Brak zgody rodzica na poekspozycyjne szczepienie dziecka przeciwko wściekliźnie

Od Redakcji: Niniejsza opinia odnosi się do opisu przypadku „Jak postąpić w przypadku braku zgody rodzica na poekspozycyjne szczepienie dziecka przeciwko wściekliźnie?”.

Kwalifikację do szczepienia poekspozycyjnego przeciwko wściekliźnie przeprowadza lekarz specjalistycznej poradni chorób zakaźnych lub oddziału chorób zakaźnych. Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 27 września 2023 roku w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych (§ 2 i 8) szczepienie przeciwko wściekliźnie należy do obowiązkowych dla osób mających styczność ze zwierzęciem chorym na wściekliznę lub podejrzanym o zakażenie wirusem wścieklizny.

Zarówno zgoda na procedury medyczne, jak i odmowa zgody przez pacjenta muszą być poprzedzone adekwatną i zrozumiałą informacją (art. 9 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta). W przypadku szczepień informacja powinna uwzględniać przede wszystkim:

1. wskazania do szczepienia
2. dające się przewidzieć następstwa ich zastosowania albo zaniechania w odniesieniu do stanu zdrowia pacjenta oraz
3. charakter prawny szczepienia (obowiązkowe lub zalecane).

W dokumentacji medycznej należy odnotować fakt poinformowania osoby zobowiązanej do poddania się obowiązkowemu szczepieniu ochronnemu lub osoby, która sprawuje prawną pieczę nad tą osobą, o obowiązku poddania się temu szczepieniu (§ 12 ust. 3 ww. rozporządzenia). W razie odmowy (najlepiej w formie pisemnej) zgody na przeprowadzenie szczepienia obowiązkowego należy poinformować pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego również o skutkach prawnych, a fakt ten odnotować w dokumentacji medycznej.

Swoiste zapobieganie wściekliźnie obejmuje cykl szczepień według schematów określonych w Charakterystyce Produktu Leczniczego (zapobieganie czynne) lub podanie szczepionek i immunoglobuliny (zapobieganie czynno-bierne). Skuteczność profilaktyki jest tym większa, im szybciej zostanie wdrożona. Należy podkreślić, że jest to bezpieczna, a co najważniejsze jedyna dostępna skuteczna metoda zapobiegania rozwojowi wścieklizny po kontakcie z zakażonym zwierzęciem. Zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych na rok 2024 (PSO [p. także Profilaktyka czynno-bierna wścieklizny – przyp. red.]) decyzję o rozpoczęciu profilaktyki poekspozycyjnej można odroczyć do czasu potwierdzenia wścieklizny u zwierzęcia, o ile jest możliwe:

1. przeprowadzenie badania zwierzęcia wykazującego objawy wścieklizny lub poddanie badaniu pośmiertnemu zwierzęcia podejrzanego o wściekliznę, lub
2. poddanie obserwacji weterynaryjnej trwającej do 15 dni zwierzęcia podejrzanego o zakażenie (wyłącznie w przypadku kotów i psów), z którym osoba narażona miała styczność.

Postępowanie w przypadku pacjenta, który miał kontakt ze zwierzęciem chorym lub podejrzanym o wściekliznę, nie budzi wątpliwości. Wobec ograniczonych możliwości nadzoru epidemiologicznego, swobodnego przemieszczania się zwierząt nawet na duże odległości i braku szczepień ochronnych, za podejrzane uznaje się również wszystkie zwierzęta dzikie zdolne do przenoszenia zakażenia. Bardziej kontrowersyjna jest kwalifikacja w przypadku kontaktu ze zwierzęciem domowym, które zbiegło lub oddaliło się ze swoim właścicielem po zdarzeniu, lub bezdomnym psem, lub kotem. W tym wypadku PSO nie pozostawia lekarzowi wyboru – nie uzależnia postępowania od sytuacji epizootycznej regionu, rodzaju zwierzęcia, przebytego szczepienia przeciwko wściekliźnie ani okoliczności zdarzenia. W przypadku każdego zwierzęcia nieznanego lub niebadanego nakazuje natychmiastowe podanie szczepionki (z immunoglobuliną lub bez immunoglobuliny w zależności rodzaju ekspozycji), nawet w razie lekkiego pogryzienia i zadrapania. To sprawia, że wobec braku innych polskich zaleceń lekarze często na wyrost kwalifikują do profilaktyki poekspozycyjnej, nawet gdy rzeczywiste zagrożenie jest znikome lub wręcz żadne. Powyższe będzie mieć przełożenie na działania właściwych organów w przypadku braku realizacji szczepienia, szczególnie wobec małoletnich.

Zgodnie z ustawą o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi niepoddanie się obowiązkowym szczepieniom wiąże się z koniecznością poinformowania właściwego państwowego powiatowego inspektora sanitarnego. Organ ten posiada kompetencje kierowania do osoby zobowiązanej do poddania się szczepieniu wezwań i upomnień, a w przypadku dalszego uchylania się od obowiązku do wystawiania tytułu wykonawczego (skierowania wniosku o wszczęcie egzekucji administracyjnej; art. 5 ustawy o postępowaniu egzekucyjnym w administracji, dalej u.p.e.a.). Zgodnie z art. 20 u.p.e.a. organem egzekucyjnym w tym przypadku jest wojewoda. Należy jednak podkreślić, że postępowanie takie jest długotrwałe i nierzadko nieefektywne, a w przypadku szczepienia poekspozycyjnego rozpoczęcie profilaktyki powinno nastąpić jak najszybciej, zgodnie z PSO „natychmiast” (p. także ramka).

Dopuszczalności realizacji świadczeń zdrowotnych wobec uprawnionego małoletniego bez jego zgody lub braku zgody przedstawiciela ustawowego należy poszukiwać w ustawie o zawodach lekarza i lekarza dentysty (dalej u.z.l.). Zgodnie z art. 32 ust. 1 i 2 lekarz może przeprowadzić badanie lub udzielić innych świadczeń zdrowotnych, z zastrzeżeniem wyjątków przewidzianych w ustawie, po wyrażeniu zgody przez pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego, jeśli pacjent jest małoletni lub niezdolny do świadomego wyrażenia zgody. Zgodnie z hipotezą przywołanego przepisu obejmuje to sytuacje, w których sprzeciw wobec udzielenia świadczenia wyraził małoletni, niezależnie od stanowiska przedstawiciela ustawowego. W przypadku małoletniego, który ukończył 16. rok życia i sprzeciwia się czynnościom medycznym, poza zgodą jego przedstawicieli ustawowych albo w przypadku niewyrażenia przez nich zgody (innymi słowy niezależnie od ich stanowiska) wymagane jest zezwolenie sądu opiekuńczego. Taka sytuacja może mieć także miejsce w przypadku braku porozumienia między przedstawicielami. Wówczas zastosowanie ma art. 97 § 2 kodeksu rodzinnego i opiekuńczego. Nie ma analogicznego przepisu dotyczącego małoletniego <16. roku życia.

W literaturze przedmiotu dominuje pogląd, że rodzice są gwarantami życia i zdrowia dziecka, mają chronić jego interesy i w przypadku zagrożenia tych dóbr nie zawsze mogą decydować w pełni autonomicznie. Nie mogą narażać zdrowia ani życia dziecka w imię własnych, niemerytorycznych przekonań. Przepisy u.z.l. nie dopuszczają jednak możliwości realizacji świadczeń zdrowotnych przed uzyskaniem zgody zastępczej sądu, z wyjątkiem zabiegów operacyjnych albo metod leczenia lub diagnostyki zwiększających ryzyko dla pacjenta i wyłącznie w sytuacji, gdy zwłoka spowodowana postępowaniem w sprawie uzyskania zgody groziłaby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia (art. 34 ust. 6). Według doktryny odmowa przez przedstawiciela ustawowego zgody na dokonanie zabiegu koniecznego do ratowania zdrowia lub życia dziecka stanowi nadużycie władzy rodzicielskiej.

W ustawie nie ma normy dopuszczającej możliwość zainicjowania postępowania sądowego w przypadku odmowy zgody przedstawicieli ustawowych na przeprowadzenie innych świadczeń zdrowotnych niż wspomniane powyżej – to jest takich, które nie zwiększają ryzyka, na przykład szczepień poekspozycyjnych. W ocenie niektórych autorów, w tym mojej, w takiej sytuacji można zastosować wykładnię rozszerzającą, powołując się na art. 34 ust. 6, pod warunkiem wykazania niebezpieczeństwa dla życia i zdrowia, o którym mowa w hipotezie przepisu. Brak przywołania takiej konstrukcji prawnej może narażać lekarza na zarzut przeprowadzenia zabiegu bez zgody osoby uprawnionej. W odniesieniu do szczepienia przeciwko wściekliźnie pojawia się jednak wyraźny problem. Tak jak wspomniałam na początku, w wielu przypadkach kwalifikacji do procedury poekspozycyjnej ryzyko zakażenia wirusem wścieklizny, zakładając, że do ekspozycji doszło na terenie Polski, jest tylko hipotetyczne. W takiej sytuacji trudno mówić o niebezpieczeństwie utraty życia, powstania ciężkiego uszkodzenia ciała bądź ciężkiego rozstroju zdrowia. Odmienna sytuacja ma miejsce po kontakcie ze zwierzęciem z potwierdzoną wścieklizną, a przynajmniej wysoce prawdopodobną, tym bardziej przy masywnej ekspozycji. Wówczas, mając na uwadze fakt, że jest to choroba śmiertelna, skuteczne leki nie są dostępne, a profilaktyka poekspozycyjna jest wysoce skuteczna i bezpieczna, należałoby uzyskać zgodę zastępczą sądu opiekuńczego w trybie pilnym (p. także ramka). Sądem opiekuńczym właściwym miejscowo dla udzielania zgody na wykonywanie czynności medycznych jest sąd, w którego okręgu czynności te mają być wykonane. We wniosku należy wprost wskazać czynność, do realizacji której niezbędna jest zgoda sądu. W treści, obok art. 34 ust. 6 u.z.l., warto również przywołać art. 95 § 3 k.r.o.: Władza rodzicielska powinna być wykonywana tak, jak tego wymaga dobro dziecka i interes społeczny. Wniosek należy uzasadnić merytorycznie i załączyć do niego właściwą dokumentację medyczną. Wydanie przez sąd zgody na procedurę medyczną w żadnym wypadku nie jest równoznaczne z odebraniem praw rodzicielskich. Pozytywne rozstrzygnięcie sądu oznacza pozbawienie skutków prawnych zgody lub, jak w omawianym scenariuszu, sprzeciwu rodziców. Lekarz zawiadamiający sąd opiekuńczy nie ma statusu uczestnika postępowania. Rozstrzygnięcie powinno być konkretne ze wskazaniem środków służących jego realizacji.

Podsumowując:
1. Aktualnie obowiązujące przepisy prawa oraz dostępne orzecznictwo sądów nie rozstrzygają kwestii realizacji zabiegu profilaktycznego, jakim jest szczepienie poekspozycyjne przeciwko wściekliźnie w przypadku braku zgody przedstawiciela ustawowego pacjenta małoletniego.
2. Kwalifikację do szczepienia powinien przeprowadzić specjalista chorób zakaźnych. Jeśli jednak, mimo wyczerpującej informacji, od początku rodzice wyraźnie sprzeciwiają się procedurze (nie wyrażają nawet zgody na zgłoszenie się do specjalisty), a ryzyko zakażenia u dziecka jest istotne, obok poinformowania o zdarzeniu właściwego inspektora sanitarnego, należy rozważyć złożenie wniosku o zgodę zastępczą do sądu opiekuńczego.
3. Opisana w pytaniu sytuacja należy do niezwykle rzadkich. W większości przypadków rzetelne informacje nie tylko na temat bezpieczeństwa szczepionki lub skutków prawnych decyzji, ale przede wszystkich konsekwencji zakażenia wirusem wścieklizny (p. „Punkt widzenia lekarza” – przyp. red.), przekonują rodziców do zmiany decyzji.