Jak szczepić dorosłych w przypadku braku dokumentacji o przebytych szczepieniach?

W praktyce lekarza rodzinnego coraz częściej pojawiają się dorośli pacjenci, którzy chcą zaszczepić się odpłatnie, np. przeciwko tężcowi, poliomyelitis, błonicy lub krztuścowi. Jest to z pewnością wynik medialnych doniesień o zachorowaniach w krajach przylegających do Polski, jak również związanych z przybyciem uchodźców. Jak postąpić w takim przypadku, jeżeli nie znamy historii szczepień danego pacjenta? Zwykle są to osoby w wieku 40–50 lat lub starsze, bez karty uodpornienia.

W przypadku osoby 40–50-letniej możliwe są dwie sytuacje:

• bardziej prawdopodobna: osoba dorosła otrzymała w dzieciństwie szczepienia podstawowe – w takim przypadku pojedyncza dawka szczepionki przeciwko tężcowi, błonicy zapewnia ochronę na kolejnych 10 lat.
• mniej prawdopodobna: osoba dorosła nie była szczepiona w dzieciństwie, zatem wymaga podania szczepionek w pełnym schemacie podstawowym.

Komentarz: szczepienia przeciwko tężcowi, błonicy oraz poliomyelitis są w Polsce powszechnie stosowane u niemowląt od lat 60. XX wieku. W późniejszych latach prowadzono szczepienia wychwytujące starszych grup wiekowych. Z pewnością szczepieni byli wszyscy mężczyźni odbywający służbę wojskową. Zgodnie z zaleceniami Programu Szczepień Ochronnych na rok 2015 oraz wytycznymi Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), osoby dorosłe powinny otrzymywać dawki przypominające szczepienia przeciwko tężcowi i błonicy co 10 lat. Jeżeli pacjent otrzymał pełne szczepienie podstawowe i nie ma poważnych zaburzeń odporności, to szczepienie podstawowe zachowuje ważność bezterminowo i wymaga pojedynczych dawek przypominających co 10 lat. Podanie pojedynczej dawki przypominającej zapewni ochronę na kolejnych 10 lat, niezależenie od tego, czy będzie to pierwsza, czy kolejna dawka przypominająca.

Proponuję spróbować odszukać książeczkę zdrowia dziecka lub kartę szczepień w przychodni – może zachowała się jakakolwiek dokumentacja dotycząca szczepień. Jeżeli poszukiwania nie powiodą się, to bezpiecznej jest założyć, że szczepień nie wykonano, co jest zgodnie z zaleceniami ACIP – „wątpliwości rozstrzyga się na korzyść szczepień”. W takim przypadku należy zastosować schemat szczepienia podstawowego dla dorosłych. Zgodnie z zaleceniami producenta szczepionki, obowiązuje 3-dawkowy schemat: 0, 1, 6–12 miesięcy, przy czym jedną dawkę Td warto zastąpić szczepionką dTpa. Szczepionka dTpa może zastąpić tylko jedną z wymaganych 3 dawek szczepienia w serii i najlepiej jest ją podać w pierwszej kolejności. Kolejne dawki przypominające należy podawać co 10 lat.

Jeżeli chodzi o szczepienia przeciwko poliomyelitis, to w Polsce przez wiele lat stosowano „żywą” doustną szczepionkę OPV, która uodparnia także osoby nieszczepione z racji rozprzestrzeniania wirusów szczepionkowych drogą fekalno-oralną w populacji. Przy powszechnych szczepieniach prawdopodobnie wszyscy dorośli zetknęli się z wirusami szczepionkowymi. Zaleca się zatem, by osoby dorosłe otrzymały przynajmniej jedną dawkę przypominającą szczepionki OPV (obecnie niedostępna) lub IPV, np. w postaci skojarzonej szczepionki dT-IPV lub dTap-IPV. Podsumowując, 40–50-letniemu pacjentowi, który zgłosił się celem szczepienia przeciwko tężcowi i błonicy, a otrzymał w przeszłości szczepienie podstawowe należy podać pojedynczą dawkę przypominającą szczepionki przeznaczonej dla dorosłych – Td lub dTpa lub Td-IPV lub dTpa-IPV. Nie ma sensu stosować nieskojarzonej szczepionki przeciwko tężcowi (toksoid tężcowy), gdyż uzupełnienia wymaga także szczepienie przeciwko błonicy. Pacjent, który otrzymał w dzieciństwie szczepienie podstawowe i przed upływem 10 lat otrzymał dawkę przypominającą szczepionki przeciwko tężcowi, wymaga podania kolejnej dawki dopiero za pełnych 10 lat od jej podania. Jeżeli osoba dorosła nie była szczepiona lub brak jakichkolwiek przesłanek i dokumentów, że takie szczepienie się odbyło, należy przeprowadzić pełne szczepienie podstawowe, a kolejne dawki przypominające podawać co 10 lat.

Inną opcją jest oznaczenie przeciwciał przeciwtężcowych. Jeżeli są w odpowiednim, zabezpieczającym stężeniu (p. Postępowanie w niepożądanych odczynach poszczepiennych o podłożu alergicznym - wytyczne 2012), to w ogóle nie ma potrzeby doszczepiania. Jeżeli są bardzo małe lub nieoznaczalne, konieczne byłoby podanie jednej dawki i ponowne oznaczenie stężenia po 3–4 tygodniach. Silny wzrost świadczy o odpowiedzi typu boosterowego i wówczas nie ma potrzeby kontynuowania szczepień. Zatem praktyczniej byłoby podać pojedynczą dawkę szczepionki Td/dTpa i po 4 tygodniach oznaczyć stężenie przeciwciał przeciwtężcowych. To wystarcza, bo odpowiedź na pozostałe antygeny powinna być podobna – rzadko podaje się szczepionki nieskojarzone przeciwko błonicy, a nam zależy na uzyskanie dowodu przebycia szczepienia.