Pytanie 1. Pacjentka 39-letnia planuje w najbliższym czasie ciążę. Na wizytę zgłosiła się z wynikami badań serologicznych w kierunku ospy wietrznej: swoiste przeciwciała IgM ujemne, a IgG 9,2 NTU (wynik wątpliwy: 9–11). Pacjentka podaje, że według jej matki na pewno chorowała na ospę wietrzną. Zaleciłam pacjentce szczepienie przeciwko ospie oraz zaleciłam odczekać 3 miesiące i dopiero wtedy starać się o ciążę. Pacjentka po otrzymaniu pierwszej dawki ponownie zgłosiła się na wizytę z pytaniem, czy na pewno potrzebna jest druga dawka szczepionki, gdyż z różnych powodów chciałaby zajść w ciążę jak najszybciej.
Czy rzeczywiście jest ona konieczna? Czy nie można po 6 tygodniach po pierwszym szczepieniu oznaczyć stężenia swoistych przeciwciał i w zależności od tych wyników zadecydować o kolejnym szczepieniu? Czy rzeczywiście z zajściem w ciążę należy odczekać 3 miesiące po szczepieniu?
Pytanie 2. Coraz częściej spotykam pacjentki, które nie mają ochronnego stężenia swoistych przeciwciał przeciwko różyczce mimo wykonywanych szczepień. Jedna z moich pacjentek już czwarty raz musiała się doszczepiać, właśnie przed planowaną ciążą, gdyż po poprzednich szczepieniach nie uzyskała odporności. Jak to jest możliwe? Po jakim czasie od podania szczepionki MMR można zacząć starania o ciążę (producenci podają różne okresy)?
Zachorowanie na ospę wietrzną w czasie ciąży stanowi poważne zagrożenie zarówno dla płodu, jak i matki. Z tego powodu wszystkim kobietom podatnym na zachorowanie, przed zajściem w ciążę zaleca się szczepienie przeciwko ospie wietrznej, a wszystkim nieuodpornionym ciężarnym w przypadku istotnego kontaktu z chorym grożącego zakażeniem – profilaktyczne podanie swoistej immunoglobuliny (VZIG). Amerykański Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) oraz Polska Grupa Ekspertów zaleca podanie dwóch dawek „żywej” szczepionki zawierającej wirusa ospy wietrznej.
Co wiemy o pacjentce?
1. Pacjentka zgłasza, że chorowała na ospę wietrzną.
Zgodnie z wynikami badań podawanie w wywiadzie ospy wietrznej silnie przemawia za jej faktycznym przechorowaniem i nabytą odpornością. Markery serologiczne stwierdzono u 98% kobiet, które zgłosiły, że chorowały na ospę. Co więcej, przechorowanie ospy wietrznej potwierdzono serologicznie także u większości kobiet (83%), które twierdziły, że nie chorowały na ospę wietrzną oraz u większości (93%) ciężarnych, które nie były pewne, czy chorowały. Cytowane badania odzwierciedlają sytuację epidemiologiczną w Stanach Zjednoczonych, gdzie powszechnie szczepi się dzieci przeciwko ospie wietrznej i zachorowań jest coraz mniej. W Polsce należy oczekiwać jeszcze większego odsetka uodpornionych kobiet, gdyż kontakt z „dzikim” wirusem nadal jest powszechny.
2. Wynik oznaczenia swoistych przeciwciał przeciwko ospie wietrznej w klasie IgM był ujemny, a w klasie IgG wątpliwy.
Odporność nabyta w wyniku zakażenia wirusem ospy wietrznej i półpaśca ma charakter głównie komórkowy. Przeciwciała mają mniejsze znaczenie. Ich stężenie zmniejsza się z czasem, co nie oznacza utraty odporności. Wynik wątpliwy oznacza, że w rzeczywistości jest dodatni lub ujemny. Wiadomo, że czułość dostępnych komercyjnie testów serologicznych jest mała, przykładowo testy te zwykle nie wykrywają przeciwciał wytworzonych po szczepieniu przeciwko ospie, których stężenie jest mniejsze niż po przechorowaniu ospy wietrznej. Jest zatem bardzo prawdopodobne, że jeżeli pacjentka przebyła ospę wietrzną we wczesnym dzieciństwie, to po upływie lat stężenie swoistych przeciwciał zmniejszyło się do bardzo małego poziomu, nie mniej pacjentka w rzeczywistości jest odporna. Jest to zarazem odpowiedź na pytanie o celowość powtórzenia badań serologicznych. Nie ma to wielkiego sensu – jak wspomniałem, występujące w małym stężeniu (mimo to wystarczającym do ochrony przed zachorowaniem!) przeciwciała poszczepienne często dają fałszywie ujemne wyniki w popularnych testach komercyjnych (w badaniach naukowych stosuje się testy FAMA [fluorescent antibody to membrane antigen], których wyniki dobrze korelują z odpornością).
Opisane zjawisko tłumaczy także ujemny wynik badań serologicznych po czterokrotnym szczepieniu przeciwko różyczce. Zgodnie z Charakterystyką Produktu Leczniczego (ChPL) szczepionki Priorix „szczepienie pojedynczą dawką indukowało wytwarzanie przeciwciał przeciwko różyczce u 100% uprzednio seronegatywnych zaszczepianych dzieci”. Jednak w takich badaniach stosuje się bardzo czułe testy, niedostępne w rutynowej diagnostyce. Skuteczność pojedynczej dawki u dorosłych wynosi >90%. W ChPL preparatu M-M-RVAX PRO podano, że skuteczność ochronna przeciwko różyczce po podaniu dwóch dawek szczepionki jest bardzo duża („Na świecie wprowadzono do obrotu ponad 400 milionów dawek wcześniejszej szczepionki przeciw odrze, śwince i różyczce produkowanej przez Merck & Co., Inc. – od 1978 do 2003 r. Powszechne zastosowanie w Stanach Zjednoczonych i krajach takich jak Finlandia i Szwecja schematu 2-dawkowego doprowadziło do >99% zmniejszenia częstości zachorowania na każdą z tych 3 chorób”).
Jakie jest praktyczne znaczenie tych danych? Dobrym przykładem są zalecenia ACIP dotyczące szczepienia pracowników placówek opieki zdrowotnej (Szczepienia dla personelu placówek opieki zdrowotnej - cz. 2. Zalecenia amerykańskiego Komitetu Doradczego ds. Szczepień Ochronnych [ACIP]). Jeżeli podano co najmniej 1 dawkę szczepionki zawierającej wirusa różyczki, a wynik oznaczenia przeciwciał jest ujemny lub wątpliwy, nie zaleca się podawania dodatkowej dawki szczepionki MMR w celu profilaktyki różyczki. Osobę taką należy uznać za uodpornioną przeciwko różyczce.
3. Pacjentce podano pojedynczą dawkę szczepionki przeciwko ospie wietrznej.
Skuteczność pojedynczej dawki szczepionki przeciwko ospie wietrznej w profilaktyce zachorowania wynosi około 70% u osób <20. roku życia i >65% u osób >20. roku życia. Podanie dwóch dawek zwiększa skuteczność szczepienia do około 97% wśród dzieci oraz 94% wśród dorosłych.
4. Pacjentka planuje zajście w ciążę, więc po jakim czasie od szczepienia przeciwko ospie lub różyczce może podjąć taką próbę?
Producent szczepionek M-M-RVAXPRO oraz Varivax (szczepionka przeciwko ospie wietrznej niedostępna w Polsce) zaleca odczekanie 3 miesięcy po szczepieniu, natomiast producent preparatów Priorix i Varilrix zaleca 1-miesięczny odstęp po szczepieniu MMR (Priorix) i 3-miesięczny odstęp po szczepieniu przeciwko ospie (Varilrix). American Academy of Pediatrics (AAP) oraz ACIP zalecają odłożenie zajścia w ciążę przynajmniej o 1 miesiąc, zarówno po szczepieniu przeciwko różyczce, jak i przeciwko ospie wietrznej. Moim zdaniem różnice te wynikają z oparcia zaleceń na wynikach różnych badań, jak również kwestii prawnych. Najbardziej praktyczne wydaje się przestrzeganie oficjalnych zaleceń producentów szczepionek. Z drugiej strony przypadkowe zaszczepienie przeciwko różyczce lub ospie wietrznej kobiety w ciąży nie jest absolutnie wskazaniem do przerwania ciąży, gdyż z obserwacji takich przypadków wynika, iż ryzyko uszkodzenia płodu przez wirusy zawarte w szczepionce – jeśli rzeczywiście istnieje – to nie przekracza 1%.
Podsumowując, uważam, że decyzja i wybór strategii należy do zainteresowanej. Moim zdaniem analiza danych pacjentki wskazuje, że z prawdopodobieństwem graniczącym z pewnością jest ona uodporniona przeciwko ospie wietrznej. Jeżeli woli poczekać i przyjąć drugą dawkę szczepionki, to ten wybór nieznacznie zmniejszy już i tak bardzo małe prawdopodobieństwo zachorowania na ospę wietrzną w czasie ciąży. Co jeszcze można zrobić? Zgodnie z aktualnymi zaleceniami powinno się zastosować „strategię kokonową” – wskazane jest uodpornienie przeciwko ospie wietrznej podatnych na zachorowanie domowników i innych osób mających kontakt z przyszłą ciężarną.
Piśmiennictwo:
1. Troughton J.A., Crealey G., Crawford V. i wsp.: Management of varicella contacts in pregnancy: VZIG or vaccination? J. Clin. Virol., 2009; 46: 345–348
2. Marin M., Güris D., Chaves S.S. i wsp.: Prevention of varicella: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Advisory Committee on Immunization Practices, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). MMWR, 2007; 56 (RR-4): 1–40
3. Watson B., Civen R., Reynolds M. i wsp.: Validity of self-reported varicella disease history in pregnant women attending prenatal clinics. Public Health Rep., 2007; 122: 499–506.
4. Charakterystyka Produktu Leczniczego Priorix
5. Charakterystyka Produktu Leczniczego M-M-RVAXPRO
6. Lopez A.S., Zjang J., Brown C. i wsp.: Varicella-related hospitalization in the United States, 2000-2006: the 1-dose varicella era. Pediatrics, 2011; 127: 238–245
7. Gershon A, Steinberg S, LaRussa P, et al. (1988) Immunization of healthy adults with live attenuated varicella vaccine. J Infect Dis 158:132–137.
8. Kuter B, Ngai A, Patterson C et al. (1995) Safety, tolerability, and immunogenicity of two regimens of Oka/Merck varicella vaccine (Varivax) in healthy adolescents and adults. Vaccine 13:967–972.
9. Coonrod D.V., Jack B.W., Boggess K.A. i wsp.: The clinical content of preconception care: immunizations as part of preconception care. Am. J. Obstet. Gynecol., 2008; 199 (6 Supl. 2): S290–295.
10. Weber D.J., Rutala W.A., Hamilton H.: Prevention and Control of Varicella-Zoster Infections in Healthcare Facilities. Infect. Control Hospital Epidemiol., 1996; 17: 694–705
11. Shefer A., Atkinson W., Friedman C. i wsp.: Immunization of health-care personnel. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR, 2011; 60 (RR-7): 1–45
12. Maple P.A.C., Gunn A., Sellwood J. i wsp.: Comparison of fifteen commercial assays for detecting Varicella Zoster virus IgG with reference to a time resolved fluorescence immunoassay (TRFIA) and the performance of two commercial assays for screening sera from immunocompromised individuals. J. Virol. Methods, 2009; 155, 143–149.
13. Krah D.L., Provost P.J., Ellis R.W. Combined use of complement and anti-immunoglobulin in an enhanced neutralization assay for antibodies to varicella-zoster virus. J. Virol. Methods, 1995; 53: 176–187
14. Skull S.A., Wang E.E.L, Varicella vaccination – a critical review of the evidence. Arch. Dis. Child., 2001; 85: 83–90
15. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Revised ACIP recommendation for avoiding pregnancy after receiving a rubella-containing vaccine. MMWR, 2001; 50: 1117.
16. Robertson S.E., Cutts F.T., Samuel R. i wsp.: Control of rubella and congenital rubella syndrome (CRS) in developing countries, Part 2: Vaccination against rubella. Bull. World Health Organ., 1997; 75: 69–80.
