Opracowała dr med. Bożena Dubiel
Konsultował dr hab. med. Leszek Szenborn
Katedra i Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych AM we Wrocławiu
Wprowadzenie
Skuteczność szczepienia przeciwko ospie wietrznej potwierdzono w licznych badaniach klinicznych. W wielu krajach po wprowadzeniu tego szczepienia do obowiązkowego programu szczepień stwierdzono znaczne zmniejszenie zachorowalności na ospę wietrzną, nie udało się jej jednak całkowicie wyeliminować. Choroba zazwyczaj przebiega łagodnie, ale w 1% przypadków występują powikłania, takie jak: wtórne zakażenie bakteryjne, zapalenie płuc lub zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Jak wykazały wcześniejsze badania, szczególne duże ryzyko ciężkiego przebiegu choroby i jej powikłań występuje u osób wtórnie zakażonych przez domowników (najczęściej dziecko). Z tego powodu proponuje się, aby nieuodpornionym osobom, które miały w domu kontakt z chorym na ospę wietrzną, jak najszybciej podać szczepionkę (p. Med. Prakt. Pediatr. 3/2002, s. 11–25 – przyp. red.).
Pytanie kliniczne
Czy zaszczepienie osób, które miały w domu kontakt z chorym na ospę wietrzną, jest bezpieczne i skutecznie zapobiega zachorowaniu?
Metodyka
przegląd systematyczny badań z randomizacją i quasi-randomizacją
Dobór badań
Przeszukano bazy danych: the Cochrane Central Register of Controlled Trials (do 2008 r.), Medline (od 1966 do 2008 r.) i Embase (od 1990 do 2008 r.).
Analizą objęto badania z randomizacją i quasi-randomizacją, w których u zdrowych osób (dorosłych i dzieci), które miały kontakt z chorym na ospę wietrzną, porównywano skuteczność i bezpieczeństwo szczepienia przeciwko tej chorobie z podawaniem placebo lub niestosowaniem żadnej interwencji.
Z metaanalizy wykluczono badania, którymi objęto osoby wcześniej chorujące na ospę wietrzną albo przeciwko niej szczepione.
Interwencja
W badaniach włączonych do analizy osoby, które miały w domu kontakt z chorym na ospę wietrzną, przydzielano losowo do jednej z 2 grup, w których (nie później niż w ciągu 7 dni po kontakcie) otrzymywały jednorazowo, podskórnie odpowiednio:
– atenuowaną "żywą" szczepionkę przeciwko ospie wietrznej;
– placebo lub nie stosowano żadnej interwencji – grupa kontrolna.
Punkty końcowe lub oceniane zmienne
– główny: zachorowanie na ospę wietrzną;
– dodatkowe: działania niepożądane miejscowe i uogólnione.
Definicje i metody pomiaru:
– ospę wietrzną rozpoznawano na podstawie objawów klinicznych, takich jak: gorączka, złe samopoczucie i charakterystyczna wysypka utrzymująca się przez 4–5 dni;
– nasilenie ospy wietrznej klasyfikowano zależnie od liczby wykwitów skórnych jako: lekkie, umiarkowane lub ciężkie.
Wyniki
Analizą objęto 3 badania, w których uczestniczyło 110 dzieci w wieku od 1 miesiąca do 16 lat. 56 dzieci otrzymało szczepionkę przeciwko ospie wietrznej, a 54 – placebo lub nie wprowadzono żadnej interwencji. W omawianych badaniach nie uczestniczyli dorośli. Okres obserwacji wynosił 4–8 tygodni. Oceniane badania różniły się m.in. pod względem: (1) rodzaju szczepionki, (2) terminu zastosowania interwencji (liczby dni po kontakcie z chorym), (3) sposobu oceny punktów końcowych oraz (4) jakości metodologicznej (z tego powodu autorzy nie przeprowadzili metaanalizy – przyp. red.).
W grupie dzieci, które po kontakcie z chorym zostały zaszczepione przeciwko ospie wietrznej, w porównaniu z grupą kontrolną, stwierdzono:
– mniejszą liczbę dzieci, które zachorowały na ospę (odpowiednio: 13/56 vs 42/54);
– mniejszą liczbę dzieci, u których ospa miała umiarkowany lub ciężki przebieg (odpowiednio: 1/56 vs 41/54).
U żadnego dziecka nie obserwowano działań niepożądanych.
Wnioski
Podanie szczepionki przeciwko ospie wietrznej dzieciom, które miały w domu kontakt z chorym na ospę wietrzną, jest bezpieczne i zmniejsza liczbę przypadków zachorowania na ospę, zwłaszcza o umiarkowanym i ciężkim przebiegu.
Komentarz
Szczepienia poekspozycyjne należy stosować w wyjątkowych sytuacjach, gdy udokumentowano kontakt osoby nieszczepionej z chorym. Jak pokazuje praktyka, nie zawsze udaje się przeprowadzić szczepienia we właściwym terminie. Dotyczy to zwłaszcza szczepień nieobowiązkowych, przy planowaniu których lekarz i rodzice mają zbyt dużo czasu do namysłu. Zdarza się to również w przypadku szczepień wymagających podawania dawek przypominających, na przykład szczepienia przeciwko tężcowi.Skuteczność poekspozycyjnych szczepień przeciwko ospie wietrznej jest znana od dawna, a samo szczepienie należy do zalecanych.[1] Przedstawiony przegląd systematyczny, chociaż ma pewne ograniczenia metodologiczne (niewielka liczba badań i o niskiej jakości, brak metaanalizy), potwierdza skuteczność i bezpieczeństwo poekspozycycjnego zastosowania szczepionki. W przypadku ospy wietrznej szczepienia poekspozycyjne wykonuje się w celu zapobiegania zachorowaniu lub złagodzenia jego przebiegu i tym samym zmniejszenia ryzyka powikłań. Szczepionka pobudza wytwarzanie przeciwciał neutralizujących już 7 dni po jej podaniu, natomiast zakażenie dzikim szczepem wirusa przebiega z 14–16-dniowym okresem inkubacji. Szczepionkę należy więc podać możliwie szybko – do 5 dni od ekspozycji. W ocenianych pracach większość dzieci otrzymała szczepionkę w ciągu 3 dni od kontaktu z chorym, co powinno gwarantować jej skuteczność. Najtrudniejszy do oceny jest sam kontakt z chorym.
W przypadku ospy wietrznej za osobę z kontaktu uważa się: (1) osobę należącą do rodziny chorego, która mieszka w tym samym mieszkaniu, (2) osobę przebywającą w jednym pomieszczeniu z chorym przez więcej niż 1 godzinę, (3) osobę kontaktującą się z chorym bezpośrednio co najmniej przez 5 minut. Oceniając kontakt z osobą chorą na ospę wietrzną, należy uwzględnić również kontakty, które miały miejsce w ciągu 3 dni przed ujawnieniem się wysypki.
Szczepienia poekspozycyjne powinny być szczególnie zalecane bliskim członkom rodziny osoby chorej, jeśli do dnia kontaktu nie zostały uodpornione albo nie chorowały na ospę wietrzną. Zakażenia domowe od bliskich cechują się szczególną intensywnością i wiążą się z większym ryzykiem powikłań. Istnieją na to dowody. W prospektywnych badaniach przeprowadzonych w Gwinei Bissau oceniono 1539 osób chorych na ospę wietrzną (w tym było 976 przypadków zakażeń pierwotnych, 461 – wtórnych, 88 – trzecich i 14 – czwartych) i potwierdzono zależność pomiędzy intensywnością zakażenia wirusem ospy wietrznej (mierzoną bliskością kontaktu z chorym) a długością okresu wylęgania oraz ciężkością przebiegu choroby, ocenianą na podstawie wysokości gorączki, liczby wykwitów na skórze oraz częstości występowania powikłań.
Okres wylęgania choroby był tym krótszy, im bliższy był kontakt z osobą zakażoną pierwotnie i wynosił średnio: 15,2 dnia (95% CI: 14,6–15,7) dla osób śpiących w tym samym łóżku; 15,9 dnia (95% CI: 15,2–16,6) dla osób pozostających w tym samym pokoju; 16,1 dnia (95% CI: 15,4–16,9) dla osób przebywających w tym samym gospodarstwie domowym oraz 16,5 dnia (95% CI: 16,0–17,1) dla osób kontaktujących się z chorą lub chorym, ale mieszkających osobno (p <0,01). W grupie pacjentów z kontaktów wtórnych (zakażenia domowe) częściej obserwowano wyższą średnią gorączkę i zachorowania na zapalenie płuc niż w grupie z kontaktów pierwotnych (15,1 vs 7,4%; OR: 2,04 [95% CI: 1,51–2,76]). Te obserwacje tłumaczą ciężki przebieg choroby i szczególnie duże ryzyko powikłań ospy wietrznej u osób dorosłych, które zwykle zakażają się od swoich dzieci.[2] Potwierdzają też zasadność szczepienia poekspozycyjnego nieszczepionych członków rodziny chorego dziecka.
Trzeba przypomnieć, że szczepienia przeciwko ospie wietrznej nie zaleca się kobietom w ciąży ani pacjentom w immunosupresji. W przypadku kontaktu z chorym na ospę u tych osób zaleca się podanie immunoglobulin przeciw varicella zoster virus; można także rozważyć chemioprofilaktykę.
dr hab. med. Leszek Szenborn
Katedra i Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych
Akademia Medyczna we Wrocławiu
Piśmiennictwo do komentarza
1. American Academy of Pediatrics. Committee on Infectious Diseases. Varicella vaccine update. Pediatrics, 2000; 105: 136–141
2. Poulsen A., Cabral F., Nielsen J. i wsp.: Varicella zoster in Guinea-Bissau: intensity of exposure and severity of infection. Pediatr. Infect. Dis. J., 2005; 24: 102–107
