Skróty: GvHD – choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi, DTPa – skojarzona szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (bezkomórkowa), dTap – skojarzona szczepionka zawierająca toksoid tężcowy oraz zmniejszoną dawkę toksoidu błoniczego i bezkomórkowych antygenów krztuśca, ECIL – European Conference of Infections in Leukemia, Hib – szczepionka przeciwko Haemophilus influenzae typu b, HSCT – przeszczepienie komórek hematopoetycznych szpiku, MMR – skojarzona szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce, VZV – szczepionka przeciwko ospie wietrznej
Wprowadzenie
Przeszczep komórek hematopoetycznych (komórek
macierzystych szpiku lub krwi obwodowej [hematopoetic
stem cell transplantation – HSCT]) wiąże
się z całkowitą zmianą dotychczas funkcjonującego u pacjenta układu immunologicznego. Dotyczy
to również komórek pamięci immunologicznej,
dlatego odporność poszczepienna nabyta dzięki
szczepieniom przed HSCT stopniowo zanika u biorcy przeszczepu. Przeszczepione „naiwne” komórki
macierzyste generalnie także nie zachowują
„historii szczepień” dawcy przeszczepu, dlatego
informacja immunologiczna o odporności poszczepiennej
również nie jest przekazywana biorcy1,2
(wprawdzie w przypadku niektórych szczepionek
wykazano pozytywny wpływ szczepienia dawcy
na odporność biorcy przeszczepu, ale nie jest to
odporność trwała, która umożliwiałaby rezygnację
ze szczepienia biorcy HSCT). W krótkim czasie
po przeszczepie pacjent zostaje więc pozbawiony
przeciwciał poszczepiennych, które produkowały
jego „stare” limfocyty przed wymianą układu immunologicznego
(w ciągu roku po transplantacji
dotyczy to 30–100% pacjentów po HSCT).3-7 Z drugiej strony zakażenia, które występują u pacjentów po HSCT, są jednym z głównych czynników
zwiększających ryzyko zgonu. Biorcy HSCT wymagają
więc rewakcynacji, czyli przeprowadzenia
szczepień od początku. Ponieważ jednak proces
kształtowania się i stabilizacji nowego układu immunologicznego
po HSCT jest długotrwały i zależy
od wielu czynników (rodzaj kondycjonowania przed
przeszczepem, leczenie immunosupresyjne, choroba
przeszczep przeciwko gospodarzowi [GvHD]),
naukowcy od dawna zadają sobie pytanie: jaki jest
optymalny moment po przeszczepieniu na rozpoczęcie
procesu rewakcynacji, czy i jakie warunki
kliniczne/immunologiczne musi spełniać pacjent, a także jakie są optymalne schematy szczepień w tej grupie ryzyka?
W 2017 roku grupa robocza European Conference
on Infections in Leukemia (ECIL 7), w której
skład weszli członkowie wielu międzynarodowych
towarzystw naukowych (zrzeszających hematologów i pediatrów), zajęła się zagadnieniami
dotyczącymi szczepień u pacjentów z rozrostowymi
chorobami hematologicznymi. W rezultacie
powstały dwa dokumenty dotyczące optymalnego
sposobu realizacji szczepień: (1) u pacjentów z rozrostowymi chorobami hematologicznymi niewymagającymi
HSCT8 oraz (2) u pacjentów po HSCT7. W niniejszym artykule omówiono główne przesłania
drugiej publikacji. Rekomendacje dotyczące
szczepień u pacjentów leczonych hematologicznie
niewymagających HSCT omówiono w „Medycynie
Praktycznej – Szczepienia” 3/2019.
Inaktywowane szczepionki przeciwko zakażeniom bakteryjnym
Szczepienie przeciwko pneumokokom
Grupa ECIL 7 zaleca podanie pacjentom po HSCT 3 dawek skoniugowanej szczepionki przeciwko pneumokokom (PCV) w miesięcznych odstępach, a następnie 1 dawki 23-walentnej polisacharydowej szczepionki przeciwko pneumokokom po 6 miesiącach (PPSV-23 [aktualnie niedostępna w Polsce – przy. red.]). U pacjentów z GvHD dawkę przypominającą PPSV-23 należy zastąpić dodatkową dawką szczepionki PCV (ponieważ u osób z upośledzonym przez GvHD układem immunologicznym szczepionka polisacharydowa nie jest wystarczająco skuteczna). Ze względu na duże ryzyko inwazyjnej choroby pneumokokowej u pacjentów po HSCT szczepienie należy rozpocząć 3 miesiące po przeszczepie niezależnie od występowania GvHD. U pacjentów z ciężką hipogammaglobulinemią (IgG <3 g/l), ciężkim GvHD oraz leczonych rytuksymabem w ciągu ostatnich 6 miesięcy odpowiedź poszczepienna może być niezadowalająca, dlatego w tej grupie należy rozważyć inne metody profilaktyki tych zakażeń.7
Szczepienie przeciwko Haemophilus influenzae typu b
Grupa ECIL 7 zaleca podanie pacjentom po HSCT 3 dawek szczepionki przeciwko Haemophilus influenzae typu b (Hib) w miesięcznych odstępach, rozpoczynając szczepienie 3 miesiące po HSCT, lub podanie 3 dawek szczepionki skojarzonej przeciwko tężcowi, krztuścowi, błonicy i Hib (DTPa + Hib) 6 miesięcy po HSCT. Brakuje badań wskazujących na konieczność podawania dawek przypominających.7
Szczepienie przeciwko meningokokom
Grupa ECIL 7 zaleca szczepienie przeciwko meningokokom grupy A, C, W i Y 6 miesięcy po HSCT. Zaleca się co najmniej 2 dawki szczepionki przeciwko meningokokom grupy C (MenC) lub szczepionki przeciwko meningokokom grupy A, C, W i Y (MenA, C, W, Y) oraz szczepionki przeciwko meningokokom grupy B zgodnie ze schematem zalecanym dla wieku.7
Szczepienie przeciwko błonicy i tężcowi
Grupa ECIL 7 zaleca 3-dawkowy schemat szczepień
przeciwko błonicy i tężcowi w odstępie
1–2 miesięcy, rozpoczynając szczepienie 6 miesięcy
po HSCT.
Chociaż szczepionki zawierające duże dawki (D)
toksoidu błoniczego nie są zalecane dla zdrowych
dorosłych i młodzieży ze względu na zwiększone
ryzyko zdarzeń niepożądanych, mogą zapewnić
lepszą ochronę niż szczepionki zawierające toksoid w małej dawce (dT). W związku z tym pacjentom
po HSCT ze wszystkich grup wiekowych zaleca się
szczepionki zawierające komponenty typu D i T.7
Szczepienie przeciwko krztuścowi
Grupa ECIL 7 zaleca, aby rozważyć podanie szczepionki
acelularnej przeciwko krztuścowi wraz
ze szczepieniem przeciwko błonicy i tężcowi. Należy
jednak pamiętać, że szczepionki przeznaczone
do szczepienia podstawowego zarejestrowane są
tylko dla dzieci i zawierają większą ilość toksoidu
krztuścowego (25 µg, DTaP), natomiast w szczepionkach
typu dTap zarejestrowanych dla dorosłych
jako dawka przypominająca ta komponenta
jest znacznie mniejsza (2,5–8,0 µg). Ponieważ
dTap nie zapewnia wystarczającej odpowiedzi immunologicznej
przeciwko krztuścowi u pacjentów
po HSCT, ECIL zaleca stosowanie w tej grupie
szczepionki DTaP niezależnie od wieku.7
Przeciwko krztuścowi należy także uodpornić
osoby z otoczenia pacjenta (szczepienia dzieci
zgodnie z programem szczepień oraz dawka przypominająca
dTap dla dorosłych).
Inaktywowane szczepionki przeciwwirusowe
Szczepienie przeciwko grypie
Grupa ECIL 7 zaleca coroczne podawanie pojedynczej
dawki inaktywowanej szczepionki przeciwko
grypie na początku sezonu grypowego i kontynuację takiego postępowania co najmniej
do momentu, w którym pacjent pozostaje w stanie
immunosupresji.
U pacjentów z czynnikami ryzyka słabszej
odpowiedzi immunologicznej (GvHD, limfopenia,
okres epidemii grypy u pacjentów zaszczepionych w ciągu 6 mies. od przeszczepu) należy rozważyć
podanie 2 dawek szczepionki przeciwko grypie w odstępie co najmniej 4 tygodni. W czasie zwiększonej
zachorowalności na grypę osoby po HSCT
powinny stosować dodatkowe środki ochrony, takie
jak maseczki ochronne i leki przeciwwirusowe
po kontakcie z chorym na grypę.7
„Żywa” szczepionka donosowa przeciwko grypie
jest przeciwwskazana u osób po HSCT.
Szczepienie przeciwko polio (szczepionka inaktywowana)
Grupa ECIL 7 zaleca 3 dawki szczepionki inaktywowanej przeciwko polio (IPV) podawanej w odstępie 1–2 miesięcy, zaczynając 6–12 miesięcy po HSCT.7
Szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B
Grupa ECIL 7 zaleca, aby pacjentów, którzy nie
posiadają zabezpieczającego poziomu przeciwciał
anty-HBs przed przeszczepem lub u których poziom
przeciwciał 6 miesięcy po przeszczepie był
zbyt mały, 6–12 miesięcy po HSCT zaszczepić
przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW)
typu B zgodnie z zaleceniami krajowymi. Choć
dawca komórek hematopoetycznych może przekazać
część swojej odporności przeciwko HBV, a biorca zazwyczaj jest szczepiony przed zabiegiem,
50% biorców przeszczepu traci ochronne stężenia
przeciwciał w ciągu 6 miesięcy po przeszczepie, a 90% w ciągu 5 lat.9,10
Zaleca się, aby 1–2 miesięcy po podaniu trzeciej
dawki szczepienia ocenić poziom przeciwciał
anty-HBs, a następnie co 6 miesięcy. Ponieważ odpowiedź u pacjentów po przeszczepie jest słabsza
niż u zdrowych osób, w przypadku stężenia anty-HBs
<10 mIU/ml należy rozważyć drugą serię
szczepień, chociaż korzyść z takiego postępowania
nie jest pewna.
Pacjenta, u którego planuje się przeszczep
od dawcy anty-HBc dodatniego, zaleca się zaszczepić
przed przeszczepem (można zastosować
schemat przyspieszony). U biorców wcześniej zakażonych
HBV prowadzi się profilaktykę reaktywacji
zakażenia HBV za pomocą leków przeciwwirusowych.7
Szczepienie przeciwko HPV
Grupa ECIL 7 zaleca, aby 6–12 miesięcy po przeszczepie podać szczepionkę przeciwko ludzkiemu wirusowi brodawczaka (HPV) zgodnie z zaleceniami dla populacji ogólnej. Ryzyko zakażenia HPV i rozwinięcia związanego z nim nowotworu u osób po HSCT jest większe niż w populacji ogólnej, szczególnie u pacjentów z GvHD.7
Szczepionki „żywe”
Szczepienie przeciwko ospie wietrznej oraz przeciwko odrze, śwince i różyczce
Zgodnie z zaleceniami grupy ECIL 7 szczepionki
„żywe” (szczepionka skojarzona przeciwko odrze,
śwince i różyczce [MMR], szczepionka przeciwko
ospie wietrznej [VZV]) można podawać 24 miesiące
po przeszczepie HSCT, ale tylko pacjentom, u których nie stwierdza się objawów GvHD, nie
doszło do nawrotu choroby, którzy nie przyjmują
leków immunosupresyjnych oraz nie przyjmowali w ostatnim czasie immunoglobulin (jeśli pacjent
wymaga substytucji immunoglobulin, szczepienia
„żywe” należy odroczyć optymalnie na 8–11 mies.
po podaniu IVIG).
Jednocześnie opiekunowie osób w trakcie terapii,
którzy nie przechorowali lub nie byli szczepieni
na odrę albo ospę wietrzną, powinni uzupełnić to
szczepienie.
Zakażenie wirusem VZV u pacjentów po HSCT
może mieć bardzo poważne konsekwencje, łącznie z zagrożeniem życia. Ryzyko jest związane zarówno z zakażeniem pierwotnym (ospa wietrzna), jak i reaktywacją wirusa (półpasiec). W celu zapobiegania
reaktywacji wirusa pacjentom po HSCT
standardowo podaje się profilaktycznie acyklowir
lub walgancyklowir przez rok po allo-HSCT (dłużej w przypadku GvHD) lub przez 3–6 miesięcy
po auto-HSCT.
Pacjentów należy poinformować, że w ciągu 3 tygodni po szczepieniu przeciwko VZV może
wystąpić osutka (niekoniecznie pęcherzykowa). W przypadku jej pojawienia się należy rozważyć
włączenie leków przeciwwirusowych.
Zakażenie wirusem odry również może mieć
przebieg zagrażający życiu. Zwraca się także
uwagę na ryzyko wystąpienia zespołu różyczki
wrodzonej u dzieci kobiet po HSCT.
ECIL zaleca, aby 24 miesiące po przeszczepie
oznaczyć stężenie przeciwciał poszczepiennych. U dorosłych z niezabezpieczającym stężeniem
przeciwciał przeciwko odrze należy zastosować 1 dawkę MMR, a u dzieci 2 (wg ECIL co najmniej w miesięcznym odstępie, p. niżej). W przypadku
epidemii odry szczepienie MMR można rozważyć
już 12 miesięcy po przeszczepie, ale tylko u osób,
które nie otrzymują leków immunosupresyjnych.7
Szczepienie przeciwko żółtej gorączce
Pacjentom po HSCT należy doradzić, aby przez kilka pierwszych lat po przeszczepie nie podróżowali do krajów, w których występuje żółta gorączka. Wykazano, że u niektórych pacjentów (brak immunosupresji co najmniej przez 2 lata, brak cech GvHD, prawidłowe stężenie CD4 i IgG) szczepienie przeciwko żółtej gorączce w ciągu 3–9 lat po HSCT nie wiązało się z występowaniem poważnych zdarzeń niepożądanych.7
Szczepienie przeciwko rotawirusom i gruźlicy
Szczepionki przeciwko rotawirusom mogą prowadzić
do ciężkiej biegunki u niemowląt z obniżoną
odpornością i są przeciwwskazane po HSCT.7
Szczepionka przeciwko gruźlicy (BCG) jest
trwale przeciwwskazana u pacjentów po HSCT z powodu ryzyka wystąpienia BCGitis.7
Szczepienia u osób z otoczenia pacjenta po HSCT
ECIL 7 zaleca, aby u zdrowych osób z otoczenia pacjentów w immunosupresji stosować szczepienia zgodnie z ogólnymi zasadami, zwracając szczególną uwagę na następujące aspekty:
- szczepienie przeciwko grypie u osób z otoczenia pacjentów po HSCT należy zrealizować na początku jesieni przed transplantacją, w kolejnym sezonie oraz co roku, dopóki pacjent pozostaje w immunosupresji
- donosowa szczepionka przeciwko grypie jest przeciwwskazana u osób z otoczenia pacjentów po HSCT przez kilka pierwszych miesięcy po przeszczepie oraz gdy u pacjenta stwierdza się GvHD
- ECIL zaleca, aby z otoczenia pacjenta po HSCT odizolować osoby zaszczepione MMR lub VZV
- osoby po HSCT nie powinny mieć kontaktu z pieluchami lub stolcem dzieci szczepionych przeciwko rotawirusom przez 4 tygodnie po szczepieniu.7
Inne istotne zalecenia
Zalecenia ECIL 7 są takie same dla pacjentów
po autologicznym i allogenicznym HSCT.
Grupa ECIL 7 zwraca uwagę, aby u pacjentów
leczonych Rituximabem (przeciwciało monoklonalne
przeciw limfocytom B, które istotnie upośledza
zdolność do generowania odpowiedzi poszczepiennej)
ustalić indywidualne zalecenia dotyczące
szczepień, pamiętając o odroczeniu szczepień co
najmniej na 6 miesięcy od przyjęcia ostatniej dawki
leku oraz ocenie odpowiedzi poszczepiennej.7
Zalecenia grupy ECIL 7 a dotychczas obowiązujące wytyczne
Przedstawione zalecenia grupy ECIL 7 są kontynuacją wcześniejszych wytycznych dotyczących szczepień u pacjentów po HSCT i w ogromnej większości nie różnią się od wcześniejszych zaleceń innych autorów. Warto jednak zwrócić uwagę na kilka zmian11,12 (zwłaszcza w porównaniu z wytycznymi IDSA z 2013 r. [p. Med. Prakt. Szczepienia 1/2014, s. 38–50 oraz 2/2014, s. 35–51], które stanowią jeden z najważniejszych i najbardziej szczegółowych dokumentów dotyczących szczepień u pacjentów z niedoborami odporności, w tym po przeszczepie szpiku):
- stosowanie szczepionki przeciwko Hib już 3 miesiące po HSCT (wcześniej zalecano ją dopiero po 6 mies.)
- propozycja podania wyłącznie 1 dawki szczepionki MMR oraz 1 dawki szczepionki przeciwko ospie wietrznej u dorosłych po HSCT (schemat 2-dawkowy wyłącznie u dzieci) jest sprzeczna z zaleceniami IDSA (2 dawki niezależnie od wieku) oraz ogólnymi zaleceniami dotyczącymi szczepień przeciwko tym chorobom
- zalecenie stosowania 2 dawek szczepionki przeciwko grypie (w pierwszym sezonie) niezależnie od wieku u pacjentów po HSCT z grupy ryzyka słabszej odpowiedzi immunologicznej (wytyczne IDSA proponowały dawkowanie szczepionki przeciwko grypie zgodnie z zasadami obowiązującymi w populacji ogólnej, czyli 2 dawki w pierwszym sezonie szczepień tylko u dzieci do 8. rż.).
Komentarza wymaga również proponowane przez ECIL 7 podejście do szczepień u zdrowych osób z otoczenia pacjentów po HSCT. Grupa ECIL zaleca, aby osoby zdrowe zaszczepione MMR lub przeciwko ospie wietrznej izolować od pacjentów po HSCT (jednocześnie nie precyzując, jak długo powinna trwać ta izolacja). Tymczasem autorzy innych publikacji11-13 jasno podkreślają, że izolacja pacjentów zaszczepionych MMR (u których po szczepieniu nie obserwuje się gorączki ani plamistej osutki)12 od pacjentów w immunosupresji (niezależnie od jej nasilenia) nie jest konieczna, podobnie jak izolacja pacjentów zaszczepionych przeciwko ospie wietrznej, u których po szczepieniu nie pojawiła się osutka. Wbrew pozorom jest to bardzo ważne pod względem organizacyjnym dla rodzin pacjentów po HSCT. Takie zalecenie może również opóźniać realizację szczepień przeciwko odrze i przeciwko ospie wietrznej u zdrowych osób z otoczenia pacjentów po HSCT, generując zagrożenie epidemiologiczne. W warunkach polskich należy dążyć do utrzymania stężenia przeciwciał anty-HBs >100 mIU/ml, zgodnie z zaleceniami PSO.
Rekomendacje a rzeczywistość
Brak refundacji
Jednym z najistotniejszych problemów dotyczących realizacji szczepień u pacjentów po HSCT jest brak refundacji niektórych preparatów oraz ograniczenie preparatów nieodpłatnych tylko dla najmłodszych dzieci. Ustawodawstwo polskie nie przewiduje żadnej refundacji szczepionek przeciwko meningokokom (dla żadnej grupy wiekowej), szczepienie przeciwko pneumokokom jest bezpłatne dla dzieci z chorobami hematologicznymi tylko do 5. roku życia, a szczepienie przeciwko ospie wietrznej tylko do 12. roku życia.14 Choć większość szczepień obowiązkowych dla dzieci jest bezpłatna do 19. roku życia (DTPa/dTpa, IPV, MMR, WZW typu B),15 to po przekroczeniu tej granicy wiekowej osoba dorosła nie może liczyć na żadną refundację. W związku z tym pacjent po HSCT musi ponosić samodzielnie koszty związane z rewakcynacją – w zależności od sytuacji kwota ta może wynieść nawet 3000–4000 złotych. Istnieje potrzeba rozwiązania tego problemu na poziomie ustawodawcy. Choćby z ekonomicznego punktu widzenia niezrozumiałe i nieuzasadnione jest to, że pacjenci, którzy przechodzą niezwykle kosztowną procedurę przeszczepową, nie podlegają dalszej bezpłatnej i obowiązkowej profilaktyce chorób zakaźnych, które mogą zniweczyć cały wysiłek i finanse włożone w dotychczasowe leczenie.
Brak odpowiednich preparatów
Istotnym problemem jest również brak odpowiednich preparatów na rynku oraz ich rejestracja wiekowa. Wątpliwości nasuwa na przykład realizacja szczepień przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi u dorosłych po HSCT. Zgodnie z zaleceniami ECIL 7 oraz innymi wytycznymi11 w takiej sytuacji optymalnym rozwiązaniem jest zastosowanie szczepionki DTaP, niezależnie od wieku. Obecnie na polskim rynku nie jest dostępny komercyjnie żaden preparat szczepionki 3-kładnikowej DTaP (np. Infanrix DTaP czy Tripacel), dlatego u dorosłych jedynym rozwiązaniem pozostaje zastosowanie jednego z preparatów skojarzonych typu „6 w 1” lub „5 w 1”, które są zarejestrowane do stosowania wyłącznie u dzieci do 2. lub 3. roku życia. Powstaje więc sytuacja konfliktowa, bowiem zgodnie z wiedzą medyczną i wytycznymi w takiej sytuacji lekarz powinien zlecić pacjentowi szczepienie DTaP, choć nie ma odpowiedniego preparatu zarejestrowanego dla tej grupy wiekowej. Jednak biorąc pod uwagę korzyści i potencjalne ryzyko, bez wątpienia dla pacjenta korzystniejsze będzie podanie szczepionki off-label (konieczna jest świadoma zgoda pacjenta). Nie wiadomo jednak, jak się zachowa pacjent, jeśli po szczepieniu wystąpi u niego niepożądany odczyn poszczepienny. W podejmowaniu decyzji pomocny dla lekarza i pacjenta może być fakt, że na przykład w Wielkiej Brytanii16 czy w Niemczech pacjentom po HSCT podaje się rutynowo szczepionkę Infanrix Hexa17 niezależnie od wieku, co ułatwia także realizację szczepień, zmniejszając liczbę wstrzyknięć.
Brak poradni konsultacyjnych
Bardzo istotnym problemem dotyczącym dorosłych po HSCT jest brak poradni konsultacyjnych ds. szczepień. O ile dzieci po przeszczepieniu komórek hematopoetycznych mogą korzystać nieodpłatnie ze specjalistycznych porad w dziedzinie szczepień, to możliwości dorosłych są pod tym względem niezwykle ograniczone, ponieważ nie ma niekomercyjnych poradni szczepień dla dorosłych. Lekarze, którzy na co dzień nie zajmują się szczepieniami u osób z grup ryzyka, zwykle boją się szczepić pacjentów po HSCT, dlatego często w tej grupie szczepienia są realizowane z opóźnieniem. Choć rewakcynację można rozpocząć już 3 miesiące po HSCT, część pacjentów pozostaje niezaszczepionych przez wiele lat po przeszczepieniu i często jest nieświadomych, że procedura ta pozbawiła ich ochrony nabytej dzięki szczepieniom przed zabiegiem. Należy jednak też pamiętać, że błędna kwalifikacja do podania szczepionki „żywej” może się skończyć tragicznie dla pacjenta w immunosupresji. W związku z tym indywidualny kalendarz szczepień u pacjentów po HSCT powinien ustalać lekarz z odpowiednim doświadczeniem w zakresie postępowania z pacjentami w immunosupresji i w szczepieniach ochronnych (immunolog, hematolog lub specjalista chorób zakaźnych). Konieczne jest kompleksowe rozwiązanie tego problemu oraz utworzenie poradni szczepień dla dorosłych.
Dokumentowanie szczepień
Bardzo ważne znaczenie u pacjentów po HSCT
ma także odpowiednie dokumentowanie przeprowadzonych
szczepień. Jak wpisywać szczepienia
do książeczki zdrowia lub książeczki szczepień u pacjenta po HSCT, jeśli brakuje miejsca na nowe
wpisy? Wszelkie próby dopisywania kolejnych
szczepionek w przypadkowych miejscach mogą
się przyczynić do powstawania błędów medycznych,
dlatego pomocne może się okazać wklejenie
dodatkowej strony na dokumentowanie szczepień
po HSCT. Na rycinie 1. przedstawiono proponowany
wzór takiej strony, którą stosują autorzy niniejszego
artykułu. Oczywiście takie postępowanie
budzi wątpliwości natury prawnej, ponieważ nie
przewiduje się możliwości „wklejania” dodatkowych stron do dokumentu, jakim jest książeczka
zdrowia lub karta szczepień. Z drugiej strony
umożliwia to praktyczne uporządkowanie dokumentacji
szczepień, co wydaje się korzystniejsze
niż wpisywanie – zgodnie z prawem – kolejnych
dawek szczepionek w przypadkowo wolnych miejscach.
Dobrym rozwiązaniem może także być założenie
nowej książeczki szczepień wykonywanych
po przeszczepie (i dopięcie jej do dotychczasowej
dokumentacji szczepień).
Na rycinie 2. przedstawiono zgodną z zaleceniami
ECIL propozycję rozplanowania szczepień u pacjentów po HSCT.
Ryc. 1. Proponowany wzór wkładki przeznaczonej do dokumentowania szczepień u pacjenta
po przeszczepieniu komorek hematopoetycznych szpiku (opracowała dr n. med. A. Matkowska-Kocjan).
Ryc. 2. Propozycja rozplanowania szczepień u pacjentów po HSCT (Opracowano na podstawie 7. pozycji piśmiennictwa).
Piśmiennictwo:
1. Johnston B.L., Conly J.M. i wsp.: Immunization for bone marrow transplant recipients. Can. J. Infect. Dis., 2002; 13: 353–3572. Ljungman P., Wiklund-Hammarsten M., Duraj V. i wsp.: Response to tetanus toxoid immunization after allogeneic bone marrow transplantation. J. Infect. Dis., 1990; 162: 496–500
3. Ljungman P., Fridell E., Lo¨nnqvist B. i wsp.: Efficacy and safety of vaccination of marrow transplant recipients with a live attenuated measles, mumps, and rubella vaccine. J. Infect. Dis., 1989; 159: 610–615
4. Ljungman P., Lewensohn-Fuchs I., Hammarstrom V. i wsp.: Long-term immunity to measles, mumps, and rubella after allogeneic bone marrow transplantation. Blood, 1994; 84: 657–663
5. Pauksen K., Duraj V., Ljungman P. i wsp.: Immunity to and immunization against measles, rubella and mumps in patients after autologous bone marrow transplantation. Bone Marrow. Transplant., 1992; 9: 427–432
6. Wahren B., Gahrton G., Linde A. i wsp.: Transfer and persistence of viral antibody-producing cells in bone marrow transplantation. J. Infect. Dis., 1984; 150: 358–365
7. Cordonnier C., Einarsdottir S., Cesaro S. i wsp.: Vaccination of haemopoietic stem cell transplant recipients: guidelines of the 2017 European Conference on Infections in Leukaemia (ECIL 7). Lancet Infect. Dis., 2019; 19: e200-e212. doi: 10.1016/S1473-3099(18)30600–5
8. Mikulska M., Cesaro S., de Lavallade H. i wsp.: Vaccination of patients with haematological malignancies who did not have transplantations: guidelines from the 2017 European Conference on Infections in Leukaemia (ECIL 7). Lancet Infect. Dis., 2019; 19 (6): e188–e199. doi: 10.1016/S1473-3099(18)30601–7
9. Ilan Y., Nagler A., Adler R. i wsp.: Adoptive transfer of immunity to hepatitis B virus after T cell-depleted allogeneic bone marrow transplantation. Hepatology, 1993; 18: 246–252
10. Jaffe D., Papadopoulos E.B., Young J.W. i wsp.: Immunogenicity of recombinant hepatitis B vaccine (rHBV) in recipients of unrelated or related allogeneic hematopoietic cell (HC) transplants. Blood, 2006; 108: 2470–2475
11. Rubin L.G., Levin M.J., Ljungman P. i wsp.: IDSA clinical practice guideline for vaccination of the immunocompromised host. Clin. Infect. Dis., 2014; 58: 309–318
12. Tomblyn M., Chiller T., Einsele H. i wsp.: Guidelines for preventing infectious complications among hematopoietic cell transplantation recipients: a global perspective. Biol. Blood Marrow. Transplant., 2009; 15 (10):143–238
13. American Academy of Pediatrics. Immunization in special clinical circumstances. (W:) Kimberlin D.W., Brady M.T., Jackson M.A., Long S.S. (eds.): Red Book: 2018 Report of the Committee on Infectious Diseases. American Academy of Pediatrics, 2018
14. Załącznik do komunikatu Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 25 października 2018 r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2019. Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia, poz. 104 (25 października 2018 r.)
15. Rozporządzenie MZ z 18 sierpnia 2011
16. Immunisation schedule for autologous and allogeneic blood and marrow transplant recipients. www.nssg.oxford-haematology.org.uk
17. Birmele M., Forschner H., Frey R. i wsp.: Nach allogener knochenmark-und stammzelltransplantation. www.leukaemie-hilfe.de