Czy kłykcina kończysta u 26-latki zaszczepionej 4-walentną szczepionką przeciwko HPV jest wskazaniem do podania szczepionki 9-walentnej?

U 26-letniej pacjentki, którą w wieku 11 lat zaszczepiono w pełnym schemacie przeciwko HPV preparatem Silgard, rozpoznano niewielką kłykcinę kończystą. Czy warto ją zaszczepić jeszcze preparatem Gardasil 9? Jaki schemat zastosować? Czy szczepienie należy zaproponować również partnerowi pacjentki?

W pytaniu poruszono kilka zagadnień. Po pierwsze, kwestia niepełnej skuteczności 4-walentnej szczepionki przeciwko HPV (HPV-4). Jak wiadomo szczepionka ta zawiera 2 najważniejsze typy wirusa HPV odpowiedzialne za rozwój brodawek narządów płciowych, czyli typ 6 i 11. W przedrejestracyjnych badaniach z randomizacją jej skuteczność w zapobieganiu brodawkom narządów płciowych wyniosła 68,5% (95% CI: 57,5–77), ale po 15 latach, które minęły od czasu szczepienia u opisanej pacjentki, może być mniejsza. Zatem ochrona nie jest 100%. Ponadto brodawki płciowe mogły wywołać również inne typy wirusa HPV niezawarte w szczepionce. Warto zatem określić typ HPV odpowiedzialny za zmiany na błonach śluzowych. Jak na razie nie ustalono potrzeby podawania dawek przypominających szczepionek przeciwko HPV, dlatego nie zaleca się ich rutynowo. Podobnie nie ma zaleceń amerykańskiego Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) dotyczących podawania dodatkowych dawek szczepionki 9-walentnej (HPV-9) osobom, które wcześniej otrzymały pełny schemat szczepienia z użyciem HPV-2 lub HPV-4. Nie oznacza to jednak, że nie można tego zrobić. Wiadomo, że jest to bezpieczne, jednak będzie to kwalifikacja indywidualna. Po drugie, czy jest sens podać szczepionkę zawierającą dodatkowe typy HPV? Z punktu widzenia zapobiegania brodawkom płciowym nic nie zyskujemy, ponieważ HPV-9 zawiera te same niskoonkogenne typy wirusa co HPV-4 (czyli 6 i 11). Jednak patrząc szerzej, za szczepieniem przemawia uzyskanie ochrony przed dodatkowymi 5 typami onkogennymi wirusa – wystąpienie u pacjentki brodawek płciowych można traktować jako wskaźnik narażenia na zakażenie HPV, co dla mnie i dla pacjentki wydaje się istotne. Po trzecie, szczepienie partnera, o którym właściwie niczego nie wiemy. Nie znamy jego wieku, czynników ryzyka i stanu zdrowia. W ramach szczepień populacyjnych zalecamy szczepienie wszystkich chłopców w wieku 11–12 lat, ze szczepieniami wychwytującymi do 26. roku życia. Zalecenie to wynika z epidemiologii zakażeń HPV – szczepionka przeciwko HPV przynosi największe korzyści u osób, które nie były narażone na kontakt z jakimkolwiek typem HPV, co w przypadku partnera pacjentki miało już miejsce. Szczepienie osób w wieku ≥26 lat nie jest rutynowo zalecane, ponieważ wówczas przynosi minimalne korzyści. Jednak niektórzy dorośli w wieku 27–45 lat, którzy dotychczas nie zostali zaszczepieni, mogą być narażeni na nowe zakażenie HPV i wówczas mogą odnieść korzyści ze szczepienia (p. Do jakiego wieku ma sens szczepienie przeciwko HPV w zapobieganiu zachorowaniom na raka szyjki macicy (czy należy szczepić każdą kobietę, która chce się zaszczepić)? – przyp. red.). Często bywa tak, że dopiero wykrycie zakażenia HPV skłania pacjenta do zainteresowania się profilaktyką za pomocą szczepień. Choć jest to działanie spóźnione (skuteczność prawdopodobnie będzie dużo mniejsza), po ludzku, psychologicznie całkowicie zrozumiałe. Z tych powodów nie odmawiałbym szczepienia, gdyby partner pacjentki był nim nadal zainteresowany po otrzymaniu informacji o jego prawdopodobnie mniejszych korzyściach. Po czwarte, potencjalne działanie terapeutyczne szczepionek przeciwko HPV. Szczepionki przeciwko HPV zapobiegają nowym zakażeniom wirusem, ale nie leczą istniejących zakażeń ani chorób. Choć dostępne są pojedyncze publikacje i opisy przypadków wskazujące na ich potencjalne korzystne działanie, nie zostały zarejestrowane do stosowania w tym wskazaniu (p. także Czy szczepienie przeciwko HPV może wyeliminować już istniejące zakażenie? – przyp. red.). Wracając do pytania o sposób dawkowania, wyniki badań klinicznych nad schematami mieszanymi wskazują, że pojedyncza dawka HPV-9 powinna być wystarczająca, aczkolwiek więcej danych dotyczy pełnego schematu 3-dawkowego. Partnera szczepimy standardowym schematem 3-dawkowym.