Jak szczepić dorosłych chorych na łuszczycę przyjmujących leki ogólnoustrojowo?

Opracowała: lek. Iwona Rywczak
Komentarz: prof. dr hab. n. med. Joanna Narbutt, Klinika Dermatologii, Dermatologii Dziecięcej i Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Skróty: IL – interleukina, ŁZS – łuszczycowe zapalenie stawów, NPF – National Psoriasis Foundation, TNF – czynnik martwicy nowotworów

Chorzy na umiarkowaną i ciężką łuszczycę lub na łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS) należą do grupy ryzyka zakażeń o ciężkim przebiegu, dlatego istotne są u nich szczepienia ochronne. W leczeniu ogólnoustrojowym łuszczycy i ŁZS stosuje się leki o działaniu immunosupresyjnym, w tym leki biologiczne (p. tab. 1), co należy uwzględnić w kwalifikacji do szczepień. Podanie szczepionki może wymagać modyfikacji dotychczasowego leczenia (p. tab. 2). Lekarze powinni również pamiętać, aby przed rozpoczęciem terapii sprawdzić historię szczepień pacjenta i ewentualnie je uzupełnić. Niniejszy artykuł stanowi omówienie wytycznych National Psoriasis Foundation (NPF) dotyczących szczepień dorosłych chorych na łuszczycę lub ŁZS przyjmujących leki ogólnoustrojowo.

Cel i metodyka wytycznych

Na podstawie wyników przeglądu piśmiennictwa z lat 1950–2022 NPF zaktualizowała wytyczne z 2013 roku. W przeglądzie uwzględniono również artykuły dotyczące szczepienia osób z chorobami zapalnymi innymi niż łuszczyca i ŁZS. Zalecenia przygotowało 30 członków Rady Medycznej NPF, grupy roboczej ds. COVID-19 i ekspertów w dziedzinie chorób zakaźnych. Wspólne stanowisko uzgodniono zmodyfikowaną metodą delficką. Każde zalecenie oceniano w oddzielnym głosowaniu w skali od 1 (całkowity brak zgody) do 9 (całkowite poparcie). Jeżeli wszystkie głosy (30) mieściły się w skali 7–9, konsensus określono jako „silny”, natomiast w przypadku uzyskania ≥25% głosów w skali 1–3 i ≥25% głosów w skali 7–9 konsensus określano jako „słaby”. Inne kombinacje głosów uznano za konsensus „umiarkowany”. W przypadku braku wystarczających danych naukowych zalecenia oparto na opinii ekspertów.
W zaleceniach nie uwzględniono szczepienia przeciwko COVID-19 i mpox.

Wytyczne mają ułatwić postępowanie w praktyce klinicznej, jednak mogą nie być odpowiednie dla każdego pacjenta. Podstawą do ich wykorzystania jest bilans korzyści i ryzyka u każdego pacjenta, uwzględniający choroby współistniejące, czynniki ryzyka i stopień aktywności łuszczycy.

Zalecenia dotyczące szczepień chorych na łuszczycę i ŁZS stosujących leki ogólnoustrojowo

Deukrawacytynib

Osoby leczone deukrawacytynibem mogą być szczepione szczepionkami „nieżywymi” bez konieczności wstrzymywania terapii lub modyfikacji dawki leku (konsensus umiarkowany).

W przypadku szczepionek „żywych” (p. tab. 2) zaleca się wstrzymanie terapii 2–3 okresy półtrwania leku przed podaniem szczepionki i wznowienie 2–4 tygodnie po podaniu szczepionki „żywej” (konsensus umiarkowany).

Z uwagi na brak danych na temat szczepienia osób leczonych deukrawacytynibem zaleca się stosowanie podobnych środków ostrożności jak w przypadku leków biologicznych.

Apremilast

Osoby leczone apremilastem mogą być szczepione szczepionkami „nieżywymi” bez konieczności wstrzymywania terapii lub modyfikacji dawki leku (konsensus silny).

Osoby leczone apremilastem mogą być szczepione szczepionkami „żywymi” bez konieczności wstrzymywania terapii lub modyfikacji dawki leku (konsensus umiarkowany).

Ponieważ apremilast nie wpływa na produkcję immunoglobulin, oczekuje się, że odpowiedź na szczepienia w trakcie stosowania tego leku nie będzie upośledzona.

Metotreksat

U osób leczonych metotreksatem należy rozważyć wstrzymanie terapii przez 2 tygodnie po podaniu szczepionki „nieżywej” (konsensus umiarkowany).

Takie postępowanie zwiększa szansę na uzyskanie lepszej odpowiedzi na szczepienie.

U osób leczonych metotreksatem należy rozważyć wstrzymanie terapii 2–4 tygodnie przed podaniem szczepionki „żywej” (p. tab. 2). Zaleca się wznowienie leczenia 2–4 tygodnie po podaniu „żywej” szczepionki (konsensus umiarkowany).

Dostępne są nieliczne badania na temat bezpieczeństwa i immunogenności „żywych” szczepionek przeciwwirusowych u osób leczonych metotreksatem z powodu chorób zapalnych stawów lub łuszczycy. Nie odnotowano zakażenia szczepem szczepionkowym. Z uwagi na ograniczone dane zaleca się modyfikację dawkowania metotreksatu w związku z koniecznością podania „żywej” szczepionki (p. tab. 2).

Cyklosporyna

Osoby leczone cyklosporyną mogą być szczepione szczepionkami „nieżywymi” bez konieczności wstrzymywania terapii lub modyfikacji dawki leku (konsensus umiarkowany).

U osób leczonych cyklosporyną (p. tab. 2) zaleca się wstrzymanie terapii przez 2–4 tygodnie po podaniu „żywej” szczepionki (konsensus umiarkowany).

U osób leczonych cyklosporyną obserwowano zmniejszoną odpowiedź na szczepionki „nieżywe”, jednak większość dostępnych badań dotyczy biorców przeszczepów, u których stosowano inne niż w leczeniu łuszczycy dawki leku, a także skojarzoną immunosupresję. Nie znaleziono badań dotyczących podawania „żywych” szczepionek pacjentom leczonym cyklosporyną.

Acytretyna

Osoby leczone acytretyną mogą być szczepione szczepionkami „nieżywymi” i „żywymi” bez konieczności wstrzymywania terapii lub modyfikacji dawki leku (konsensus umiarkowany).

Uważa się, że acytretyna nie wywiera istotnego działania hamującego na układ odpornościowy, dlatego u osób stosujących ten lek nie oczekuje się upośledzenia odpowiedzi na szczepienie.

Tofacytynib

Osoby leczone tofacytynibem mogą być szczepione szczepionkami „nieżywymi” bez konieczności wstrzymywania terapii lub modyfikacji dawki leku (konsensus umiarkowany).

U osób leczonych tofacytynibem (p. tab. 2) należy wstrzymać terapię 1 tydzień przed podaniem szczepionki „żywej” i 2–4 tygodnie po podaniu szczepionki „żywej” (konsensus umiarkowany).

U osób leczonych tofacytynibem obserwowano zmienną odpowiedź na „nieżywe” szczepionki, ale nie przeprowadzono badań dotyczących podawania „żywych” szczepionek w trakcie takiej terapii.

Leki biologiczne

Inhibitory TNF

Osoby leczone inhibitorem czynnika martwicy nowotworów (TNF) mogą być szczepione szczepionkami „nieżywymi” bez konieczności wstrzymywania terapii lub modyfikacji dawki leku (konsensus silny).

W przypadku szczepionek „żywych” (p. tab. 2) zaleca się wstrzymanie terapii 2–3 okresy półtrwania leku przed szczepieniem i 2–4 tygodnie po szczepieniu (konsensus umiarkowany).

U osób leczonych inhibitorami TNF, szczególnie z powodu łuszczycy i reumatoidalnego zapalenia stawów, obserwowano dobrą produkcję przeciwciał po szczepieniu przeciwko grypie. Wyniki badań oceniających immunogenność szczepionek przeciwko pneumokokom (polisacharydowej i skoniugowanej 13-walentnej) w trakcie takiego leczenia były zmienne. Nie odnotowano niepokojących sygnałów odnośnie do bezpieczeństwa szczepienia. W pojedynczych badaniach zaobserwowano również dobrą tolerancję „żywej” szczepionki przeciwko półpaścowi.

Inhibitory IL-12 i IL-23

Osoby leczone inhibitorem interleukiny (IL) 12 i IL-23 mogą być szczepione szczepionkami „nieżywymi” bez konieczności wstrzymywania terapii lub modyfikacji dawki leku (konsensus umiarkowany).

U osób leczonych inhibitorem IL-12 i IL-23 należy rozważyć wstrzymanie terapii 2–3 okresy półtrwania leku przed szczepieniem szczepionką „żywą” (p. tab. 2.). Zaleca się wznowienie leczenia 2–4 tygodnie po podaniu „żywej” szczepionki (konsensus umiarkowany).

U chorych na łuszczycę leczonych ustekinumabem obserwowano dobrą produkcję przeciwciał w odpowiedzi na szczepienie przeciwko pneumokokom, tężcowi i wirusowemu zapaleniu wątroby, a u osób z nieswoistym zapaleniem jelit odpowiedź na szczepienie przeciwko grypie była podobna do odpowiedzi u zdrowych osób. Nie przeprowadzono badań oceniających stosowanie „żywych” szczepionek w trakcie terapii ustekinumabem.

Inhibitory IL-17

Osoby leczone inhibitorem IL-17 mogą być szczepione szczepionkami „nieżywymi” bez konieczności wstrzymywania terapii lub modyfikacji dawki leku (konsensus silny).

U osób leczonych inhibitorem IL-17 należy wstrzymać terapię 2–3 okresy półtrwania leku przed szczepieniem szczepionką „żywą” (p. tab. 2). Zaleca się wznowienie leczenia 2–4 tygodnie po podaniu „żywej” szczepionki (konsensus umiarkowany).

W badaniach nie wykazano upośledzenia odpowiedzi na szczepienie przeciwko grypie, pneumokokom (szczepionką polisacharydową) i tężcowi u chorych na ŁZS oraz osiową spondyloartropatię leczonych iksekizumabem lub sekukinumabem. Pacjenci dobrze tolerowali szczepienia. Brakuje danych na temat stosowania „żywych” szczepionek u pacjentów przyjmujących inhibitory IL-17.

Inhibitory IL-23

Osoby przyjmujące inhibitory IL-23 mogą być szczepione szczepionkami „nieżywymi” bez konieczności wstrzymywania terapii lub modyfikacji dawki leku (konsensus silny).

U osób leczonych inhibitorem IL-23 należy wstrzymać terapię 2–3 okresy półtrwania leku przed podaniem szczepionki „żywej” (p. tab. 2). Zaleca się wznowienie leczenia 2–4 tygodnie po podaniu „żywej” szczepionki (konsensus umiarkowany).

Nie znaleziono badań oceniających szczepienie szczepionkami „żywymi” lub „nieżywymi” u pacjentów przyjmujących inhibitory IL-23.

Abatacept

Osoby leczone abataceptem mogą być szczepione szczepionkami „nieżywymi” bez konieczności wstrzymywania terapii lub modyfikacji dawki leku (konsensus umiarkowany).

U osób leczonych abataceptem (p. tab. 2) należy wstrzymać terapię 1 tydzień (w przypadku podawania leku podskórnie) lub 4 tygodnie (w przypadku podawania leku dożylnie) przed szczepieniem szczepionką „żywą” i przez 2–4 tygodnie po jej podaniu (konsensus umiarkowany).

Nie przeprowadzono badań oceniających stosowanie „żywych” szczepionek u osób leczonych abataceptem. Dostępne są nieliczne badania, w których uczestniczyły osoby szczepione „nieżywymi” szczepionkami. Zaobserwowano w nich dobrą odpowiedź immunologiczną na szczepionkę przeciwko grypie sezonowej lub pandemicznej i zmienną odpowiedź na polisacharydową szczepionkę przeciwko pneumokokom. Chorzy leczeni abataceptem dobrze tolerowali szczepionki „nieżywe”.

(W oryginale 79 pozycji piśmiennictwa.)

Komentarz

prof. dr hab. n. med. Joanna Narbutt
Klinika Dermatologii, Dermatologii Dziecięcej i Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Przewlekłe choroby skóry o podłożu immunologicznym stanowią większość dermatoz. Ich patogeneza nie jest dokładnie znana, dlatego niektórzy lekarze, a także pacjenci, obawiają się stosowania szczepień ochronnych w takich przypadkach. Postępowanie w opisywanych sytuacjach klinicznych rodzi wiele dylematów terapeutycznych, a zagadnienie szczepień ochronnych u pacjentów z przewlekłymi chorobami skóry o podłożu immunologicznym wymaga standaryzacji postępowania. Najczęstsze obawy związane z szczepieniem pacjentów z przewlekłymi chorobami immunologicznymi skóry, do których należy m.in. łuszczyca i łuszczycowe zapalenie stawów, dotyczą tego, czy zastosowana szczepionka nie zaostrzy choroby lub nie wywoła działań niepożądanych, a także czy szczepienie przeprowadzone podczas leczenia immunosupresyjnego/immunomodulującego będzie skuteczne klinicznie. U pacjentów z tej grupy najczęściej stosuje się takie leki, jak: metotreksat, cyklosporyna, glikokortykosteroidy (GKS) ogólnoustrojowe, leki biologiczne i inhibitory kinaz janusowych (JAK).

Leczeniem przewlekłych chorób skóry o podłożu immunologicznym zajmują się specjaliści z zakresu dermatologii, natomiast szczepienia ochronne przeprowadzają przede wszystkim lekarze rodzinni (pediatrzy i interniści). Niejednolite postępowanie wynika często z braku przepływu informacji między tymi dwoma grupami lekarzy oraz braku algorytmów postępowania.

Do szczepionek „żywych” należą m.in. szczepionki przeciwko śwince, odrze i różyczce (MMR), durowi brzusznemu i żółtej gorączce. Stosowanie szczepionek „żywych” u pacjentów z niedoborem odporności może powodować poważne niepożądane odczyny poszczepienne, w tym zakażenia drobnoustrojem szczepionkowym. Co prawda nie ma danych wskazujących na rzeczywiste ryzyko takiego powikłania u pacjentów stosujących leki immunomodulujące/ immunosupresyjne, w tym leki biologiczne i inhibitory JAK, niemniej jednak według aktualnych zaleceń wszystkie szczepionki „żywe” są przeciwwskazane u tych chorych. Jeśli istnieje potrzeba podania szczepionki „żywej” ze względu na niewykonanie szczepienia w przeszłości lub brak dowodów na odporność, zasadniczo należy to zrobić 14–30 dni przed rozpoczęciem leczenia lub ≥3 miesiące po jego zakończeniu. W Charakterystyce Produktu Leczniczego (ChPL) większości leków czas ten jest podany indywidualnie dla każdego preparatu. W związku z tym w praktyce klinicznej ważne jest, aby przed rozpoczęciem leczenia immunosupresyjnego/immunomodulującego zebrać dokładny wywiad na temat historii szczepień pacjenta i w pierwszej kolejności uzupełnić brakujące szczepienia odpowiednie dla wieku pacjenta i regionu zamieszkania.

Do szczepionek „nieżywych” należą m.in.: szczepionka przeciwko Haemophilius influenzae typu b (Hib), wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW) typu A i B, ludzkiemu wirusowi brodawczaka (HPV), grypie, meningokokom, pneumokokom, przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi, a także rekombinowana szczepionka przeciwko półpaścowi (RZV). Według aktualnych zaleceń można je bezpiecznie stosować u pacjentów leczonych immunosupresyjnie/immunomodulacyjnie. Podnosi się jednak kwestię skuteczności takiego szczepienia.

Zgodnie z ChPL 20-walentna szczepionka przeciwko pneumokokom jest przeznaczona do stosowania u osób w wieku od 6 tygodni w zapobieganiu chorobie inwazyjnej i zapaleniu płuc wywoływanym przez Streptococcus pneumoniae.Amerykańskie Centers for Disease Control and Prevention (CDC) zalecają, aby pacjentów w wieku ≥19 lat poddawanych terapii biologicznej lub ją rozpoczynających zaszczepić przeciwko pneumokokom i inaktywowaną szczepionką przeciwko grypie (w każdym sezonie zachorowań).

Z kolei według wytycznych amerykańskiego Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), wydanych w październiku 2021 roku, wszystkim dorosłym w wieku ≥19 lat otrzymującym terapię immunosupresyjną/immunomodulacyjną należy podać 2 dawki RZV.

W ślad za tymi doniesieniami National Psoriasis Foundation (NPF) zasugerowała klinicystom, aby wszyscy chorzy na łuszczycę i łuszczycowe zapalenie stawów w wieku ≥50 lat oraz pacjenci <50. roku życia przyjmujący tofacytynib, skojarzoną terapię immunosupresyjną lub ogólnoustrojowo GKS otrzymywali obowiązkowo RZV.

Według mnie bardzo ważne jest analizowanie wszelkich zaleceń dotyczących szczepień, szczególnie u chorych przyjmujących leki biologiczne oraz inhibitory JAK, gdyż dostępne dane naukowe wskazują, że pacjenci z tej grupy mogą być bardziej narażeni na rozwój chorób zakaźnych. Jednocześnie ze względu na immunosupresyjne/ immunomodulacyjne działanie przyjmowanych leków mogą nie wytworzyć prawidłowej odpowiedzi immunologicznej.

Aktualnie dostępne dane z piśmiennictwa jednoznacznie wskazują, że szczepienie pacjentów z przewlekłymi chorobami skóry o podłożu immunologicznym zdecydowanie zmniejsza ryzyko chorób zakaźnych. Optymalnie przed rozpoczęciem leczenia systemowego należy przeanalizować historię dotychczasowych szczepień pacjenta i je uzupełnić, m.in. o szczepionkę przeciwko pneumokokom, grypie, meningokokom, Hib, meningokokom, WZW typu B, błonicy, tężcowi i półpaścowi. Wybór szczepionek powinien zależeć od stanu odporności pacjenta, wieku i chorób współistniejących.

Wykonanie szczepienia przed rozpoczęciem ogólnoustrojowego leczenia immunosupresyjnego/immunomodulującego jest warunkiem koniecznym do uzyskania adekwatnej odpowiedzi immunologicznej, ponieważ dzięki temu leczenie nie wpływa na odpowiedź poszczepienną. Taka kolejność postępowania jest szczególnie ważna w przypadku szczepionek „żywych”, które są przeciwwskazane w trakcie terapii immunosupresyjnej/immunomodulacyjnej.

Wszyscy klinicyści i naukowcy szczególnie zalecają regularne wykonywanie szczepień przeciwko grypie i pneumokokom u pacjentów przyjmujących leki biologiczne i inhibitory JAK oraz przeciwko półpaścowi u pacjentów rozpoczynających leczenie inhibitorami JAK.

Chciałabym jednoznacznie podkreślić, że pacjentom z przewlekłymi dermatozami, którzy stosują leki biologiczne i inhibitory JAK, należy zalecać szczepienia ochronne. Zaniedbania w tej kwestii w dużej mierze wynikają z braku wiedzy, obaw przed potencjalnymi działaniami niepożądanymi oraz wątpliwości, czy odpowiedź poszczepienna będzie wystarczająco skuteczna.

Warunkiem prawidłowego postępowania jest wymiana poglądów i doświadczeń pomiędzy specjalistami wakcynologii i dermatologii a lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej, ponieważ to oni najczęściej podejmują decyzje dotyczące szczepień ochronnych.