Opis przypadku
Do lekarza zgłasza się opiekun z 15-letnim chłopcem objętym pieczą zastępczą w ośrodku opiekuńczym dla dzieci i młodzieży. Jest to kolejna wizyta w celu zaszczepienia dziecka – do czasu objęcia pieczą zastępczą u chłopca nie zrealizowano żadnych szczepień obowiązkowych. Obecnie przygotowano dla nastolatka indywidualny kalendarz szczepień i rozpoczęto jego realizację. Pierwsze trzy szczepienia wykonano bez przeszkód, natomiast przed 3 tygodniami chłopiec odmówił poddania się kolejnemu szczepieniu. Tym razem opiekun zgłasza się, aby podjąć kolejną próbę wykonania szczepienia. Pomimo rozmowy z lekarzem chłopiec nadal odmawia poddania się szczepieniom.
Pytania
- Jakie powinno być postępowanie w tej sytuacji? Kto podejmuje decyzję o szczepieniu dziecka objętego pieczą zastępczą?
- Kto jest odpowiedzialny za brak realizacji szczepień u dziecka objętego pieczą zastępczą?
- Jak lekarz powinien udokumentować fakt braku zgody małoletniego na poddanie się szczepieniu obowiązkowemu? Jak powinien postąpić lekarz, gdy dziecko nie zgadza się na wykonanie szczepienia, a jego wiek nie pozwala na zastosowanie przymusu bezpośredniego?
Wnioski
- Decyzję o szczepieniu dziecka objętego pieczą zastępczą podejmuje rodzina zastępcza, prowadzący rodzinny dom dziecka albo kierujący placówką opiekuńczo-wychowawczą, regionalną placówką opiekuńczo-terapeutyczną lub interwencyjnym ośrodkiem preadopcyjnym, gdy piecza zastępcza stanowi wyłącznie formę ograniczenia władzy rodzicielskiej, albo też opiekun ustanowiony przez sąd rodzinny dla dziecka w przypadku pozbawienia jego rodziców władzy rodzicielskiej.
- Odpowiedzialność za wypełnienie obowiązku poddania szczepieniu ochronnemu osoby nieposiadającej pełnej zdolności do czynności prawnych ponosi osoba, która sprawuje prawną pieczę nad osobą małoletnią, albo opiekun faktyczny, czyli osoba sprawująca, bez obowiązku ustawowego, stałą opiekę nad pacjentem, który ze względu na wiek, stan zdrowia albo stan psychiczny opieki takiej wymaga.
- Małoletni nie ma formalnej możliwości odmówienia zgody na poddanie się szczepieniu obowiązkowemu. Obowiązkiem osoby sprawującej prawną pieczę nad małoletnim jest zapewnienie lekarzowi możliwości wykonania szczepienia ochronnego. Lekarz nie ma prawa stosować przymusu bezpośredniego w celu wykonania szczepienia ochronnego poza sytuacją, w której u danej osoby podejrzewa się (lub rozpozna się) chorobę szczególnie niebezpieczną i wysoce zakaźną,1 stanowiącą bezpośrednie zagrożenie dla zdrowia lub życia innych osób. W dokumentacji medycznej lekarz zobowiązany jest odnotować fakt niewykonania obowiązkowego szczepienia ochronnego.
Podstawy prawne oraz uzasadnienie
Zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 9 czerwca
2011 roku o wspieraniu rodziny i systemie
pieczy zastępczej2 system pieczy zastępczej to
zespół osób, instytucji i działań mających na celu
zapewnienie czasowej opieki i wychowania dzieciom w przypadkach niemożności sprawowania
opieki i wychowania przez rodziców (art. 2 ust. 2 ustawy). Z powyższej definicji wynika, że umieszczenie
dziecka w pieczy zastępczej jest formą ograniczenia
rodzicom władzy rodzicielskiej. Należy
jednak pamiętać, że w sytuacji, w której sąd rodzinny
postanowi o ograniczeniu rodzicom władzy
rodzicielskiej poprzez umieszczenie dziecka w pieczy
zastępczej, rodzice nadal będą uprawnieni i zobowiązani
do decydowania o istotnych dla dziecka
sprawach, a więc np. o wyrażeniu zgody na leczenie,
czy też przeprowadzeniu zabiegu operacyjnego.
Opisane powyżej uprawnienie (i zobowiązanie)
do decydowania o istotnych dla dziecka sprawach
nie będzie przysługiwało rodzicom w sytuacji, w której zostaną oni pozbawieni władzy rodzicielskiej.
Zgodnie z przepisami Ustawy z dnia
25 lutego 1964 roku Kodeks rodzinny i opiekuńczy,3 jeżeli żadnemu z rodziców nie przysługuje
władza rodzicielska albo jeżeli rodzice są nieznani,
ustanawia się dla dziecka opiekę (art. 94
§ 3 ustawy). W opisanej sytuacji sąd rodzinny
ustanowi dla dziecka również opiekuna, którego
podstawowy zakres praw i obowiązków pokrywa
się z zakresem praw i obowiązków rodziców posiadających
władzę rodzicielską (art. 155 ustawy).
Jakkolwiek opiekę należy odróżnić od pieczy
zastępczej, która obejmuje prawo i obowiązek
wykonywania bieżącej pieczy nad dzieckiem oraz
jego wychowania, zaś rodzicom nadal przysługuje
prawo do decydowania o istotnych sprawach dziecka
(ograniczona władza rodzicielska), to jednak w praktyce może dojść do sytuacji, w której dla
dziecka przebywającego w pieczy zastępczej ustanowiona
zostanie opieka prawna (a zatem władza
rodzicielska nie będzie przysługiwała rodzicom w ogóle i nie będą oni mogli podejmować decyzji
nawet w istotnych dla dziecka sprawach). W takiej
sytuacji realizację praw i obowiązków w zakresie
pieczy nad dzieckiem sąd rodzinny powierzy ustanowionemu opiekunowi. Wyraźnego podkreślenia
wymaga w tym miejscu, że dziecko nie może jednocześnie
podlegać władzy rodzicielskiej i opiece.
Zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 5 grudnia
2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu
zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi4 osoby
przebywające na terytorium Rzeczypospolitej
Polskiej są obowiązane na zasadach określonych w ustawie m.in. do poddawania się szczepieniom
ochronnym (art. 5 ust. 1 pkt 1 ppkt b ustawy). Z punktu widzenia przedmiotu niniejszych
rozważań najistotniejsze jest jednak, że w przypadku
osoby nieposiadającej pełnej zdolności
do czynności prawnych – a więc m.in osoby, która
nie ukończyła 18. roku życia – odpowiedzialność
za wypełnienie obowiązku poddania szczepieniu
ochronnemu ponosi osoba, która sprawuje prawną
pieczę nad osobą małoletnią, albo opiekun faktyczny w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta – czyli osoba sprawująca,
bez obowiązku ustawowego, stałą opiekę
nad pacjentem, który ze względu na wiek, stan
zdrowia albo stan psychiczny opieki takiej wymaga
(art. 5 ust. 2 ustawy). Wskazany przepis –
jako szczególny względem przepisów zawartych w Ustawie z dnia 25 lutego 1964 roku Kodeks
rodzinny i opiekuńczy, a dotyczących władzy
rodzicielskiej – normuje sposób reprezentacji
dziecka m.in. w sprawach dotyczących szczepień
ochronnych.
Odnosząc powyższe do opisanego na wstępie
przypadku, należy wskazać, że to nie rodzice odpowiadać
będą za wypełnienie obowiązku poddania
dziecka szczepieniu ochronnemu i to niezależnie
od tego, czy przysługuje im ograniczona władza
rodzicielska, czy też zostali oni pozbawieni władzy
rodzicielskiej, a dla dziecka ustanowiono opiekę
oraz opiekuna. Będzie tak dlatego, że rodzice nie
sprawują bieżącej pieczy nad dzieckiem, ani też w danym momencie nie są jego opiekunami faktycznymi. Z oczywistych względów takiej decyzji
nie podejmuje również dziecko, które od strony
formalnej nie może sprzeciwić się wykonaniu
szczepienia ochronnego.
Aby udzielić pozytywnej odpowiedzi na pytanie o to, kto będzie odpowiadał za wypełnienie
powyższego obowiązku, należy rozróżnić dwie
sytuacje – pozostawanie dziecka w pieczy zastępczej
jako ograniczenie władzy rodzicielskiej oraz
pozostawanie dziecka w pieczy zastępczej przy
jednoczesnym ustanowieniu dla niego opieki oraz
opiekuna.
Zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 25 lutego
1964 roku Kodeks rodzinny i opiekuńczy w pierwszym przypadku obowiązek i prawo
wykonywania bieżącej pieczy nad dzieckiem, jego
wychowania i reprezentowania w tych sprawach
należy do rodziny zastępczej, prowadzącego rodzinny
dom dziecka albo kierującego placówką
opiekuńczo-wychowawczą, regionalną placówką
opiekuńczo-terapeutyczną lub interwencyjnym
ośrodkiem preadopcyjnym (Art. 112 § 1 pkt 1 ustawy2). W zależności od konkretnej sytuacji
to właśnie na wskazanych osobach ciążyła będzie
odpowiedzialność za wykonanie obowiązku poddania
dziecka szczepieniu ochronnemu. Z kolei w drugim przypadku odpowiedzialność taka obciążała
będzie ustanowionego przez sąd rodzinny
opiekuna dziecka (art. 155 ustawy).
To wskazane powyżej osoby – zależnie od przypadku
– mają obowiązek zapewnić lekarzowi możliwość
przeprowadzenia szczepienia ochronnego,
co stanowi obowiązek wynikający wprost z przepisów
prawa. Zabezpieczeniem jego wykonania jest z kolei możliwość zastosowania środków egzekucji
administracyjnej w celu wykonania obowiązku
poddania osoby małoletniej obowiązkowemu
szczepieniu ochronnemu, a w przypadku ich bezskuteczności
– odpowiedzialność karna.
Jedynym środkiem egzekucyjnym służącym
realizacji obowiązku niepieniężnego, jakim
jest poddanie małoletniego dziecka szczepieniu
ochronnemu, jest grzywna w celu przymuszenia.
Ustanowione przez ustawodawcę środki mają
na celu zdyscyplinowanie opiekuna do dobrowolnego
poddania małoletniego dziecka szczepieniu
ochronnemu, przy czym w żadnym wypadku
nie mogą prowadzić do zastępczego wykonania
omawianego obowiązku – a zatem wykonania go
wbrew woli opiekuna.
Ponadto należy w tym miejscu wskazać, że
zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 5 grudnia
2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu
zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi zastosowanie
środków przymusu bezpośredniego w przypadku osoby, która nie poddaje się obowiązkowi
szczepienia, możliwe jest tylko gdy u tej osoby podejrzewa
się (lub rozpozna się) chorobę szczególnie
niebezpieczną i wysoce zakaźną, stanowiącą bezpośrednie
zagrożenie dla zdrowia lub życia innych
osób (art. 36 ust. 1 ustawy a contrario).
Zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 20 maja
1971 roku Kodeks wykroczeń,5 kto, sprawując
pieczę nad osobą małoletnią lub bezradną, pomimo
zastosowania środków egzekucji administracyjnej,
nie poddaje jej m.in. obowiązkowemu szczepieniu
ochronnemu przeciwko gruźlicy lub innej chorobie
zakaźnej, podlega karze grzywny do 1500 złotych
albo karze nagany (art. 115 § 2 w za. z art. 115
§ 1 ustawy).
Należy również zwrócić uwagę, że zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 5 grudnia 2008
roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi osoby przeprowadzające
szczepienia ochronne zobowiązane
są prowadzić dokumentację medyczną dotyczącą
obowiązkowych szczepień ochronnych, w tym
przechowywać karty uodpornienia oraz dokonywać
wpisów potwierdzających wykonanie szczepienia
(art. 17 ust. 8 pkt 1), a także sporządzać
sprawozdania z przeprowadzonych obowiązkowych
szczepień ochronnych oraz sprawozdania
ze stanu zaszczepienia osób objętych profilaktyczną
opieką zdrowotną, które następnie zobowiązane
są przekazać państwowemu powiatowemu
inspektorowi sanitarnemu (art. 17 ust. 8 pkt 2).
Istotnym obowiązkiem lekarza sprawującego profilaktyczną
opiekę zdrowotną jest powiadomienie
osoby obowiązanej do poddania się obowiązkowym
szczepieniom ochronnym lub osoby sprawującej
prawną pieczę nad osobą małoletnią bądź bezradną,
albo opiekuna faktycznego w rozumieniu
art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008
roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta o obowiązku poddania się tym szczepieniom, a także poinformowanie o szczepieniach zalecanych
(art. 17 ust. 9). Zaniechanie właściwej realizacji
wskazanych powyżej obowiązków zagrożone
jest karą grzywny (art. 51).
Jeśli zaś chodzi o zawartość dokumentacji medycznej,
jaka winna powstać w związku ze szczepieniami
ochronnymi, to przedmiotową kwestię
reguluje Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 sierpnia 2011 roku w sprawie obowiązkowych
szczepień ochronnych.6 Zgodnie z przepisami przywołanego aktu prawnego informacje
na temat przeprowadzonych obowiązkowych
szczepień ochronnych wykonanych od dnia urodzenia
są dokumentowane w karcie uodpornienia, w książeczce szczepień oraz w dokumentacji medycznej
(§ 9 ust. 1). Wpisów do karty uodpornienia
oraz książeczki szczepień dokonuje się czytelnym
pismem odręcznym w odpowiednich częściach dokumentów,
bezpośrednio po wykonaniu lub niewykonaniu
szczepienia ochronnego (§ 10 ust. 1).
Z powyższego wynika, że również w sytuacji
niewykonania szczepienia ochronnego, w szeroko
pojętej dokumentacji medycznej pacjenta winien
znaleźć się odpowiedni wpis. Lekarz powinien odnotować
fakt poinformowania pacjenta (opiekuna) o obowiązku szczepienia oraz o szczepieniach zalecanych.
Niezbędne jest odnotowanie samego faktu
niewykonania szczepienia ochronnego, a celowe –
także przyczyn zaistniałego stanu rzeczy. Warto
przy tym podkreślić, że z przepisów nie wynika
obowiązek uzyskania pisemnego oświadczenia
opiekuna o braku zgody na szczepienie.
Zgodnie z przepisami Rozporządzenia Ministra
Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 roku w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji
medycznej oraz sposobu jej przetwarzania7 w sytuacji wykonania szczepienia
ochronnego lekarz powinien odnotować w dokumentacji
medycznej także fakt wyrażenia zgody
na udzielenie pacjentowi świadczenia zdrowotnego
albo zezwolenie sądu opiekuńczego na przeprowadzenie
badania lub udzielenie innego świadczenia
zdrowotnego (§ 8 pkt 3).
Podsumowanie
Reasumując powyższe: do najważniejszych obowiązków osoby przeprowadzającej szczepienia ochronne należy poinformowanie o obowiązkowym oraz zalecanym szczepieniu i – od strony technicznej – jego przeprowadzenie. Do wyłącznych obowiązków opiekuna pacjenta należy umożliwienie lekarzowi wykonania szczepienia. Jeśli szczepienie nie może się odbyć, lekarz zobowiązany jest odnotować ten fakt w dokumentacji medycznej oraz uwzględnić tę informację w stosownym raporcie składanym inspekcji sanitarnej. Powyższe odnosi się zarówno do sytuacji, w której zgody na szczepienie odmawia wyłącznie opiekun pacjenta, jak i sytuacji, w której zgody takiej odmawiają łącznie opiekun oraz pacjent, który ukończył 16 lat. Jeśli z kolei w ostatnim z opisanych przypadków opiekun wyraża zgodę na przeprowadzenie szczepienia, zaś pacjent sprzeciwia się temu (lub odwrotnie), sprawę winien rozstrzygnąć sąd opiekuńczy – również na wniosek lekarza.
(Stan prawny na 9 września 2019 roku)
Przypisy:
1. Zgodnie z art. 2 pkt 4 Ustawy z dnia 5 grudnia 2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi: choroba szczególnie niebezpieczna i wysoce zakaźna to choroba zakaźna łatwo rozprzestrzeniająca się, o wysokiej śmiertelności, powodująca szczególne zagrożenie dla zdrowia publicznego i wymagająca specjalnych metod zwalczania, w tym cholera, dżuma, ospa prawdziwa, wirusowe gorączki krwotoczne.2. Dz. U. 2019.1111, tj. z dnia 14.06.2019 r.
3. Dz. U. 2017.682, tj. z dnia 30.03.2017 r.
4. Dz. U. 2019.1239, tj. z dnia 4.07.2019 r.
5. Dz. U. 2019.821, tj. z dnia 6.05.2019 r.
6. Dz. U. 2018.753, tj. z dnia 20.04.2018 r.
7. Dz. U. 2015.2069, tj. z dnia 8.12.2015 r.