Dlaczego nie można zrezygnować z powszechnego szczepienia BCG?

Niektórzy twierdzą, że szczepienie noworodków i dzieci przeciwko gruźlicy w Polsce nie jest potrzebne. Przy jakiej zapadalności na gruźlicę będzie można zrezygnować z powszechnego szczepienia BCG?

Szczepionka BCG jest najstarszą z aktualnie stosowanych szczepionek. Szczep prątków używanych do wytworzenia szczepionki uzyskano w 1908 roku, a pierwsze szczepienia wykonano u niemowląt w 1921 roku. Szczepionka zawiera żywe, osłabione (atenuowane) prątki. Ich nazwa – Calmette i Guerin – pochodzi od nazwisk francuskich uczonych, którym udało się przekształcić zjadliwe prątki bydlęce Mycobacterium bovis w prątki o zmniejszonej zjadliwości. W Polsce szczepienia BCG rozpoczęto już w 1924 roku. Po wojnie, w latach 1947–1949, akcję szczepień wznowiono dzięki pomocy duńskiego Czerwonego Krzyża. Od 1955 roku szczepienia przeciwko gruźlicy są w Polsce obowiązkowe.

W latach 1924–1931 Instytut Pasteura w Paryżu porozdzielał szczep BCG do wielu laboratoriów. Szczepienia rozpowszechniły się i jednocześnie powstało wiele podszczepów BCG o różnych właściwościach immunogennych. Nie ma dowodów na to, że zdolność ochronna szczepionki zależy od szczepu, z którego jest wytwarzana (p. także Skuteczność szczepienia przeciwko gruźlicy szczepionką BCG – przegląd systematyczny – przyp. red.). W Polsce od 1955 roku stosuje się szczepionkę produkowaną z podszczepu brazylijskiego Moreau.

Mimo intensywnych badań jak dotąd nie wprowadzono innej szczepionki przeciwko gruźlicy. Szczepionka BCG należy do najczęściej podawa- nych na świecie szczepionek, ale jednocześnie jest przedmiotem rozbieżnych opinii dotyczących jej skuteczności. Badacze zgadzają się, że hamuje ona rozsiew prątków drogą krwi oraz chroni niemowlęta i dzieci przed gruźlicą rozsianą, a także gruźliczym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych. Wpływ szczepienia BCG na gruźlicę płuc budzi najwięcej kontrowersji. Wykazywano zarówno dużą skuteczność szczepionki w zapobieganiu gruźlicy płuc, jak i brak tego efektu. Najlepsze rezultaty uzyskiwano w północnych rejonach Ameryki i Europy (p. także Skuteczność szczepienia przeciwko gruźlicy szczepionką BCG – przegląd systematyczny – przyp. red.). Nie ma natomiast dowodów na to, że rewakcynacja zapewnia dodatkową ochronę przed zachorowaniem.

Dobra sytuacja epidemiologiczna gruźlicy i już tylko pojedyncze przypadki groźnych, krwiopochodnych postaci choroby u dzieci ostatnio skłoniły wiele państw europejskich do zmiany polityki i rezygnacji z masowych szczepień BCG. Pozostawiono szczepienia selektywne, tylko u dzieci z grup ryzyka.

W Szwecji wybiórcze szczepienie noworodków przeciwko gruźlicy wprowadzono już w 1975 roku. Jednym z powodów wprowadzenia tych zmian było zwiększenie liczby niepożądanych odczynów w postaci zapalenia kości i szpiku po podaniu szczepionki duńskiej, wytwarzanej z podszczepu Kopenhaga (zwłaszcza u dzieci z ciężkimi niedoborami odporności, których jeszcze nie rozpoznano – przyp. red.). W związku ze zmniejszającą się zapadalnością na gruźlicę uznano, że ryzyko zakażenia i choroby jest mniejsze niż ryzyko ciężkich odczynów poszczepiennych. Obecnie w Szwecji szczepieniu podlegają dzieci w 6. miesiącu życia, w których rodzinach wystąpiły zachorowania na gruźli- cę, dzieci, które miały bliski kontakt z chorymi na gruźlicę niebędącymi członkami rodziny, oraz dzieci, których rodzice pochodzą z krajów o dużej zapadalności lub będą wyjeżdżać do takich krajów na dłuższy czas. Należy dodać, że po zaprzestaniu powszechnych szczepień w Szwecji przez kilka lat obserwowano zwiększenie liczby przypadków gruźliczego zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Mimo większej liczby zachorowań, w tym 20 przypadków gruźlicy u nieszczepionych BCG dzieci z jednego przedszkola, które zaraziły się od pracownika placówki, szczepień powszechnych nie przywrócono.

Według ekspertów International Union Against Tuberculosis and Lung Diseases, z masowych szczepień BCG można zrezygnować, jeśli zapadalność na gruźlicę płuc z dodatnim wynikiem rozmazu plwociny wynosi w danym kraju <5 przypadków na 100 000 ludności. Polska nie spełnia jeszcze tego kryterium. Ogólna zapadalność na gruźlicę w 2012 roku wynosiła w naszym kraju 19,6/100 000 ludności, a na gruźlicę płuc z dodatnim wynikiem bakterioskopii plwociny – 7,2/100 000 (2778 chorych). W ciągu 10 lat wskaźnik zachorowań na tę zakaźną postać gruźlicy zmniejszył się (w 2003 r. wynosił 9,2/100 000), jednak następuje to na tyle wolno, że w najbliższej przyszłości nie będzie można jeszcze zrezygnować z powszechnych szczepień BCG. Ponadto sytuacja epidemiologiczna gruźlicy nie jest jednakowa w całym kraju, na przykład w województwie śląskim współczynnik zapadalności na gruźlicę płuc z dodatnim wynikiem bakterioskopii w 2012 roku wynosił 11,0/100 000. Trudno jest zatem przewidzieć, kiedy w całej Polsce uda się uzyskać na tyle mały wskaźnik zapadalności na gruźlicę płuc z dodatnim wynikiem bakterioskopii, że będzie można rozważyć odstąpienie od masowych szczepień BCG. Prawdopodobnie będzie wtedy dostępna nowa szczepionka.

Stosowana w Polsce szczepionka BCG jest bezpieczna, co również pozwala się nie spieszyć z rezygnacją z powszechnych szczepień. Ciężkie zdarzenia niepożądane, takie jak uogólniony rozsiew BCG, występują niezmiernie rzadko (i w zasadzie tylko w przypadkach ciężkich wrodzonych niedoborów odporności). W przeszłości opisano kilka takich przypadków o różnym stopniu wiarygodności. W 2012 roku zaszczepiono 362 190 dzieci (93,8% urodzeń). Odnotowano 242 niepożądane odczyny poszczepienne, najczęściej (128) powiększenie o >1 cm okolicznych węzłów chłonnych. W 21 przypadkach rozwinął się ropień węzłów, a w 10 – powstała przetoka. W 58 przypadkach krosta ropna miała średnicę >1 cm (noworodki) lub >2 cm (dzieci starsze); w 6 przypadkach średnica owrzodzenia przekroczyła 1 cm (noworodki) lub 2 cm (dzieci starsze). U 46 dzieci wystąpił ropień podskórny, w tym u 6 – ropień z przetoką. Ponadto zgłoszono poronny fenomen Kocha (2), bliznowiec (1) i przypadek wapniejącej martwicy węzłów chłonnych typu serowatego.

W Polsce zapadalność na gruźlicę jest większa niż w większości krajów Unii Europejskiej, ale rzadko dotyczy ona dzieci do 14. roku życia. W 2012 roku zapadalność na gruźlicę w tej grupie wiekowej wynosiła 1,6/100 000 (95 przypadków). Nie odnotowano zachorowania na gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. W Polsce już od ponad 20 lat, z jednym wyjątkiem, gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych występuje maksymalnie u 2 dzieci rocznie.

Warto nadmienić, że podczas gdy w 2012 roku całkowita zapadalność na gruźlicę była w Polsce 15 razy mniejsza niż w roku 1957, to u dzieci aż 113 razy mniejsza. W latach 50. XX wieku wiele dzieci umierało na ostre krwiopochodne postaci gruźlicy, takie jak gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i prosówka. Na tak dużą poprawę wpłynęło wiele czynników. Jednym z nich, z pewnością ważnym, były powszechne szczepienia BCG.