Matka dziecka zaszczepionego MMR jest w I trymestrze ciąży. W 8. dobie po szczepieniu u dziecka wystąpiła osutka skórna. Czy w takiej sytuacji kontakt matki z dzieckiem może mieć wpływ na płód?
Skróty: MMR – szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce
MMR można bezpiecznie podawać osobom z najbliższego otoczenia ciężarnych. MMR zawiera żywe, ale atenuowane wirusy, które są pozbawione zdolności chorobotwórczej. Ze względu na aktualną sytuację epidemiologiczną odry szczepieniem MMR należy się starać objąć wszystkie osoby, które się do niego kwalifikują i nie mają ku temu przeciwwskazań. Ogólna wyszczepialność przeciwko odrze, śwince i różyczce w Polsce zmniejszyła się poniżej zabezpieczającego progu, który wynosi 95%, w efekcie czego w 2019 roku, w Polsce odnotowano 1492 zachorowania na odrę (4 razy więcej niż w 2018 r.). Ryzyko zakażenia niemowląt jest zatem istotnie zwiększone, a nieuodpornione starsze rodzeństwo może się stać źródłem niebezpiecznej choroby. Dlatego bardzo dobrze, że w przytoczonym przykładzie dziecko zaszczepiono MMR – należy o tym fakcie poinformować matkę, utwierdzając ją w słuszności podjętej decyzji.
Osutka skórna występująca w 8. dniu po podaniu MMR najprawdopodobniej jest związana ze szczepieniem – zmiany skórne (łagodne, drobnoplamiste) mogą się pojawić w ciągu 7–10 dni po szczepieniu MMR u 2–5% zaszczepionych dzieci i utrzymywać się do 2 dni. Należy jednak wykluczyć również jej inne możliwe przyczyny, głównie infekcyjne. Z uwagi na sytuację epidemiologiczną należy różnicować odczyn poszczepienny z zakażeniem wirusem odry – trzeba przeanalizować, czy dziecko nie miało potencjalnego kontaktu z chorym na odrę (informacje ze żłobka, wyjazdy do obszarów epidemicznych, np. na Ukrainę). Jeśli do kontaktu z chorobą doszło przed szczepieniem lub tuż po nim (okres inkubacji odry to 7–14 dni), szczepionka ma szansę złagodzić przebieg choroby, ale nie zdążyła jeszcze wyindukować odporności. Do wytworzenia ochronnego miana przeciwciał zazwyczaj potrzeba około 2 tygodni.
Osutka obserwowana u niektórych dzieci po szczepieniu jest wiązana z replikacją wirusów szczepionkowych. Ze śliny i moczu takich dzieci można wyizolować wirusy szczepionkowe. W ciągu minionych 20 lat szczepionkę MMR otrzymało >500 mln osób na całym świecie. Dotychczas nie stwierdzono jednak przypadków transmisji wirusów szczepionkowych na kolejną osobę, a zatem nie ma ryzyka zakażenia matki i płodu szczepem szczepionkowym wirusa. Dane na ten temat są na tyle uspakajające, że szczepionki MMR można i powinno się podawać nawet osobom z otoczenia pacjentów w ciężkiej immunosupresji.
Uspokajające są także wyniki badań dotyczących podania szczepionki MMR samym ciężarnym. Ciąża stanowi kryterium wykluczające z udziału w badaniach klinicznych nad „żywymi” szczepionkami przeciwwirusowymi, ponieważ istnieją teoretyczne obawy, iż atenuowane wirusy mogłyby przeniknąć do organizmu płodu i namnażać się w nim, nabywając ponownie możliwość wywoływania działań patogennych. Dostępnych jest jednak wiele danych z badań retrospektywnych obejmujących kobiety w ciąży, które otrzymały „żywe” szczepionki przez pomyłkę (np. nie wiedząc, że są w ciąży, zazwyczaj w I trymestrze) w ramach masowych kampanii szczepiennych lub w wojsku. Dotychczas nie wykazano istotnych działań niepożądanych u matki ani płodu po podaniu szczepionki MMR. Przykładowo, w ramach prowadzonej w Argentynie, Brazylii, Kostaryce, Ekwadorze, Salwadorze i Paragwaju masowej kampanii szczepień ochronnych przeciwko różyczce w celu wyeliminowania tej choroby i zespołu różyczki wrodzonej szczepionki zawierające atenuowane wirusy różyczki podano kilkudziesięciu tysiącom kobiet w ciąży, nie wykazując negatywnego wpływu szczepienia na przebieg ciąży, poród oraz rozwój płodu. W 1 przypadku ujawniono obecność przeciwciał IgM przeciwko wirusowi szczepionkowemu u dziecka, ale nie obserwowano u niego objawów zespołu różyczki wrodzonej. Podobne wyniki uzyskano w badaniu obejmującym 680 kobiet ze Stanów Zjednoczonych, Niemiec, Szwecji i Wielkiej Brytanii zaszczepionych MMR w czasie ciąży, w którym nie stwierdzono ani jednego przypadku różyczki wrodzonej, a u kilkorga dzieci wykazano obecność przeciwciał IgM przeciwko wirusowi różyczki. Dostępne dane nie są jednak wystarczające, aby uznać za zasadne rutynowe stosowanie „żywych” szczepionek u kobiet w ciąży. Podanie szczepionki można jednak rozważyć, jeśli ryzyko zakażenia przewyższa ryzyko związane ze szczepieniem.
Piśmiennictwo:
1. McLean H.Q., Fiebelkorn A.P., Temte J.L. i wsp.: Prevention of measles, rubella, congenital rubella syndrome, and mumps, 2013: summary recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm. Rep., 2013; 62: 1–342. WHO. Measles and Rubella Surveillance Data. www.who.int/immunization
3. Kaic B., Gjenero-Margan I., Aleraj B. i wsp.: Spotlight on measles 2010: excretion of vaccine strain measles virus in urine and pharyngeal secretions of a child with vaccine associated febrile rash illness, Croatia, March 2010. Euro Surveill., 2010; 15: pii=19652
4. Rota P.A., Khan A.S., Durigon E. i wsp.: Detection of measles virus RNA in urine specimens from vaccine recipients. J Clin. Microbiol., 1995; 33: 2485–2488
5. Rubin L.G., Levin M.J., Ljungman P. i wsp.: 2013 IDSA clinical practice guideline for vaccination of the immunocompromised host. Clin. Infect. Dis., 2014; 58: 309–318
6. Sukumaran L., McNeil M.M., Moro P.L. i wsp.: Adverse events following measles, mumps, and rubella vaccine in adults reported to the Vaccine Adverse Ecent Reporting System (VAERS), 2003–2013. Clin. Infect. Dis., 2015; 60: e58–e65
7. Castillo-Solorzano C., Reef S.E., Morice A. i wsp.: Rubella vaccination of unknowingly pregnant women during mass campaigns for rubella and congenital rubella syndrome elimination, the Americas 2001–2008. J. Infect. Dis., 2011; 204 (supl. 2): S713–S717
8. da Silva e Sá G.R., Camacho L.A., Stavola M.S. i wsp.: Pregnancy outcomes following rubella vaccination: a prospective study in the state of Rio de Janeiro, Brazil. 2001–2002. J. Infect. Dis., 2011; 204 (supl. 2): S722–728
9. Minussi L., Mohrdieck R., Bercini M. i wsp.: Prospective evaluation of pregnant women vaccinated against rubella in southern Brazil. Reprod. Toxicol, 2008; 25: 120–123
10. Soares R.C., Siqueira M.M., Toscano C.M. i wsp.: Follow-up study of unknowingly pregnant women vaccinated against rubella in Brazil, 2001–2002. J. Infect. Dis., 2011; 204 (supl. 2): S729–736
11. Tookey P.A., Jones G., Miller B.H. i wsp.: Rubella vaccination in pregnancy. CDR (Lond. Engl. Rev.), 1991; 1: R86–R88
