznej i zgonom z jej powodu u kilkorga dzieci, które przechorowały białaczkę.^1,2 W tamtym czasie nie było nic bardziej dramatycznego, niż widok dziecka, ku zaskoczeniu wyleczonego ze śmiertelnej choroby, jaką wówczas była białaczka, które umiera z powodu zwykłej ospy wietrznej. Niektórzy uważali, że możliwość atunuowania wirusa z zachowaniem jego zdolności do stymulacji odpowiedzi immunologicznej u dziecka z obniżoną odpornością jest niemal cudem. Krytycy tej metody wskazywali jednak na potencjalne ryzyko związane ze stosowaniem tej szczepionki, ponieważ VZV należy do rodziny herpeswirusów, które po pierwotnym zakażeniu przechodzą w stan utajenia, utrzymując się w organizmie przez całe życie. Inne zastrzeżenia dotyczyły ryzyka szybkiego zmniejszania się odporności poszczepiennej oraz pozbawienia dorosłych okazji do naturalnego kontaktu z VZV w wyniku wyeliminowania epidemicznych zachorowań na ospę wietrzną u dzieci, który jest konieczny do wzmocnienia odporności i zapobiegania zwiększeniu zachorowalności na półpasiec.³ Grupa robocza Collaborative Varicella Vaccine Study Group wykazała skuteczność szczepionki przeciwko ospie wietrznej w zapobieganiu ciężkim postaciom choroby u dzieci z białaczką w okresie remisji.⁴ Przeciwnicy szczepień argumentowali, że powszechne szczepienie dzieci przeciwko ospie wietrznej spowoduje całkowite wyeliminowanie tej choroby. Ten pozorny sukces oznaczałby brak możliwości ekspozycji na VZV, ponieważ jedynym rezerwuarem wirusa są ludzie Tłumaczyli, że zachorowania dzieci na ospę wietrzną chronią dorosłych przed rzekomą plagą zmniejszenia się swoistej odporności wobec VZV, która mogłaby doprowadzić do epidemii półpaśca. Oparte na tym założeniu modele przewidywały występowanie epidemii półpaśca w krajach, w których prowadzono programy powszechnych szczepień przeciwko ospie wietrznej. W wielu państwach obawy te potraktowano poważnie. Na przykład w Wielkiej Brytanii do dzisiaj szczepionka przeciwko ospie wietrznej nie jest powszechnie zalecana zdrowym dzieciom. W efekcie w Wielkiej Brytanii co roku notuje się przypadki zgonu z powodu ospy wietrznej u ogólnie zdrowych dzieci, mimo dostępności leków przeciwwirusowych.

Zachorowalność na półpasiec rzeczywiście zwiększa się w wielu krajach, m.in. w USA, ale przyczyny tego zjawiska nie są znane. W USA zachorowalność na półpasiec zaczęła się zwiększać w latach 50. XX wieku, na długo przed opracowaniem szczepionki przeciwko ospie wietrznej i jej wprowadzeniem do powszechnego stosowania u dzieci. Przyczyny tego zjawiska mogą obejmować m.in. poprawę diagnostyki, zwiększenie populacji osób starszych i coraz większą liczbę osób z niedoborami odporności. Dodatkowym czynnikiem może być stres, o którym wiadomo, że negatywnie wpływa na działanie układu odporności. Na szczęście opracowano szczepionki przeciwko półpaścowi, które są bardzo skuteczne i bezpieczne zarówno u osób starszych, jak i z niedoborami odporności (w Polsce dostępna jest rekombinowana szczepionka przeciwko półpaścowi [RZV]; p. także: Zalecenia dotyczące szczepienia przeciwko półpaścowi – przyp. red.).^5,6

Półpasiec rozwija się w efekcie reaktywacji utajonego zakażenia VZV, który pozostaje w stanie uśpienia w zwojach rdzeniowych i zwojach czuciowych nerwów czaszkowych po przechorowaniu ospy wietrznej. Czasami dochodzi do tego także po szczepieniu przeciwko tej chorobie (choć znacznie rzadziej niż po zakażeniu dzikim VZV – przyp. red.). U niektórych osób VZV reaktywuje się bezobjawowo, nie wywołując zmian skórnych lub innych objawów klinicznych.⁵ Półpaścowi przebiegającemu bez zmian skórnych mogą towarzyszyć objawy żołądkowo-jelitowe, które ustępują po podaniu leków przeciwwirusowych aktywnych wobec VZV.^7,8

Aktualnie większość dzieci w USA szczepi się przeciwko ospie wietrznej preparatem „żywym”, dlatego zachorowania na ospę wietrzną obecnie rzadko dotyczą tej populacji. Co ciekawe, zachorowalność na półpasiec u dzieci zaszczepionych przeciwko ospie wietrznej jest w rzeczywistości mniejsza niż u tych, które przeszły ospę wietrzną.⁹ Gdyby okresowa ekspozycja na dziki VZV miała istotne znaczenie w ochronie przed półpaścem, trudno byłoby oczekiwać, że zachorowania na półpasiec będą niezwykle rzadkie u osób zaszczepionych. Ponadto około połowa zachorowań na półpasiec u zaszczepionych osób spowodowana jest dzikim VZV.⁹ Osoby zaszczepione mogły wcześniej przebyć subkliniczną postać ospy wietrznej, co umożliwiło dzikiemu VZV przejście w stan uśpienia przed wprowadzeniem do organizmu atenuowanego wirusa szczepionkowego. Ewentualnie szczepienie może chronić osoby narażone na dziki VZV przed objawową ospą wietrzną, ale nie przed zakażeniem. W związku z tym dziki VZV może zastąpić utajonego wirusa szczepionkowego i później ulec reaktywacji, wywołując półpasiec.

W latach 60. XX wieku Hope-Simpson sformułował hipotezę, że po przechorowaniu ospy wietrznej może dojść do reaktywacji VZV z objawami klinicznymi lub bez nich.¹⁰ Reaktywacja może wzmocnić odporność na VZV i teoretycznie chronić zarówno przed ospą wietrzną, jak i półpaścem. To postulowane zjawisko określa się jako „endogenne wzmocnienie odporności” (p. Szczepionki przeciwko półpaścowi – przyp. red.). Okresowa reaktywacja VZV u zaszczepionych osób może zatem częściowo tłumaczyć długoterminową ochronę, którą obecnie obserwuje się w zaszczepionych populacjach.

Nie wydaje się, aby okresowy kontakt z dzikim VZV był konieczny do utrzymania odporności na ospę wietrzną lub półpasiec. W badaniu przeprowadzonym we Francji wykazano, że zachorowalność na półpasiec była podobna w zamkniętych społecznościach, które nie miały kontaktu z dziećmi, oraz w populacjach zamieszkujących miasta, mających częste kontakty z dziećmi (półpasiec nie występował częściej u zakonnic i mnichów niż w przeciętnej populacji).¹¹ W kilku badaniach, w których analizowano zjawisko „egzogennego wzmocnienia odporności”, nie znaleziono dowodów na jego potwierdzenie, a nawet jeśli, to jego efekt był krótkotrwały.^12-14

Modele matematyczne są cennym narzędziem do przewidywania przyszłości. Jednak ich użyteczność zależy od założeń, na których są oparte. Nowe dowody, nieuwzględnione w modelu, mogą sprawić, że przewidywania okażą się błędne i będą wymagały weryfikacji w miarę upływu czasu i gromadzenia kolejnych danych. Brisson i wsp. przewidzieli na podstawie modelowania komputerowego, że powszechne szczepienie przeciwko ospie wietrznej spowoduje znaczne zwiększenie zachorowalności na półpasiec u dorosłych.¹⁵ W modelu tym nie uwzględniono jednak zjawiska „endogennego wzmocnienia odporności” i założono, że ekspozycja na dziki VZV przenoszony przez dzieci chore na ospę wietrzną jest niezbędna do utrzymania odporności, zahamowania reaktywacji VZV i tym samym uniknięcia półpaśca. Dotychczas nie pojawiły się jednak żadne dowody potwierdzające słuszność przyjętych w tych obliczeniach założeń, ani też nie doszło do epidemii półpaśca.

W przeciwieństwie do wyników badań epidemiologicznych, bardzo trudno jest uzyskać dokładne dane immunologiczne, które pozwoliłyby przeanalizować zjawisko odporności na VZV. W jednym z numerów „The Journal of Infectious Diseases” Carryn i wsp. przedstawili wyniki niezwykle dobrze zaplanowanej analizy danych immunologicznych dotyczących VZV, które uzyskano od uczestników badania z randomizacją przeprowadzonego metodą podwójnie ślepej próby z placebo w grupie kontrolnej, dotyczącego bezpieczeństwa i skuteczności RZV w zapobieganiu półpaścowi u starszych dorosłych. RZV zawiera glikoproteinę E VZV i adiuwant, który wzmacnia odpowiedź immunologiczną. W badaniu tym wykazano bardzo dużą skuteczność RZV w zapobieganiu półpaścowi u osób starszych. Od uczestników badania rutynowo pobierano krew przed szczepieniem i po nim w celu oceny stężenia swoistych przeciwciał przeciwko VZV i odporności komórkowej u osób szczepionych i z grupy kontrolnej. Badanie przeprowadzono w 18 krajach na świecie i tylko w niektórych z nich stosowano powszechnie szczepionkę przeciwko ospie wietrznej. W krajach, w których szczepionka przeciwko ospie wietrznej była szeroko stosowana lub prowadzono powszechne programy szczepień z jej użyciem, zachorowania na ospę wietrzną rozpoznawano rzadko. Jednak nie stwierdzono różnicy w zakresie stężenia swoistych przeciwciał przeciwko VZV lub swoistej odpowiedzi komórkowej u uczestników z tych krajów, w porównaniu z badanymi pochodzącymi z państw, w których ospa wietrzna nadal była częstą chorobą wieku dziecięcego. Uzyskane dane liczbowe zdecydowanie zaprzeczają założeniom Brissona i wsp.

Aktualnie na personelu medycznym w USA (i wielu innych krajach, również w Polsce – przyp. red.) spoczywa odpowiedzialność za walkę wszelkimi możliwymi sposobami z przeciwnikami szczepień. Szczepionki mogą nie być doskonałe, ale zawsze lepiej je zastosować niż pozwolić na rozprzestrzenianie się w populacji ciężkiego lub nawet śmiertelnego zakażenia. Wiele mylących, błędnych lub nieprawdziwych informacji powszechnie dostępnych w internecie nakłada na personel medyczny obowiązek przedstawiania pacjentom prawdy o szczepionkach. Oczywiste jest, że dla pacjenta koszty zaszczepienia się będą znacznie mniejsze niż hospitalizacji, intubacji lub ewentualnego zgonu z powodu choroby, której można zapobiec poprzez szczepienie. Wymaga to aktualizacji polityki dotyczącej szczepień w każdym kraju, uwzględniającej nowe dane, takie jak przedstawione w artykule Carryn i wsp.

Wsparcie finansowe: Autorzy otrzymali wsparcie Narodowego Instytutu Zdrowia (numery grantów DK093094 i NS15547).
Potencjalne konflikty interesów: Wszyscy autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Wszyscy autorzy przesłali formularz ICMJE dotyczący ujawnienia potencjalnych konfliktów interesów. Ujawniono konflikty, które redaktorzy uznają za istotne dla treści manuskryptu.