Neutropenia a kwalifikacja do szczepienia przeciwko rotawirusom

Konsultował: dr hab. n. med. Szymon Skoczeń, Klinika Onkologii i Hematologii Dziecięcej Instytutu Pediatrii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie

Do poradni konsultacyjnej do spraw szczepień zgłosiła się matka z 10-tygodniowym chłopcem. Lekarka planująca u dziecka szczepienia poprosiła o konsultację w zakresie szczepienia przeciwko rotawirusom. Dziecko rozwija się prawidłowo i nie choruje, ale w morfologii krwi wykonanej po urodzeniu z powodu podejrzenia niedokrwistości stwierdzono zmniejszoną całkowitą liczbę neutrofilów (800/µl). W kolejnych badaniach kontrolnych liczba tych komórek wyniosła 1200/µl i 700/µl, a obecnie 1000/µl. Bezwzględna liczba limfocytów była natomiast prawidłowa.

Pytanie. Czy tego chłopca można aktualnie zaszczepić przeciwko rotawirusom?

Szczepionki przeciwko rotawirusom (RV) zawierają atenuowane wirusy (szczepionki „żywe”), a bezwzględnym przeciwwskazaniem do ich podania są m.in. ciężkie niedobory odporności komórkowej, głównie ciężki złożony niedobór odporności (severe combined immune deficiency – SCID) lub podobne zaburzenia (p. Jakie są aktualne przeciwwskazania do szczepienia przeciwko rotawirusom? – przyp. red.). U takich chorych szczepionki te mogą wywołać przewlekłą biegunkę z wyniszczeniem.

Dzieci z niektórymi innymi niedoborami odporności, w tym z neutropenią, można bezpiecznie szczepić przeciwko RV, jednak decyzję należy podejmować w każdym przypadku indywidualnie, ponieważ obraz kliniczny niektórych typów SCID obejmuje także neutropenię (zazwyczaj ciężką – liczba netrofilów <500/µl).

U opisanego chłopca przeciwko rozpoznaniu SCID (lub innego ciężkiego niedoboru odporności komórkowej) przemawia prawidłowy rozwój i brak niepokojących objawów klinicznych w pierwszych 3 miesiącach życia (m.in. takich jak upośledzenie lub zahamowanie wzrastania, przewlekła biegunka, uporczywy wyprysk, częste i ciężkie lub nietypowe zakażenia), a także fakt, że liczba neutrofilów we krwi w kolejnych oznaczeniach mieściła się w normie lub oscylowała niewiele poniżej jej dolnej granicy (u niemowląt w wieku od 2. tż. do 12. mż. wynosi ona >1000/µl, a u dzieci po ukończeniu 1. rż. >1500/µl). Ponadto przeciwko rozpoznaniu SCID lub podobnych zaburzeń odporności komórkowej silnie przemawia prawidłowa liczba limfocytów w morfologii krwi obwodowej.

Całość opisanego obrazu klinicznego pozwala bezpiecznie wykonać szczepienie przeciwko RV u tego dziecka, nawet gdyby w trakcie późniejszej obserwacji potwierdzono u niego neutropenię cykliczną. Zgodnie z aktualnymi (2013) wytycznymi Infectious Diseases Society of America (IDSA) neutropenia cykliczna lub ciężka wrodzona neutropenia nie są przeciwwskazaniem do szczepienia szczepionkami zawierającymi atenuowane wirusy (a nawet są one u nich zalecane), gdyż neutrofile odgrywają główną rolę w odpowiedzi na zakażenia bakteryjne i grzybicze, ale ich zmniejszona liczba nie upośledza odporności przeciwko wirusom.

Obie szczepionki przeciwko RV dostępne w Polsce są przeznaczone do podawania doustnie w 2 lub 3 dawkach (w zależności od preparatu) w odstępie co najmniej 4 tygodni. Zgodnie z zaleceniami European Society for Paediatric Infectious Disease (ESPID) – niezależnie od wyboru preparatu – szczepienie powinno się rozpocząć przed ukończeniem 12. tygodnia życia dziecka, a cały cykl zakończyć przed ukończeniem 24. tygodnia życia (optymalnie jak najwcześniej). 10-tygodniowe dziecko można więc szczepić zgodnie z zaleceniami i zakończyć szczepienie w odpowiednim wieku.