Opracowała mgr Małgorzata Ściubisz
Konsultował dr hab. n. med. Leszek Szenborn, prof. nadzw.
Skróty: AFP – α-fetoproteina, CI* – przedział ufności, HBV – wirus zapalenia wątroby typu B, HCC – rak wątrobowokomórkowy, IR – współczynnik zapadalności, RR* – ryzyko względne, RRR* – względne zmniejszenie ryzyka, WZW – wirusowe zapalenie wątroby
* Kryteria wyboru badań, opis procesu kwalifikacji oraz słownik podstawowych pojęć używanych w opisie badań klinicznych znajdują się na stronie internetowej Medycyny Praktycznej w zakładce Artykuły (www.mp.pl/artykuly/slownik).
Metodyka: badanie kohortowe z retrospektywnym
zbieraniem danych; dane do badania uzyskano z oficjalnych, krajowych rejestrów urodzeń, zgonów i chorób nowotworowych
Populacja: cała populacja Tajwanu urodzona w latach
1956–2011
Interwencja (ekspozycja): 4 dawki plazmatycznej
szczepionki przeciwko HBV w schemacie 0,
1, 2, 12 miesięcy (pierwszą dawkę szczepionki
podawano przed ukończeniem 1. tż. dziecka) lub 3 dawki rekombinowanej szczepionki przeciwko
HBV w schemacie 0, 1, 6 miesięcy (pierwszą
dawkę szczepionki podawano przed ukończeniem
1. tż. dziecka); dzieciom matek HBsAg-dodatnich
oraz HBeAg-dodatnich w 1. dobie życia podawano
immunoglobulinę przeciwko HBV; powszechne
szczepienia przeciwko HBV rozpoczęto w Tajwanie w 1984 roku
Kontrola: brak szczepienia przeciwko WZW typu B
Wyniki: Zaobserwowano, że ryzyko rozwoju
HCC (rozpoznanie na podstawie badania histologicznego
lub obrazowego [u osób ze stężeniem
AFP >400 ng/ml] zwiększało się wraz z wiekiem i u osób w wieku 20–26 lat było ono 4,5-krotnie
większe niż w młodszych grupach wiekowych (RR:
4,53 [95% CI: 3,71–5,53]). Ponadto we wszystkich
grupach wiekowych 2,5-krotnie większe ryzyko
rozwoju HCC obserwowano u mężczyzn niż u kobiet
(RR: 2,62 [95% CI: 2,52–3,19]). W badaniu
zwrócono również uwagę na czynniki ryzyka rozwoju
HCC u osób szczepionych, do których należy
zakażenie okołoporodowe (matka HBsAg-dodatnia i HBeAg-dodatnia) oraz niekompletne szczepienie.
Szczepienie przeciwko WZW typu B w okresie
niemowlęcym zmniejszało ryzyko rozwoju HCC
we wczesnej dorosłości o 76%, a w zależności od rodzaju
zastosowanej szczepionki (plazmatyczna vs
rekombinowana) skuteczność ta wynosiła 74 i 88% (p. tab.).
Tabela. Skuteczność szczepienia przeciwko WZW typu B w wieku niemowlęcym w zapobieganiu rozwojowi raka wątrobowokomórkowego we wczesnej dorosłości | ||||
---|---|---|---|---|
Grupa | Czas obserwacjia | Liczba przypadków HCC | IRb | RRRc (95% CI) |
nieszczepieni | 145 810 471 | 1343 | 0,92 | – |
szczepienid | 73 804 848 | 166 | 0,23 | 76% (71–79) |
szczepienie | 14 388 916 | 59 | 0,41 | 55% (43–66) |
szczepieni preparatem plazmatycznym | 31 513 457 | 76 | 0,24 | 74% (67–79) |
szczepieni preparatem rekombinowanym | 27 902 475 | 31 | 0,11 | 88% (83–92) |
a osobolata b liczba przypadków/100 000 osobolat c obliczone przez autora opracowania na podstawie danych zawartych w artykule d niezależnie od rodzaju szczepionki e tylko dzieci matek HBsAg-dodatnich CI – przedział ufności, IR – współczynnik zapadalności, RRR – względne zmniejszenie ryzyka |
Komentarz
dr hab. n. med. Leszek Szenborn, prof. nadzw.
Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersytetu Medycznego
we Wrocławiu
Bardzo cieszą kolejne dane potwierdzające skuteczność szczepień przeciwko zakażeniom wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV) w zapobieganiu rozwojowi raka wątrobowokomórkowego (HCC [p. Med. Prakt. Szczepienia 3/2015, s. 82–84 – przyp. red.]). Populacja tajwańska charakteryzuje się bardzo dużym odsetkiem osób zakażonych (nosicieli), który po wprowadzeniu powszechnych szczepień noworodków zmniejszył się spektakularnie z 10 do 1%.1 Zapobieganie zachorowaniom na HCC w młodej populacji poprzez szczepienie jest bardzo optymistyczną informacją, ale musimy się uzbroić w cierpliwość, ponieważ nowotwór ten przeciętnie rozwija się 40 lat. Rozwój HCC zależy nie tylko od zakażenia HBV i wieku, ale także od obecności marskości wątroby (niezależnie od jej etiologii [najczęściej pozapalna, ale także poalkoholowa, autoimmunizacyjna]), koinfekcji wirusem zapalenia wątroby typu D (HDV) lub HCV oraz koinfekcji HIV z niedoborem odporności, choroby metabolicznej (niedobór α-1 antytrypsyny, hemochromatoza, wrodzona tyrozynemia), niealkoholowego stłuszczenia wątroby (zespół metaboliczny), narażenia na karcynogeny (np. aflatoksynę), a także leczenia hormonami anabolicznymi, estrogenami, metyldopą i metotreksatem. Prawdopodobnie pewne znaczenie ma także alkoholizm i nikotynizm.2
Czytelnikom rozczarowanym wynikiem badania, którzy oczekiwali 100% ochrony, proponuję zwrócić uwagę na możliwe przyczyny nieskuteczności szczepionek. Wiadomo, że szczepionki plazmatyczne były mniej skuteczne, ale szczególną rolę odgrywa także nasilenie zakażenia u matki (wiremia HBV >107 w momencie porodu), możliwość wcześniejszego zakażenia przezłożyskowego, powstawanie mutantów wirusa pod wpływem przeciwciał podanych w ramach profilaktyki okołoporodowej lub indukowanych szczepieniem oraz genotyp wirusa HBV. W Azji powszechne są zakażenia genotypami innymi niż A, a zwłaszcza F, który się najbardziej różni od zawartego w szczepionce genotypu A2.3 Ryzyko zakażenia odmatczynego (matka HBsAg-dodatnia i HBeAg-dodatnia) jest bardzo duże nawet u dziecka zaszczepionego przeciwko WZW typu B i wynosi 10–30%.4,5
Możemy się cieszyć, że szczepienia przeciwko WZW typu B, w porównaniu z innymi osiągnięciami wakcynologii, wprowadzono do polskiego Programu Szczepień Ochronnych stosunkowo szybko. Dzięki temu pediatrzy nie mają praktycznie styczności z problemami wynikającymi z zakażeń HBV. Cała obecna populacja osób do 20. roku życia została zaszczepiona w wieku niemowlęcym, a do 30. roku życia – w 14. roku życia. W tej drugiej grupie mogą się niestety znaleźć osoby zakażone HBV, o czym powinni pamiętać lekarze rodzinni i interniści.
Piśmiennictwo do komentarza:
1. Wait S., Chen D.S., Kaohsiung J.: Towards the eradication of hepatitis B in Taiwan. Med. Sci., 2012; 28: 1–92. Poh Z., Goh B.B., Chang P.E, Tan C.K.: Rates of cirrhosis and hepatocellular carcinoma in chronic hepatitis B and the role of surveillance: a 10-year follow-up of 673 patients. Eur. J. Gastroenterol Hepatol., 2015; 27: 638–43
3. Gounder P.P., Bulkow L.R., Snowball M. i wsp.: Hepatocellular carcinoma risk in Alaska native children and young adults with Hepatitis B virus: retrospective cohort analysis. J. Pediatr., 2016; pii: S0022-3476(16)30 683–7
4. Lee C., Gong Y., Brok J., Boxall E.H. i wsp.: Effect of hepatitis B immunisation in newborn infants of mothers positive for hepatitis B surface antigen: systematic review and metaanalysis. BMJ, 2006; 332: 328–336
5. Chang M.H., You S.L., Chen C.J. i wsp.: Hepatoma Study Group: decreased incidence of hepatocellular carcinoma in hepatitis B vaccinees: a 20-year follow-up study. J. Natl. Cancer Inst., 2009; 101: 1348–1355