Opis przypadku
Do lekarza rodzinnego zgłosili się rodzice z 4-letnim dzieckiem pokąsanym przez nieznanego psa. Rana zlokalizowana na prawym ramieniu została oczyszczona i odpowiednio zaopatrzona. Lekarz poinformował rodziców o konieczności poekspozycyjnego szczepienia przeciwko wściekliźnie, natomiast rodzice nie wyrazili zgody na jego realizację. Jak postąpić w takiej sytuacji?
Punkt widzenia lekarza
dr n. med. Lidia Stopyra (specjalista chorób dzieci i chorób zakaźnych): Chociaż brak zgody rodzica na poekspozycyjne szczepienie dziecka przeciwko wściekliźnie może być zaskakujący, niestety doświadczenie wskazuje, że nie jest to sytuacja aż tak rzadka. Wścieklizna jest wirusową chorobą odzwierzęcą i obecnie wciąż wiąże się ze 100% śmiertelnością – aktualnie nie ma skutecznego leczenia przyczynowego, a jedyną możliwością uratowania pacjenta w przypadku pokąsania przez zakażone zwierzę jest poekspozycyjna, czynno-bierna profilaktyka wścieklizny (podstawowe informacje o wściekliźnie – p. tab. 1). Należy zatem dołożyć wszelkich starań, aby uzyskać zgodę rodziców na jej wykonanie.
| Tabela 1. Podstawowe informacje o wściekliźniea | |
|---|---|
| czynnik etiologiczny | wirus wścieklizny, neurotropowy wirus RNA z rodziny Rhabdoviridae z rodzaju Lyssavirus |
| rezerwuar | ssaki domowe (psy, koty, zwierzęta gospodarskie) i dzikie (lisy, sarny, gryzonie, nietoperze) |
| droga przenoszenia | do zakażenia człowieka dochodzi przez kontakt bezpośredni w wyniku pokąsania lub oślinienia świeżej rany, uszkodzonej skóry lub błony śluzowej przez zwierzę chore lub będące pod koniec okresu inkubacji wścieklizny; od nietoperzy można się zakazić drogą wziewną podczas pobytu w zasiedlonych przez nie jaskiniach (wdychanie powietrzna zanieczyszczonego odchodami nietoperzy); opisano również przypadki zakażenia jatrogennego poprzez przeszczepienie tkanek od osoby z nierozpoznanym zakażeniem |
| okres wylęgania i zakaźności | okres wylęgania u człowieka zwykle trwa 4–8 tyg., ale opisano zachorowania po 12 mies., a nawet po kilku/kilkunastu latach od ekspozycji; zależy od dawki wirusa, odległości wrót zakażenia od ośrodkowego układu nerwowego (jest krótszy w przypadku pokąsania w głowę lub szyję) oraz stanu układu immunologicznego osoby zakażonej; zakaźność zwierzęcia (obecność wirusa w ślinie) może wystąpić na kilka dni przed objawową fazą zakażenia i trwa do zgonu; chory jest bardzo zakaźny, wymaga ścisłej izolacji, a personel medyczny mający kontakt z pacjentem powinien otrzymać profilaktykę czynno-bierną |
| czynniki ryzyka | bliski kontakt ze zwierzętami (osoby zajmujące się zawodowo zwierzętami, skórowanie ustrzelonych/padłych zwierząt, penetracja jaskiń) oraz osoby podróżujące do krajów endemicznego występowania choroby, głównie w Afryce i Azji; dzieci (szczególnie powracające z podróży do krajów endemicznego występowania wścieklizny) są szczególną grupą ryzyka zakażenia wirusem wścieklizny ze względu na swoje zachowanie (spontaniczność, zabawa ze zwierzętami) oraz fakt, że opiekunowie mogą nie zauważyć, iż dziecko miało kontakt ze zwierzęciem |
| rozpoznanie | opiera się na wykryciu swoistych przeciwciał przeciwko wirusowi wścieklizny w surowicy lub płynie mózgowo-rdzeniowym chorego lub izolacji wirusa w hodowli komórkowej; w pośmiertnym badaniu histologicznym tkanki mózgowej wykrywa się patognomoniczne dla wścieklizny ciałka Negriego |
| leczenie przyczynowe | brak (dostępne leki przeciwwirusowe są nieskuteczne) |
| leczenie objawowe | opioidowe leki przeciwbólowe, leki przeciwdrgawkowe i sedatywno-nasenne, wprowadzenie w śpiączkę farmakologiczną (protokół Milwaukee) |
| obraz kliniczny i przebieg naturalny | pierwsze objawy niecharakterystyczne: niewielka gorączka, ból głowy, parastezje, świąd lub ból w miejscu pokąsania (wniknięcia wirusa), następnie mogą się pojawić: niepokój, drażliwość, pobudzenie, ból brzucha, wymioty, biegunka; na kolejnym etapie choroby dochodzą objawy zapalenia mózgu, które może mieć postać pobudzeniową lub porażenną: wysoka gorączka, zaburzenia świadomości i napady pobudzenia psychoruchowego, omamy wzrokowe i słuchowe, drgawki, dołączają się także objawy wegetatywne – znaczna potliwość, łzawienie, gęsia skórka, poszerzenie źrenic, ślinotok i patognomoniczny dla wścieklizny wodowstręt (hydrofobia); typowy jest strach przed powiewem wiatru/powietrza (anemofobia, aerofobia); mogą wystąpić zaburzenia rytmu serca i oddychania, najczęściej pod postacią hiperwentylacji; stan pobudzenia może wystąpić samoistnie, ale częściej pod wpływem bodźców akustycznych lub wzrokowych; między napadami pacjent ma okresy pełnej świadomości; pojawiają się niedowłady i porażenia wiotkie, zaburzenia endokrynne (moczówka prosta), zaburzenia wodno-elektrolitowe i równowagi kwasowo-zasadowej; pod koniec choroby chory jest w stanie śpiączki, dominują zaburzenia ze strony ośrodków zlokalizowanych w pniu mózgu, mogą wystąpić krwawe wymioty, pogłębia się niewydolność wielonarządowa; w postaci porażennej (20% przypadków) dominuje postępujący niedowład o charakterze wstępującym, dochodzi do tetraplegii i porażenia mięśni twarzy; większość chorych umiera po kilku dniach ostrych objawów neurologicznych w mechanizmie niewydolności oddechowej |
| śmiertelność | 100%b |
| profilaktyka | tak, metody swoiste: szczepienia ochronne, profilaktyka poekspozycyjna czynno-bierna; metody nieswoiste: unikanie pokąsań przez zwierzęta, prawidłowe zaopatrzenie rany (p. tekst), izolacja chorych, środki ochrony osobistej (dot. personelu opiekującego się chorym) |
| epidemiologia | występuje na całym świecie (poza Antarktyką, Nową Zelandią, Japonią i niektórymi wyspami); szacuje się, że rocznie z powodu wścieklizny umiera >50 000 osób, >95% wszystkich zgonów notuje się w Azji i Afryce, a 40% z nich dotyczy dzieci <15. rż.; wg danych WHO 99% przypadków wścieklizny na świecie jest związane z pokąsaniem przez zakażone psy; obecnie w Europie zakażenia u ludzi są przede wszystkim importowane (p. Zapobieganie wściekliźnie u ludzi – wyzwanie dla Unii Europejskiej i Europejskiego Obszaru Gospodarczego – przyp. red.) |
| a Opracowano na podstawie 2–5 oraz 9–11 pozycji piśmiennictwa. b Opisano tylko 1 w pełni udokumentowany przypadek przeżycia wścieklizny po ugryzieniu przez nietoperza, w którym zastosowano protokół Milwaukee. | |
W sytuacji opisanej w pytaniu ranę pacjenta należy bezpośrednio po zdarzeniu umyć pod bieżącą wodą z użyciem mydła (myć przez ok. 15 min), a następnie zastosować środek odkażający (Octenisept, 40% roztwór alkoholu etylowego, jodopowidon, 0,1% wodny roztwór jodyny, 20% roztwór mydła, czwartorzędowe zasady amoniowe itp.). Prawidłowe oczyszczenie rany może zmniejszyć ryzyko wścieklizny nawet o 90%. Z przedstawionego opisu wynika, że lekarz rodzinny prawdopodobnie wykonał te czynności. W związku z tym, że pies jest nieznany i nie można go poddać obserwacji weterynaryjnej, u dziecka należy niezwłocznie rozpocząć profilaktykę poekspozycyjną wścieklizny.
Zasady profilaktyki określa Program Szczepień Ochronnych (PSO), a poekspozycyjne szczepienie przeciwko wściekliźnie jest obowiązkowe dla osób narażonych na zakażenie w wyniku styczności ze zwierzęciem chorym na wściekliznę lub podejrzanym o zakażenie wirusem wścieklizny (p. także Profilaktyka czynno-bierna wścieklizny – przyp. red.). Kwalifikację do szczepienia przeprowadza lekarz specjalistycznej poradni chorób zakaźnych dla dzieci. W związku z tym lekarz rodzinny, do którego zgłosił się pacjent, powinien wydać skierowanie do poradni chorób zakaźnych w trybie pilnym i poinformować rodzica o konieczności niezwłocznego zgłoszenia się na wizytę. Lekarz specjalistycznej poradni chorób zakaźnych przeprowadzi kwalifikację do poekspozycyjnego szczepienia przeciwko wściekliźnie, opierając się na wywiadzie dotyczącym okoliczności pokąsania, stanie immunologicznym pacjenta (immunosupresja, przyjęte do tej pory dawki szczepionki przeciwko wściekliźnie) oraz wyniku badania przedmiotowego polegającego przede wszystkim na ocenie głębokości rany. W praktyce kwalifikacja polega na ustaleniu wskazań do szczepienia i określeniu, czy pacjent wymaga profilaktyki czynnej (szczepienie ochronne), czy czynno-biernej (szczepienie + podanie immunoglubuliny). Jeżeli pacjent nie otrzymał szczepienia przedekspozycyjnego, w przypadku oślinienia uszkodzonej skóry, lekkich pogryzień i zadrapań niezwłocznie należy podać pierwszą dawkę szczepionki i zaplanować kontynuację szczepienia w schemacie Essen lub Zagrzeb (p. tab. 2). Jeżeli pogryzienia, zadrapania są głębokie lub doszło do oślinienia błon śluzowych, jednocześnie z pierwszą dawką szczepionki należy podać swoistą immunoglobulinę ludzką przeciwko wściekliźnie w dawce 20 j.m./kg mc. Immunoglobulinę można podać do 7. dnia od podania pierwszej dawki szczepionki. Pacjentom wcześniej zaszczepionym należy podać po 1 dawce szczepionki domięśniowo w dniach 0 i 3. U tych osób nie ma wskazań do podania immunoglobuliny przeciwko wściekliźnie.
| Tabela 2. Schematy poekspozycyjnego szczepienia przeciwko wściekliźnie preparatami dostępnymi w Polscea | |||
|---|---|---|---|
| Szczepionka | Schemat Essen | Schemat Zagrzeb | Schemat Essen zredukowanyb |
| Verorab | 5 dawek w schemacie: 0, 3, 7, 14, 28 dni | 4 dawki w schemacie: 0 (2 dawki), 7, 21 dni | nie dotyczy |
| Rabipur | 4 dawki w schemacie: 0, 3, 7, 14 dni | ||
| a Opracowano na podstawie ChPL preparatu Verorab i Rabipur. b Schemat zredukowany Essen można stosować alternatywnie u zdrowych osób bez zaburzeń odporności po ekspozycji na wirus, pod warunkiem że wcześniej odpowiednio zaopatrzono ranę i podano (w przypadku kategorii II i III ekspozycji) immunoglobulinę oraz szczepionkę zalecaną przez WHO. ChPL – Charakterystyka Produktu Leczniczego, WHO – Światowa Organizacja Zdrowia | |||
Ze względu na to, że wścieklizna jest chorobą w 100% śmiertelną, nie ma żadnych przeciwwskazań do profilaktyki poekspozycyjnej. W sytuacji wymagającej zachowania szczególnej ostrożności (np. ostra choroba infekcyjna o ciężkim przebiegu, ciężka reakcja alergiczna na składnik szczepionki lub substancję pomocniczą w wywiadzie) szczepienie należy wykonać w warunkach szpitalnych. Po ustaleniu, że doszło do ekspozycji i pacjent wymaga profilaktyki poekspozycyjnej, należy zgłosić styczność i narażenie na wściekliznę do powiatowej stacji sanitarno-epidemiologicznej (PSSE).
W zależności od okoliczności pokąsania należy również rozważyć wskazania do szczepienia przeciwko tężcowi. W większości przypadków pokąsania przez nieznane zwierzę dochodzi również do ekspozycji na laseczki tężca. Jeżeli 4-letnie dziecko jest szczepione zgodnie z PSO, to nie wymaga profilaktyki tężca. Natomiast w opisanym przypadku mamy do czynienia z dzieckiem, którego rodzice nie zgadzają się na szczepienie przeciwko wściekliźnie, co sugeruje, że dziecko mogło nie otrzymać należnych dla wieku dawek szczepienia przeciwko tężcowi.
Rodziców wyrażających wątpliwości dotyczące szczepienia lub wprost odmawiających wykonania profilaktyki poekspozycyjnej wścieklizny u dziecka należy dokładnie poinformować o ryzyku z tym związanym. Należy im wyjaśnić, że wścieklizna jest chorobą śmiertelną i aktualnie nie dysponujemy skutecznymi metodami leczenia przyczynowego w razie zachorowania. Jeżeli pies, który pokąsał dziecko, był chory na wściekliznę (czego nie można sprawdzić, ponieważ zwierzę jest nieznane), ryzyko zgonu ich dziecka w razie zachorowania wynosi praktycznie 100%, a sama choroba ma bardzo ciężki przebieg i wiąże się z dużym cierpieniem chorego (p. tab. 1). Rodziców należy poinformować, że w związku z praktycznie pewnym ryzykiem zgonu w razie zachorowania poekspozycyjne szczepienie przeciwko wściekliźnie jest obowiązkowe. Warto ich również uspokoić i wyjaśnić, że szczepionki przeciwko wściekliźnie są bezpieczne (praktycznie znikome ryzyko niepożądanych odczynów poszczepiennych) i nie ma żadnych przeciwwskazań do ich zastosowania w profilaktyce poekspozycyjnej (korzyści ze szczepienia zawsze przewyższają jakiekolwiek ryzyko z nim związane).
Z praktyki wynika, że zdecydowana większość rodziców po uzyskaniu pełnych informacji o możliwych skutkach niezaszczepienia ich dziecka wyraża na nie zgodę. W razie dalszej odmowy należy poinformować opiekunów, że w związku ze 100% ryzykiem zgonu, brakiem możliwości przyczynowego leczenia i jednocześnie możliwością bezpiecznego zapobiegania tej chorobie poprzez szczepienie, lekarz może wystąpić do sądu rodzinnego z wnioskiem o czasowe ograniczenie praw rodzicielskich w zakresie podejmowania decyzji o profilaktyce poekspozycyjnej i zgodę na poddanie małoletniego szczepieniu. Jeśli rodzice nadal odmawiają poddania dziecka profilaktyce (sporadyczne przypadki), należy wystąpić do sądu rodzinnego z takim wnioskiem (p. dalej „Punkt widzenia prawnika” – przyp. red.).
Piśmiennictwo:
1. Zero by 30: the global strategic plan to end human deaths from dog-mediated rabies by 2030. www.who.int/publications/i/item/9789241513838 (dostęp: 07.08.2023)2. European Centre for Disease Prevention and Control. Rabies. www.ecdc.europa.eu/en/rabies (dostęp: 07.08.2023)
3. Centers for Disease Control and Prevention. Rabies. Information for Healthcare Providers. www.cdc.gov/rabies/specific_groups/hcp/index.html (dostęp: 07.08.2023)
4. Zhang J., Lin J., Tian Y. i wsp.: Transmission of rabies through solid organ transplantation: a notable problem in China. BMC Infect. Dis., 2018; 18 (1): 273
5. Vora N.M., Basavaraju S.V., Feldman K.A. i wsp.: Raccoon rabies virus variant transmission through solid organ transplantation. JAMA, 2013; 310 (4): 398–407
6. Informacje o zachorowaniach na choroby zakaźne i zatruciach w Polsce w 2023 roku. wwwold.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/2023/index_mp.html (dostęp: 07.08.2023)
7. Rao A.K., Briggs D., Moore S.M. i wsp.: Use of a modified preexposure prophylaxis vaccination schedule to prevent human rabies: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices – United States, 2022. MMWR, 2022; 71 (18): 619–627
8. Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 27 października 2023 r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2024 (Dz. U. MZ 2023, poz. 100).
9. CDC Yellow Book 2024. Rabies. wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2024/infections-diseases/rabies (dostęp: 07.08.2023)
10. Kasper D.L., Fauci A.S. (eds.): Harrison;’s Infectious Diseases. 3e. McGrawHill, 2017. https://accessbiomedicalscience.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2073§ionid=156815480
11. Kajfasz P.: Wścieklizna. (W:) Interna Szczeklika. Mały podręcznik. Kraków, Medycyna Praktyczna
12. Charakterystyka produktu leczniczego Verorab
13. Charakterystyka produktu leczniczego Rabipur
Punkt widzenia prawnika
dr n. prawn. Tamara Zimna (radca prawny): Przede wszystkim rodziców dziecka należy w przystępny sposób poinformować o stanie zdrowia ich dziecka, w szczególności o korzyściach ze szczepienia przeciwko wściekliźnie, ryzyku zdrowotnym wynikającym z niewykonania szczepienia w odpowiednim czasie (p. „Punkt widzenia lekarza” – przyp. red.) oraz rokowaniu (np. schematem stosowania dawek przypominających w celu utrzymania odporności, objawy zakażenia/zachorowania, które powinny ich skłonić do szukania natychmiastowej pomocy).1 Rodzice mogą zmienić zdanie po uzyskaniu od lekarza informacji o bilansie ryzyka i korzyści ze szczepienia przeciwko wściekliźnie dziecka. Jeżeli rodzic nadal wyraża sprzeciw, warto udokumentować wypełnienie przez lekarza obowiązku informacyjnego wobec rodziców, ponieważ zaniechanie szczepienia ich dziecka może mieć potencjalne negatywne konsekwencje.
Poekspozycyjne szczepienie przeciwko wściekliźnie jest obowiązkowe u osoby mającej styczność ze zwierzęciem chorym na wściekliznę lub podejrzanym o zakażenie wirusem wścieklizny.2 Zgodnie z wykładnią dokonaną przez Naczelny Sąd Administracyjny przepisy dotyczące obowiązkowych szczepień ochronnych są przepisami szczególnymi w stosunku do tych wszystkich przepisów, które udzielenie świadczeń zdrowotnych uzależniają od zgody pacjenta (jego przedstawiciela ustawowego).3 Obowiązek poddania się szczepieniu ochronnemu wynika bezpośrednio z przepisów prawa.4
Oznacza to, że nie jest wymagana formalna zgoda żadnego z rodziców na szczepienie obowiązkowe ani na wykonanie u dziecka badania kwalifikacyjnego poprzedzającego szczepienie – sprzeciw rodziców dziecka nie ma więc znaczenia prawnego.5 Rodzice dziecka, jako jego przedstawiciele ustawowi, mają tylko prawo wnieść do Komisji Lekarskiej działającej przy Rzeczniku Praw Pacjenta sprzeciw od orzeczenia lekarskiego o braku przeciwwskazań zdrowotnych do wykonania szczepienia u dziecka.6 Sprzeciw wobec orzeczenia lekarskiego o kwalifikacji dziecka do szczepienia lub dyskwalifikacji wnosi się w terminie 30 dni od dnia wydania opinii albo orzeczenia przez lekarza orzekającego o stanie zdrowia pacjenta. Zagadnienie to zostało uregulowane w art. 31 ust. 1 oraz 25 ust. 2 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn. Dz. U. z 2022 r., poz. 1876 z późn. zm.). W dokumentacji medycznej lekarz zamieszcza informację o wydaniu opinii albo orzeczenia, od których można wnieść taki sprzeciw.7
Zgodnie z aktualnym Programem Szczepień Ochronnych (PSO) na 2024 rok8 kwalifikację do szczepienia przeciwko wściekliźnie przeprowadza lekarz specjalistycznej poradni chorób zakaźnych. Lekarz ten powinien więc udokumentować wynik lekarskiego badania kwalifikacyjnego9 dziecka przed szczepieniem, a jeśli nie jest lekarzem specjalistycznej poradni chorób zakaźnych – pilnie skierować dziecko do poradni chorób zakaźnych/poradni przyszpitalnej chorób zakaźnych.
Zgodnie z PSO w przypadku oślinienia uszkodzonej skóry, lekkiego pogryzienia i zadrapania przez nieznane zwierzę, a także w razie głębokiego pogryzienia, zadrapania, oślinienia błon śluzowych należy natychmiast rozpocząć podawanie szczepionki lub dodatkowo swoistej immunoglobuliny. Nie można się wstrzymać z rozpoczęciem szczepień ochronnych do chwili potwierdzenia wścieklizny u zwierzęcia (ze względu na brak możliwości przebadania zwierzęcia lub jego obserwacji).
Nie ma możliwości zastosowania przymusu bezpośredniego w celu realizacji szczepienia obowiązkowego, jeżeli jednak w opinii lekarza ryzyko zdrowotne związane z zaniechaniem poekspozycyjnego szczepienia przeciwko wściekliźnie jest duże i dobro dziecka jest zagrożone (np. potencjalny stan zagrożenia zdrowia lub życia), lekarz może zawiadomić o zaistniałym zdarzeniu sąd rodzinny, który po ocenie sprawy może wydać zarządzenie zobowiązania rodziców oraz małoletniego do określonego postępowania.10 W przypadku poważnego i realnego zagrożenia dla zdrowia i życia pacjenta po analizie indywidualnej sytuacji dziecka sąd rodzinny może ustanowić dla dziecka kuratora sądowego, który nadzoruje wykonywanie władzy rodzicielskiej (np. doprowadzenie dziecka na szczepienie obowiązkowe), a nawet zdecydować o ograniczeniu władzy rodzicielskiej w zakresie realizacji profilaktyki wścieklizny (ze względu na szczególny charakter tej procedury medycznej zabezpieczający dziecko przed zgonem [p. także ramka]).11
Ramka. Opinia GIS dotycząca postępowania w razie odmowy zgody rodzica na poekspozycyjne szczepienie dziecka przeciwko wściekliźniea
W opinii Głównego Inspektora Sanitarnego (GIS) kompetencje Państwowej Inspekcji Sanitarnej wynikające z przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tzn. egzekucji obowiązku szczepienia – przyp. red.) nie mają zastosowania w nagłych stanach medycznych, które stanowią zagrożenie życia, a do których w opinii GIS można zaliczyć odmowę zgody rodzica na poekspozycyjne szczepienie przeciwko wściekliźnie mimo wskazań medycznych. W opinii GIS sytuację, w której rodzic odmawia zaszczepienia dziecka przeciwko wściekliźnie, można porównać z sytuacją, gdy lekarz podejmuje decyzję o przetoczeniu krwi dziecku, którego rodzice odmawiają zgody na ten zabieg z powodów światopoglądowych. Kwestia przymusu leczenia wbrew woli pacjenta, w tym przypadku – wbrew woli rodziców u osoby podejrzanej o zakażenie – należy do obszaru regulacji związanych z prawami dziecka, co leży całkowicie poza obszarem kompetencji Państwowej Inspekcji Sanitarnej. Charakter opisanej sytuacji stwarza potencjalne ryzyko dla życia małoletniego pacjenta. Jeżeli przedstawiciel ustawowy nie zgadza się na zastosowanie przez lekarza metody leczenia stwarzającej podwyższone ryzyko, lekarz może zastosować taką metodę po uzyskaniu zgody sądu opiekuńczego (na podstawie art. 34 ust. 6 Ustawy z dnia 5 grudnia 1999 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty [Dz. U. z 2023 r., poz. 1516 z późn. zm.]).
a Od Redakcji: Opracowano na podstawie korespondencji e-mail z Rzecznikiem Prasowym GIS (stan na: 06.10.2023).
Przypisy:
1. Zgodnie z zakresem obowiązku informacyjnego z art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn. Dz. U. z 2023 r., poz. 1545 z późn. zm.): pacjent, w tym małoletni, który ukończył 16 lat, lub jego przedstawiciel ustawowy mają prawo do uzyskania od osoby wykonującej zawód medyczny przystępnej informacji o stanie zdrowia pacjenta, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu w zakresie udzielanych przez tę osobę świadczeń zdrowotnych oraz zgodnie z posiadanymi przez nią uprawnieniami.2. Na podstawie §2 pkt 13) oraz § 8 ust. 1 pkt 3) rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 września 2023 r. w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych (Dz. U. z 2023 r., poz. 2077).
3. Wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 26 kwietnia 2018 r., sygn. akt II OSK 1499/16, dostęp: http://orzeczenia.nsa.gov.pl/doc/9846407B4A
4. Na podstawie art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (tekst jedn.: Dz. U. z 2023 r., poz. 1284 z późn. zm.).
5. Zob. także uwagi M. Boratyńskiej (W:) Wolny wybór. Gwarancje i granice prawa pacjenta do samodecydowania, Instytut Problemów Ochrony Zdrowia, Warszawa, 2012, s. 711–717.
6. Prawo pacjenta do zgłaszania sprzeciwu wobec opinii albo orzeczenia lekarza realizowane w trybie art. 31 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn. Dz. U. z 2023 r., poz. 1545 z późn. zm.). Wzór zaświadczenia lekarskiego określa zał. nr 2 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 września 2023 r. w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2023 r., poz. 2077).
7. Na podstawie art. 25 ust. 2 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn. Dz. U. z 2023 r., poz. 1545 z późn. zm.).
8. Załącznik do komunikatu Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 27 października 2023 r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2024 (Dz. U. MZ 2023, 100).
9. Wzór zaświadczenia o badaniu kwalifikacyjnym jest zawarty w załączniku nr 2 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 września 2023 r. w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2023 r., poz. 2077). Lekarz może także wpisać wynik badania kwalifikacyjnego bezpośrednio do systemu P1 – wówczas nie wystawia się zaświadczenia o badaniu – wpis widnieje w elektronicznej Karcie Szczepień na podstawie art. 21a ust. 1 i 2Ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (tekst jedn.: Dz. U. z 2023 r., poz. 1284 z późn. zm.). Wpis w Karcie Szczepień powinien być dokonany w okresie nieprzekraczającym 24 h od momentu przeprowadzenia badania kwalifikacyjnego – na podstawie § 68b ust. 4 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (tekst jedn.: Dz. U. z 2022 r., poz. 1304 z późn. zm.)
10. Zarządzenie sądu rodzinnego wydawane jest na podstawie art. 109 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. Kodeks rodzinny i opiekuńczy (tekst jedn.: Dz. U. z 2023 r., poz. 2809 z późn. zm.). Po otrzymania zawiadomienia postępowanie wszczynane jest z urzędu na podstawie art. 570 i 572 ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. Kodeks postępowania cywilnego (tekst jedn.: Dz. U. z 2023 r., poz. 1550 z późn. zm.).
11. Rozważania na temat dopuszczalności stosowania instrumentów prawa rodzinnego w przypadku braku realizacji przez rodziców szczepień obowiązkowych u ich dzieci przedstawiają m.in.: J. Haberko (W:) Ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, Komentarz, red. L. Bosek, Warszawa, 2021, s. 255; K. Pałka (W:) System Prawa Medycznego. Tom 2, Szczególe świadczenia zdrowotne, red. L. Bosek, Warszawa, 2018, s. 611; J. Kosonoga-Zygmunt, Glosa do wyr. SN z 8.1.2016 r., V KK 306/15, Prokuratura i Prawo 2016, nr 11, s. 177–178; M. Boratyńska, Szczepienia ochronne małoletnich a wykonywanie władzy rodzicielskiej. Uwagi na tle wyroku NSA, Prawo i Medycyna 2013, nr 3–4, s. 86.
