Immunoprofilaktyka odmatczynego zakażenia HBV

Dziecko urodzone przez matkę HBs-dodatnią otrzymało szczepionkę przeciwko WZW typu B oraz Gamma anty-HBs dopiero 21 godzin po porodzie, zamiast w ciągu 12 godzin. Jakie jest ryzyko przeniesienia zakażenia od matki na dziecko? Czy dziecku trzeba zlecić jakieś badania (jakie i kiedy)?

Skuteczność szczepienia i swoistej immunoglobuliny w profilaktyce odmatczynego zakażenia HBV jest bardzo dobra. W przypadku braku profilaktyki zakażeniu ulega 70–90% noworodków matek HBsAg-dodatnich, natomiast postępowanie profilaktyczne pozwala zmniejszyć odsetek zakażonych do 5–10%. Do zakażenia HBV może dojść in utero (rzadko, w ok. 3–4% przypadków), w czasie porodu (najczęściej) oraz po porodzie. Ryzyko zakażenia wertykalnego zależy także od kilku innych czynników, takich jak wiremia u matki (koreluje dodatnio z ryzykiem zakażenia), replikacja wirusa (większe ryzyko u kobiet z dodatnim antygenem HBe), przyjmowanie leków (np. hamujących replikację HBV lub immunosupresyjnych), stosowanie procedur zabiegowych w czasie ciąży oraz rodzaj ekspozycji w czasie porodu. Na przykład od matek HBeAg-ujemnych nieobjętych żadnym postępowaniem profilaktycznym zakaża się jedynie około 1/3 dzieci. Samo szczepienie po porodzie zapobiega zakażeniom w około 95% przypadków, a zatem opóźnione podanie immunoglobuliny zwiększa ryzyko zakażenia nieznacznie. Podanie swoistej immunoglobuliny ma sens nawet do 7. doby życia (np. jeśli przy porodzie nie wiedziano, że matka jest HBs-dodatnia), a zatem ryzyko zakażenia wynikające z kilkunastogodzinnego opóźnienia jej podania zwiększy się minimalnie. Przykładowo, zgodnie z zaleceniami amerykańskimi dotyczącymi ekspozycji w miejscu pracy swoistą immunoglobulinę anty-HBs należy podać w ciągu 24 godzin, co w tym przypadku zrobiono.

W postępowaniu z noworodkiem najważniejsza jest jego dalsza obserwacja. U zdecydowanej większości noworodków zakażenie HBV przebiega bezobjawowo. Nawet jeżeli dojdzie do przewlekłego zakażenia HBV, które rozwija się u 90% niemowląt, jego historia naturalna jest wieloletnia, a do ewentualnego leczenia kwalifikuje się dzieci >2. roku życia. Zalecenia dotyczące postępowania diagnostycznego różnią się nieco w zależności od źródła. Uważam, podobnie jak autorzy amerykańscy, że w praktyce najlepiej jest wykonać badania po zakończeniu pełnego cyklu szczepienia niemowlęcia, czyli w wieku 9–12 miesięcy. Najczęściej wystarczy oznaczyć HBsAg oraz stężenia anty-HBs. Dzieci, które są HBsAg-ujemne i wytworzyły zabezpieczające stężenie przeciwciał anty-HBs (≥10 IU/l), uważamy za uodpornione i nie wymagają one dalszej diagnostyki. Natomiast dzieci, które są HBsAg-ujemne, ale nie wytworzyły przeciwciał w odpowiednim stężeniu (<10 IU/l), należy doszczepić drugą serią 3 dawek szczepionki i ponownie wykonać oznaczenia 1–2 miesięcy po zakończeniu całego cyklu. Dzieci z dodatnim HBsAg należy objąć stałą obserwacją. Nie nale ży oznaczać anty-HBc, ponieważ do 24. miesiąca życia utrzymują się przeciwciała odmatczyne. Oznaczenie HBV-DNA nie jest potrzebne, dlatego się ich nie zaleca.

Podsumowując, najważniejszym czynnikiem ryzyka zakażenia noworodka jest czynna replikacja wirusa i duża wiremia matki w czasie porodu. Szczepienie przeciwko WZW typu B i podanie swoistej immunoglobuliny należy wykonać jak najszybciej, najlepiej w ciągu 12 godzin po porodzie, jednak ich przeprowadzenie w ciągu 24 godzin z powodzeniem zmniejsza ryzyko zakażenia noworodka. Po zakończeniu szczepień, około 9. miesiąca życia, należy przeprowadzić diagnostykę serologiczną (anty-HBs ilościowo, HBsAg), a dalsze postępowanie diagnostyczne i lecznicze zależy od jej wyników.