Skróty: ACIP – Advisory Committee on Immunization Practices, ChPL – Charakterystyka Produktu Leczniczego, DTaP-IPV-Hib (combined pentavalent diphtheria-tetanus-acellular pertussis-inactivated poliovirus-Haemophilus influenzae type B vaccine) – skojarzona szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (bezkomórkowa), poliomyelitis (inaktywowana) i Haemophilus influenzae typu b, DTaP-IPV-Hib-HBV (combined hexavalent diphtheria-tetanus-acellular pertussis-hepatitis B-inactivated poliovirus-Haemophilus influenzae type B vaccine) – skojarzona szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (bezkomórkowa), poliomyelitis (inaktywowana), Haemophilus influenzae typu b i WZW typu B, LAIV (live attenuated influenza vaccine) – donosowa „żywa” szczepionka przeciwko grypie, PSO – Program Szczepień Ochronnych, WHO (World Health Organization) – Światowa Organizacja Zdrowia, WZW – wirusowe zapalenie wątroby
Ostatnie lata przyzwyczaiły lekarzy kwalifikujących do szczepień do tego, że zapisy w Programie Szczepień Ochronnych (PSO) bywają nieprecyzyjne lub wręcz trudne do zrozumienia. Większość lekarzy pediatrów i medycyny rodzinnej na pewno pamięta zamieszanie wokół PSO na 2017 rok, gdy wprowadzono obowiązkowe szczepienie dzieci przeciwko pneumokokom. W części IB dotyczącej szczepień obowiązkowych uwzględniono wówczas dzieci urodzone przed ukończeniem 37. tygodnia ciąży, nie precyzując znaczenia tego zapisu. W wyniku tego na wielu konferencjach pediatrycznych na początku 2017 roku tłumaczono, jak należy interpretować ten zapis, a redakcja „Medycyny Praktycznej – Szczepienia” jeszcze przez wiele miesięcy otrzymywała pytania o prawidłową realizację szczepienia przeciwko pneumokokom. W kolejnym roku wprawdzie zmieniono ten niefortunny zapis, ale w taki sposób, że stał się jeszcze bardziej niezrozumiały. Dowodziły tego odmienne sposoby interpretacji zapisów w PSO przez różne wojewódzkie stacje sanitarno-epidemiologiczne.1 Duże wątpliwości budziły także zalecenia dotyczące podania drugiej dawki szczepionki przeciwko odrze, śwince i różyczce u dzieci z różnych roczników uwzględnione w PSO na 2020 rok.2 Rok później w niejasny sposób ustalono terminy pierwszych wizyt szczepiennych po wprowadzeniu obowiązkowego szczepienia przeciwko rotawirusom.3 O ile jednak powyższe nieprecyzyjne lub niejasne zapisy dało się usprawiedliwić niewłaściwymi sformułowaniami, to niektóre fragmenty PSO na 2022 rok wprowadziły o wiele większe zamieszanie. Lekarze stanęli bowiem przed dylematem: postępować zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, wytycznymi oraz powszechnie uznanymi zasadami stosowania poszczególnych szczepionek czy sprzecznymi z nimi zapisami w PSO?
Nierozwikłana zagadka szczepienia preparatami wysoce skojarzonymi
Od kilku lat w PSO (sekcja IA.1) uwzględniony jest wariant szczepień z użyciem szczepionek wysoce skojarzonych typu 5 w 1 (przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi [bezkomórkowa], poliomyelitis [inaktywowana] i Haemophilus influenzae typu b [DTaP-IPV-Hib]) albo typu 6 w 1 (przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi [bezkomórkowa], poliomyelitis [inaktywowana], Haemophilus influenzae typu b i wirusowemu zapaleniu wątroby [WZW] typu B [DTaP-IPV-Hib-HBV]). W poprzednich latach terminy podania poszczególnych dawek tych preparatów pokrywały się z terminami realizacji szczepień preparatami nieskojarzonymi (Hib, IPV, przeciwko WZW typu B) i nisko skojarzonymi (DTP) – pierwsze 3 dawki zaplanowano na pierwsze półrocze życia, a dawkę czwartą (uzupełniającą) na 16.–18. miesiąc życia. Tymczasem w PSO na 2022 rok pojawiła się zmiana. Czwartą dawkę szczepionki wysoce skojarzonej przesunięto na 12. miesiąc życia (czyli miesiąc przed 1. urodzinami), jednocześnie zalecając podanie trzeciej dawki w 6.–7. miesiącu życia.4 Wzbudziło to wiele wątpliwości lekarzy kwalifikujących do szczepień.
Czy taka zmiana ma jakiekolwiek uzasadnienie? Czy czwartą dawkę szczepionki wysoce skojarzonej można podać w 12. miesiącu życia?
1. Czy zalecenia dotyczące wieku, w którym
należy podać czwartą dawkę DTP, dopuszczają
taki schemat szczepienia?
Nie. Optymalnie czwartą dawkę DTP w zalecanym w Polsce schemacie podstawowym 3+1 należy
podać w wieku 15–18 miesięcy. Zgodnie z zaleceniami
Advisory Committee on Immunization Practices
(ACIP) minimalny wiek, w którym można podać
czwartą dawkę szczepionki DTP w takim schemacie,
to 15 miesięcy.5 Jedynie w przypadku szczepienia
przeciwko Hib oraz polio (IPV) dopuszcza się
wcześniejsze podanie czwartej dawki w schemacie
3+1, ale w przypadku Hib jest to wiek 12 miesięcy,
czyli ukończenia 1. roku życia, a nie jak napisano w PSO na 2022 rok – 12. miesiąc życia, czyli okres
między ukończeniem 11. miesiąca a 1. urodzinami
dziecka. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO)
dopuszcza podanie czwartej dawki DTP wcześniej
niż ACIP, ale wyraźnie wskazuje, że należy ją
podać po ukończeniu 12. miesiąca życia (czyli po
1. urodzinach), a nie w 12. miesiącu życia. Ponadto
WHO zaleca, aby trzecią dawkę DTP podać przed
ukończeniem 6. miesiąca życia, co budzi kolejną
wątpliwość dotyczącą zapisów w PSO na 2022 rok.
2. Czy zalecenia dotyczące minimalnych
odstępów między kolejnymi dawkami
dopuszczają taki schemat szczepienia?
Nie. Minimalny odstęp między trzecią a czwartą dawką DTP wynosi 6 miesięcy. Skoro
ustawodawca zaleca podanie trzeciej dawki szczepionki
DTaP-IPV-Hib lub DTaP-IPV-Hib-HBV w 6.–7. miesiącu życia, a następnie czwartej w 12. miesiącu życia, to u części dzieci zaszczepionych
zgodnie z PSO na 2022 rok odstęp pomiędzy
trzecią a czwartą dawką będzie zbyt
krótki. W skrajnych przypadkach, jeśli będziemy
dosłownie stosować się do zapisów w PSO, odstęp
ten może być nawet o 1/3 krótszy niż minimalny
zalecany (!). Na przykład jeśli niemowlę otrzyma
trzecią dawkę szczepionki w wieku 6 miesięcy i 29 dni (czyli pod koniec 7. mż., a więc zgodnie z zapisami w PSO), a następnie zgłosi się na kolejne
szczepienie w wieku 11 miesięcy i 1 dzień
(czyli na początku 12. mż., a więc również zgodnie z zapisami w PSO), to odstęp pomiędzy drugą a trzecią dawką szczepionki wyniesie 4 miesiące i 2 (3) dni. Będzie to więc niemal o 2 miesiące
wcześniej niż dopuszczają powszechnie znane i obowiązujące na całym świecie zalecenia (np.
WHO lub ACIP).5
3. Czy zapisy w PSO na 2022 rok są zgodne z Charakterystyką Produktu Leczniczego
(ChPL) preparatów wysoce skojarzonych?
Nie. Najczęściej w realizacji refundowanych
szczepień skojarzonych w ramach polskiego PSO
wykorzystywane są preparaty typu 5 w 1. W ChPL
preparatu Pentaxim jasno sprecyzowano czas podania
czwartej dawki, tj.: „rok po szczepieniu pierwotnym,
zwykle w 16.–18. miesiącu życia”. Ten
zapis różni się istotnie niż zapis w PSO na 2022
rok. Z kolei w ChPL preparatu Infanrix IPV+Hib
napisano, że: „cykl szczepienia pierwotnego składa
się z 3 dawek podanych w ciągu pierwszych 6 miesięcy życia” oraz „w 2. roku życia zaleca się
podanie dawki uzupełniającej”. Zapis w ChPL tego
preparatu nie jest w pełni zgodny z zaleceniem dotyczącym
podania trzeciej dawki w 6.–7. miesiącu
życia (7. mż. to czas po ukończeniu pierwszych 6 mż.) oraz całkowicie sprzeczny z zaleceniem
podania dawki uzupełniającej (12. mż. to okres
przed rozpoczęciem 2. rż.). Również w przypadku
preparatów typu 6 w 1 zapisy w ChPL różnią się
od zaleceń sugerowanych przez PSO na rok 2022.
Wprawdzie w przypadku tych preparatów (Hexacima,
Infanrix Hexa) nie wskazano zalecanego
wieku dla podania czwartej dawki (uzupełniającej),
ale zaznaczono, że między trzecią a czwartą
dawką powinno się zachować ≥6-miesięczny odstęp.
Zapisy w PSO na 2022 rok nie zapewniają
takiego odstępu.
Oczywiście w wakcynologii często szczepienia
realizuje się w sposób, którego nie ujęto w ChPL.
Dotyczy to zwłaszcza pacjentów z grup ryzyka
chorób, którym można zapobiegać poprzez szczepienia,
na przykład z anatomiczną lub czynnościową
asplenią (zalecenie szczepienia przeciwko Hib
niezależnie od wieku), po przeszczepieniu komórek
hematopoetycznych (zalecenie podania większej
liczby dawek szczepionek niż w schematach należnych
dla wieku), ale takie odstępstwa zawsze są
poparte badaniami naukowymi oraz zaleceniami
towarzystw naukowych.
4. Czy w innych krajach w schemacie 3+1 podaje
się czwartą dawkę DTP przed ukończeniem
1. roku życia?
Nie. Wprawdzie w niektórych krajach podanie
ostatniej dawki DTaP-IPV-Hib lub DTaP-IPV-Hib-HBV
zaplanowano po ukończeniu 11. miesiąca życia,
ale dotyczy to innych schematów szczepienia. W Europie do takich krajów należą:6
- Austria, Czechy, Francja, Włochy, Holandia, Rumunia, Słowenia i Hiszpania, w których preparaty typu 5 w 1 lub 6 w 1 stosuje się w schemacie 2+1, podając pierwsze 2 dawki szczepionki w wieku 2 i 4 miesięcy lub w wieku 3 i 5 miesięcy, co umożliwia zachowanie ≥6-miesięcznego odstępu do dawki uzupełniającej zaplanowanej po ukończeniu 11 miesięcy życia (czyli w 12. mż.).
- Niemcy, w których preparaty typu 6 w 1 stosuje się w schemacie 3+1, podając pierwsze 3 dawki w miesięcznych odstępach w wieku 2, 3 i 4 miesięcy, co umożliwia zachowanie ≥6-miesięcznego odstępu do dawki uzupełniającej zaplanowanej po ukończeniu 11. miesiąca życia (od 12. mż.). Zgodnie z polskim PSO odstępy między pierwszymi 3 dawkami szczepionek wysoce skojarzonych podanych w schemacie 3+1 wynoszą 8 tygodni, dlatego nie można mówić o analogii do niemieckiego PSO.
Ciężko zatem znaleźć uzasadnienie, dla którego autorzy PSO na 2022 rok zdecydowali się zalecić szczepienia preparatami wysoce skojarzonymi w schemacie 2., 4., 6.–7. i 12. miesiąc życia. Kto i dlaczego zmienił dobrze działający dotychczas schemat oparty na terminach obowiązujących w „ogólnym” PSO? To pytanie pozostaje bez odpowiedzi.
Problemy, które mogą się pojawić w praktyce
Zmiany wprowadzone w schemacie szczepienia
preparatami wysoce skojarzonymi mają jeszcze
kolejny aspekt praktyczny. Przypuśćmy, że
dziecko szczepione w pierwszym półroczu życia
preparatami o mniejszym stopniu skojarzenia
lub nieskojarzonymi (DTPw, Hib, IPV, WZW B)
wskutek zmiany sytuacji klinicznej (np. NOP po
DTPw lub wystąpienie jakichś zaburzeń ze strony
układu nerwowego) zostaje zakwalifikowane do
podania preparatu wysoce skojarzonego (ze składową
bezkomórkową przeciwko krztuścowi). Nasuwają
się pytania, czy czwartą dawkę preparatu
podać w 12. miesiącu życia zgodnie z PSO na 2022
rok czy w 16.–18. miesiącu życia, tak jak podano w ogólnej części PSO (1A)? Czy dzieci szczepione
preparatami typu 5 w 1 lub 6 w 1 w ramach szczepień
nierefundowanych też powinny być szczepione w schemacie proponowanym w PSO na 2022
rok? Czy skuteczność takiego nieprzebadanego
schematu będzie podobna do zarejestrowanych
schematów zalecanych dotychczas?
Doświadczeni konsultanci ds. szczepień spodziewają
się również, że odmienny schemat
szczepienia dla preparatów nisko skojarzonych i wysoce skojarzonych w PSO może generować
błędy medyczne polegające na podaniu dodatkowej,
piątej dawki szczepionki w 16.–18. miesiącu
życia u dziecka, które czwartą dawkę otrzymało
już w 12. miesiącu życia (jeśli lekarz, przyzwyczajony
do poprzedniego schematu, nie zauważy dawki
podanej wcześniej). Doświadczenie pokazuje,
że komplikowanie dotychczas utartych i dobrych
schematów postępowania oraz dodawanie kolejnych
„wyjątków” od reguły (niekoniecznie uzasadnionych)
zwiększa ryzyko popełnienia błędu
wykonawczego.
Błąd dotyczący donosowej „żywej” szczepionki przeciwko grypie
O ile wyżej opisane zamieszanie związane ze schematem dawkowania preparatów wysoce skojarzonych nie stanowi dużego ryzyka zdrowotnego dla pacjentów (choć może niekorzystnie się odbić na skuteczności szczepienia podstawowego), to nie można tego powiedzieć o zapisach w części II PSO na 2022 rok dotyczących zalecanego szczepienia przeciwko grypie. Wskazano tam, że „...szczepienie ”żywym” preparatem donosowym, czyli zawierającym atenuowany wirus (LAIV), zaleca się osobom z grup ryzyka:
- dzieciom po transplantacji narządów
- przewlekle chorym dzieciom (od ukończenia 24. mż.), szczególnie chorującym na niewydolność układu oddechowego, astmę oskrzelową (...)
- dzieciom w stanach obniżonej odporności (w tym pacjentom po przeszczepieniu tkanek) i chorym na nowotwory układu krwiotwórczego
- dzieciom z grup ryzyka od ukończenia 24. miesiąca życia do ukończenia 18. roku życia, szczególnie zakażonym wirusem HIV, z chorobami immunologiczno-hematologicznymi, małopłytkowością idiopatyczną, ostrą białaczką, chłoniakiem, sferocytozą wrodzoną, asplenią wrodzoną, dysfunkcją śledziony, po splenektomii, z pierwotnymi niedoborami odporności, po leczeniu immunosupresyjnym, po przeszczepieniu szpiku, przed przeszczepieniem lub po przeszczepieniu narządów wewnętrznych, leczonych przewlekle salicylanami”.
Natomiast w ChPL jedynej dostępnej w Polsce
LAIV podano, że jest ona przeciwwskazana u dzieci i młodzieży z ciężką astmą lub klinicznymi niedoborami
odporności spowodowanymi takimi chorobami,
jak: ostre i przewlekłe białaczki, chłoniaki,
objawowe zakażenie HIV, niedobory odporności
komórkowej, leczonych glikokortykosteroidami w dużych dawkach oraz dzieci i młodzieży w wieku
<18 lat leczonych salicylanami ze względu na
związek zespołu Reye’a z salicylanami i zakażeniem
dzikim wirusem grypy.7 Nie sposób nie zauważyć,
że przeciwwskazania do stosowania LAIV
wymienione w ChPL tego preparatu w dużej części
pokrywają się ze wskazaniami do jej podania
według komentowanej wersji PSO! Zapis widniejący w PSO na 2022 rok jest również sprzeczny z zaleceniami amerykańskiego ACIP i zapisami w doskonałym brytyjskim podręczniku „Green
Book” – jednych z najbardziej rzetelnych źródeł
wiedzy o szczepieniach ochronnych, w których
jednoznacznie wskazano, że LAIV jest przeciwwskazana
we wszystkich stanach klinicznych
związanych z zaburzeniami odporności, w tym u osób po przeszczepieniu komórek hematopoetycznych
lub splenektomii. Wyraźnie zaznaczono
również, że przeciwwskazaniem do podania tego
preparatu jest leczenie salicylanami.5,8
W związku z powyższym zapisy w PSO
na 2022 rok budzą dużą obawę przed skutkami
ich powszechnego i bezrefleksyjnego stosowania.
Co prawda, jak dotąd nie opisano przypadku uogólnionego
zakażenia wirusem grypy związanego z podaniem LAIV pacjentowi w immunosupresji
czy wystąpienia zespołu Reye’a u pacjenta leczonego
salicylanami, ale może to wynikać z faktu, że
lekarze na świecie przestrzegają przeciwwskazań
dotyczących wymienionych grup pacjentów.
Jak to możliwe, że tak ważny dokument prawny,
będący Komunikatem Głównego Inspektora
Sanitarnego, zawiera tak poważny błąd? Jak to
możliwe, że zalecono stosowanie donosowej szczepionki
przeciwko grypie pacjentom, dla których
to szczepienie jest jednoznacznie przeciwwskazane?
Być może błąd ten jest spowodowany mechanicznym
przeniesieniem zaleceń dotyczących
od dawna stosowanej inaktywowanej szczepionki
przeciwko grypie do stworzonej po raz pierwszy w PSO na 2022 wiersza tabeli, w której opisano
zalecenia dotyczące stosowania nowej na polskim
rynku szczepionki „żywej”, donosowej. Niezależnie
od genezy tego błędu, jest on niedopuszczalny, nawet
mimo że dodano do niego zapis: „wybór szczepionki
(inaktywowanej lub „żywej” atenuowanej)
powinien uwzględniać wiek oraz stan kliniczny
pacjenta i być zgodny z zaleceniami producenta”.
Wskazuje na pilną konieczność zmiany trybu modyfikacji
PSO, wprowadzenia etapu merytorycznej
weryfikacji zmian i uczynienia tego procesu bardziej
transparentnym dla lekarzy oraz pacjentów.
Konsekwencje tych zapisów mogą być poważne.
Przede wszystkim chodzi o bezpieczeństwo
pacjentów, ale również o zaufanie lekarzy wobec
decydentów tworzących PSO. O ile osoby biegłe w tematyce szczepień ochronnych wychwycą opisane
błędy i będą potrafiły je skorygować w swojej
codziennej praktyce, o tyle mniej doświadczeni
lekarze mogą je uznać za obowiązujące zalecenie.
Dylematy prawne dotyczące stosowania PSO w praktyce
Zgodnie z art. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (t.j. Dz. U. z 2021, poz. 790, ze zm.) lekarz ma obowiązek wykonywać
zawód zgodnie z aktualną wiedzą medyczną.
Analogiczna zasada znalazła się w Kodeksie
Etyki Lekarskiej.
Wszelkie zasady postępowania umocowane
prawnie (np. w rozporządzeniu) lub opisane w innych
dokumentach (jak Komunikat Głównego Inspektora
Sanitarnego lub ChPL) nie są jedynym i bezwzględnie obowiązującym źródłem aktualnej
wiedzy medycznej. Wiedza medyczna jest bowiem
złożona i rozwija się dynamicznie, za czym nie
zawsze są w stanie nadążyć decydenci, a zmiany w ChPL nie zawsze są opłacalne dla producenta
lub wykraczają poza zakres jego uprawnień. Co
więcej, wszelkie dokumenty standaryzujące działania
medyczne (np. wytyczne) opracowują zespoły
różnych osób (czynnik ludzki), które wzajemnie
powinny weryfikować poprawność powstających
zapisów (kontrola naukowa). Nikt nie jest jednak
nieomylny i zarówno przypadkowe pomyłki pisarskie,
jak i błędy merytoryczne zawsze mogą się
zdarzyć. Z tego powodu nie należy bezkrytycznie
stosować zasad, które wedle wiedzy dostępnej
lekarzowi są nieprawidłowe, niezgodne z innym
wiarygodnymi danymi i źródłami lub wewnętrznie
sprzeczne. Każdy lekarz ma prawo leczyć zgodnie
ze zdobytą wiedzą i doświadczeniem zawodowym, o ile w prawidłowy sposób posługuje się adekwatnymi i obiektywnymi metodami weryfikacji źródeł
aktualnej wiedzy. Lekarzowi nie wolno korzystać z metod uznanych przez naukę za bezwartościowe,
niezweryfikowane czy szkodliwe, nawet jeśli taki
obowiązek narzucałyby akty prawne.9 Odnosząc
to do PSO, należy podkreślić, że wydawany jest
on w formie komunikatu, który nie jest źródłem
powszechnie obowiązującego prawa. Tym samym
nie wprowadza norm wiążących dla lekarzy. Komunikat
ten ma charakter informacyjny, a według
Ministerstwa Zdrowia stanowi zalecenia w zakresie realizacji szczepień.10 Zatem tym bardziej
lekarz nie jest zobligowany do postępowania
zgodnego z zapisami w PSO zawierającymi błędy
merytoryczne.
Zarówno w prawnej, jak i etycznej ocenie czynności
medycznych podejmowanych przez lekarzy
względem pacjentów zasada postępowania zgodnego z aktualną wiedzą jest bezsprzecznie nadrzędna w stosunku do reguł, które w nieprawidłowy
sposób narzuca akt prawny lub inny dokument
utworzony przez organ prawny. W żadnym wypadku
lekarz nie jest zwolniony z samodzielnego,
krytycznego myślenia i konieczności zachowania
zdrowego sceptycyzmu naukowego, zwłaszcza jeśli w danej kwestii istnieją utrwalone, odmienne
dane naukowe i poglądy.11
W przypadku stosowania produktów leczniczych
dodatkową barierą są wskazania, przeciwwskazania i inne ograniczenia określone przez
producenta w ChPL na podstawie wiarygodnych
badań. Producent chroni się tym samym przed
odpowiedzialnością za skutki użycia poszczególnych
produktów w sposób niezgodny z rejestracją.
Odnosząc się do zaistniałej sytuacji, jeśli lekarz w praktyce zastosuje błędne zapisy PSO, na przykład
poda szczepionkę donosową przeciwko grypie
pacjentowi po przeszczepieniu szpiku lub choremu
na ciężką astmę, jego działanie zostanie ocenione
negatywnie, będzie ono bowiem w oczywisty
sposób niezgodne z aktualną wiedzą medyczną.
Takie postępowanie w konsekwencji może rodzić
odpowiedzialność prawną.
Podsumowanie
Lektura PSO na 2022 rok budzi wątpliwości co do przebiegu prac nad treścią tego dokumentu oraz nadzoru merytorycznego nad nim. Jeśli w treści tak ważnego dokumentu pojawia się istotny błąd (co niekiedy zdarza się nawet w najlepszych publikacjach), to dlaczego w trybie pilnym nie opublikowano sprostowania? Przecież w przeszłości niejednokrotnie publikowano 2 wersje PSO na dany rok – jedną jesienią poprzedniego roku, a drugą później, po wprowadzeniu jakichś istotnych zmian (np. nowych szczepień obowiązkowych). PSO na 2022 rok opublikowano 28 października 2021 roku, a do 19 maja 2022 roku (data oddania niniejszego artykułu do druku) nie pojawiła się jego poprawiona wersja. Czy to jest odpowiedzialne i profesjonalne działanie decydentów?
Piśmiennictwo:
1. PSO na 2018 rok – niejasności ciąg dalszy. www.mp.pl/1951972. Ściubisz M.: Jak realizować szczepienie MMR w 6. roku życia zgodnie z PSO na 2020 rok? www.mp.pl/222876
3. Matkowska-Kocjan A.: Jak zaplanować wizyty szczepienne w 1. roku życia, uwzględniając obowiązkowe szczepienie przeciwko rotawirusom? Med. Prakt. Szczepienia, 2021; 1: 69–74. www.mp.pl/265437
4. Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 28 października 2021 r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2022. Dz. U. Ministra Zdrowia, poz. 85.
5. Kroger A., Bahta L., Hunter P.: General best practice guidelines for immunization. www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/index.html (dostęp: 11.05.2022)
6. ECDC Vaccine Scheduler. https://vaccine-schedule.ecdc.europa.eu/Scheduler/ByDisease
7. Charakterystyka Produktu Leczniczego Fluenz Tetra
8. Influenza: The Green Book. Chapter 19. www.gov.uk/government/publications/influenza-the-green-book-chapter-19 (dostęp: 11.05.2022)
9. Zielińska E. (W:) Barcikowska-Szydło E., Majcher K., Malczewska M. i wsp.: Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Komentarz, Warszawa, 2014, art. 4.
10. Program szczepień ochronnych (PSO). www.gov.pl/web/zdrowie/program-szczepien-ochronnych-pso- (dostęp: 11.05.2022)
11. Widłak T.: Interpretacja klauzuli „aktualna wiedza medyczna” w polskim prawie – zarys zagadnień epistemologicznych i metodologicznych. Gdańskie Studia Prawnicze, 2017; 2: 603–614