Szczepienie przypominające przeciwko WZW typu B

U pielęgniarki kompletnie zaszczepionej przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW) typu B oznaczono w przeszłości stężenie anty-HBs – wynik 56 IU/l. Kilka lat później zachorowała na cukrzycę typu II. Po rozpoznaniu choroby ponownie oznaczono stężenie anty-HBs, które wyniosło <2 IU/l. Czy należy podać kolejną dawkę szczepionki i sprawdzić stężenie przeciwciał? Jak postąpić w przypadku zakłucia narzędziem skażonym krwią pacjenta z dodatnim antygenem HBs?

Opisana sytuacja jest dość złożona. Wiadomo, że gdy pielęgniarka była jeszcze zdrowa, odpowiedziała prawidłowo na szczepienie. Gdyby nie zachorowała na cukrzycę, zmniejszenie stężenia anty-HBs nie byłoby niczym niepokojącym. Osoby, które po kompletnym szczepieniu przeciwko WZW typu B wytworzą przeciwciała anty-HBs w stężeniu >10 IU/ml, nie wymagają doszczepiania, nawet jeśli stężenie zmniejszy się do wartości <10 IU/l. U zdrowych osób, które odpowiedziały na szczepienie, ochrona przeciwko zakażeniu wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV) utrzymuje się przez >22 lata dzięki pamięci immunologicznej, niezależnej od zmniejszającego się stężenia anty-HBs. Należy jednak podkreślić, że ta sytuacja dotyczy tylko i wyłącznie osób zdrowych. Nie wiadomo natomiast, jak długo utrzymuje się odporność poszczepienna u osób chorych na cukrzycę.

Chorzy na cukrzycę należą do grupy zwiększonego ryzyka zakażenia HBV – częsty kontakt ze służbą zdrowia i codzienne wielokrotne badanie stężenia glukozy we krwi włośniczkowej, które wiąże się z przerywaniem ciągłości skóry palców, sprzyjają zakażeniom wirusami przenoszonymi przez krew. Z tego względu u chorych na cukrzycę, którzy nie wytworzyli odpowiedniego stężenia przeciwciał po realizacji podstawowego schematu szczepień, przewiduje się podanie dawek przypominających szczepionki. Zgodnie z PSO na rok 2014: „Rewakcynacja po szczepieniach podstawowych dotyczy (…) pacjentów z cukrzycą, gdy po szczepieniach podstawowych stężenie przeciwciał jest <10 j.m./l, zaleca się rewakcynację 1–3 dawek szczepionki, gdy nie uzyska się ochronnego stężenia przeciwciał po podaniu 1–3 dawek szczepionki, odstępuje się od dalszych szczepień.”

Proszę jednak zwrócić uwagę na fakt, że zapis w PSO dotyczy tylko osób, u których nigdy nie stwierdzono ochronnego stężenia przeciwciał. Nie sprecyzowano natomiast, jak postąpić, jeżeli u chorego na cukrzycę obecnie stwierdza się zbyt małe stężenie anty-HBs, jednak w przeszłości mieściło się ono w zakresie wartości uznawanych za ochronne (tak jak u opisanej w pytaniu pielęgniarki). Gdyby należało „doszczepiać” chorych na cukrzycę przy każdym zmniejszeniu stężenia przeciwciał anty-HBs do wartości <10 IU/ml, to zapis w PSO brzmiałby podobnie jak punkt b, dotyczący pacjentów z nowotworami, czyli na przykład: „u pacjentów z cukrzycą zaleca się utrzymanie poziomu przeciwciał >10 j.m./l” – tak jednak nie jest.

Przeglądając piśmiennictwo dotyczące szczepień chorych na cukrzycę przeciwko WZW typu B, nie znalazłam zapisu, który jednoznacznie wyjaśniałby postępowanie w opisanej sytuacji klinicznej. Wydaje się zatem, że decyzję należy podjąć na podstawie analizy spodziewanych korzyści i ryzyka. Ponieważ już po zachorowaniu na cukrzycę u pacjentki nie stwierdzono ochronnego stężenia anty-HBs, proponuję potraktować ją jako osobę potencjalnie nieuodpornioną przeciwko HBV – nie wiadomo jak długo utrzymuje się odporność poszczepienna u osób chorych na cukrzycę, pielęgniarka może już nie być chroniona przed zakażeniem. W tej sytuacji należałoby zastosować zalecenia dotyczące chorych na cukrzycę i podać pielęgniarce 1–3 dawek szczepionki, każdorazowo oceniając odpowiedź poszczepienną (oznaczenie anty-HBs 1–2 miesiące po każdej dawce). Dodatkowo proponowałabym wyjściową ocenę stężenia przeciwciał anty-HBc w celu sprawdzenia, czy pacjentka nie została w międzyczasie zakażona HBV.

W sytuacji bezpośredniego narażenia na kontakt z materiałem HBs-dodatnim przed rozpoczęciem szczepienia i wytworzeniem ochronnego stężenia przeciwciał anty-HBs, proponuję potraktować pacjentkę jako osobę o nieznanym statusie odpowiedzi serologicznej. Zgodnie z wytycznymi ACIP w takim przypadku należy jak najszybciej po ekspozycji (optymalnie w ciągu 24 h) podać swoistą immunoglobulinę przeciwko HBV (HBIG) oraz 1 dawkę szczepionki przeciwko WZW typu B.