Stosowanie szczepionek przeciwko COVID-19 w kontekście dominacji wariantu Omikron i odporności populacyjnej

Opracowała: mgr Małgorzata Ściubisz
Komentarz: prof. dr hab. n. med. Joanna Zajkowska, Klinika Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku; dr hab. n. med. Ernest Kuchar, Klinika Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Skróty: COVID-19 (coronavirus disease) – choroba spowodowana przez SARS-CoV-2, SAGE – Strategic Advisory Group of Experts, SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) – koronawirus zespołu ostrej niewydolności oddechowej 2, WHO (World Health Organization) – Światowa Organizacja Zdrowia

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) opublikowała aktualizację zaleceń dotyczących realizacji krajowych programów szczepień przeciwko COVID-19 w okresie dominacji wariantu Omikron SARS-CoV-2 i jego podwariantów (głównie XBB) oraz dużej odporności populacyjnej. Uwzględniono w nich m.in.: (1) grupy priorytetowe szczepień, (2) zalecenia dotyczące realizacji szczepienia w każdej z tych grup, (3) zalecenie uproszczenia schematów szczepienia podstawowego u osób bez istotnych niedoborów odporności.

Zalecenia sformułowano na podstawie przeglądu danych naukowych oraz ich analizy przeprowadzonych przez Strategic Advisory Group of Experts (SAGE) oraz grupę roboczą SAGE ds. szczepionek przeciwko COVID-19, a także po konsultacjach z przewodniczącym Regional Immunization Technical Advisory Group i grupy roboczej SAGE ds. szczepień podczas spotkania 28 września 2023 roku. W przypadku pojawienia się jakichkolwiek nowych, istotnych danych WHO wyda kolejną aktualizację. W przeciwnym razie niniejsze zalecenia wygasną po 2 latach od daty publikacji (licząc od 10 listopada 2023 r.).

Epidemiologia COVID-19 i aktualizacja składu antygenowego szczepionek

Zaleca się, aby do szczepienia przeciwko COVID-19 stosować szczepionki monowalentne, o składzie antygenowym dostosowanym do aktualnie krążących podwariantów Omikron, tj. XBB.1.5 lub 1.6 (w Polsce dostępna jest szczepionka podjednostkowa, białkowa Nuvaxovid XBB.1.5, zarejestrowana do stosowania u osób w wieku ≥12 lat – przyp. red.). Jeżeli szczepionka zaktualizowana do podwariantu XBB jest niedostępna, to można podać dowolną inną zarejestrowaną szczepionkę przeciwko COVID-19, zwłaszcza osobom z grup ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19.

Szacuje się, że 90% populacji na świecie jest serododatnia (w wyniku przebycia zakażenia, szczepienia lub obu tych zdarzeń [tzw. odporność hybrydowa]). Aktualnie za większość zakażeń SARS-CoV-2 odpowiada wariant Omikron i jego podwarianty, głównie XBB.1.5, który wyparł dotychczas dominujące BA.4 i BA.5. Wariant Omikron, zwłaszcza XBB.1.5, istotnie różni się antygenowo od wariantu oryginalnego Wuhan, co pozwala umykać mu wytworzonej wcześniej odporności, również poszczepiennej. Charakteryzuje się dużą zakaźnością, ale choroba zwykle ma łagodniejszy przebieg niż wywołana poprzednimi wariantami (co ma związek z dużym odsetkiem osób serododatnich w populacji), rzadziej obserwuje się zachorowania wymagające hospitalizacji i zakończone zgonem, a także powikłania. Dotychczas zarejestrowane szczepionki przeciwko COVID-19 (monowalentne przeciwko wariantowi oryginalnemu lub 2-walentne przeciwko podwariantom BA.1 lub BA.4-5 Omikron) charakteryzują się względnie dużą skutecznością w zapobieganiu chorobie o ciężkim przebiegu, jednak ochrona przed łagodniejszą postacią choroby jest istotnie mniejsza niż w okresie przed dominacją wariantu Omikron i zmniejsza się wraz z upływem czasu. Białko S „kolca” SARS-CoV-2 podlega ciągłym mutacjom i zmianom antygenowym, a w niedalekiej przyszłości prawdopodobnie pojawią się kolejne podwarianty w obrębie linii Omikron. Uzasadnia to okresową aktualizację składu antygenowego szczepionek przeciwko COVID-19 oraz ich kompozycję monowalentną (aktualnie wariant oryginalny Wuhan i warianty antygenowo do niego podobne nie krążą już w populacji, indukuje on bardzo małe lub niewykrywalne stężenie przeciwciał neutralizujących aktualnie krążące warianty, a ponadto może osłabiać odpowiedź immunologiczną na antygen nowego wariantu). Dane z badań immunogenności i opartych na modelowaniu wskazują, że szczepionki monowalentne skierowane przeciwko aktualnie dominującemu podwariantowi XBB.1.5 lub 1.6 zapewniają większą ochronę przed COVID-19 niż szczepionki przeciwko wariantowi oryginalnemu Wuhan lub szczepionki 2-walentne.

Uproszczenie schematów szczepienia przeciwko COVID-19

1. Szczepienie podstawowe
Zaleca się, aby u osób w wieku ≥5 lat bez niedoborów odporności dotychczas nieszczepionych przeciwko COVID-19 stosować uproszczony schemat szczepienia podstawowego, który obejmuje podanie 1 dawki zaktualizowanej szczepionki przeciwko COVID-19 (p. tab. 1).

Aktualnie większość populacji na świecie przeszła ≥1 zakażenie SARS-CoV-2. Dostępne dane wskazują, że u takich osób szczepienie przeciwko COVID-19 indukuje większe stężenie przeciwciał neutralizujących niż u osób dotychczas niezakażonych, które również utrzymują się przez dłuższych czas (tzw. odporność hybrydowa). 1-dawkowy schemat szczepienia podstawowego spotyka się również z większą akceptacją społeczną niż schemat 2-dawkowy, co pozwoli osiągnąć większe wskaźniki wyszczepialności i większy korzystny efekt populacyjny szczepienia przeciwko COVID-19.

U osób z niedoborami odporności dotychczas nieszczepionych przeciwko COVID-19 szczepienie podstawowe należy realizować w rozszerzonym schemacie podstawowym (2- lub 3-dawkowym), według wskazań specjalisty zajmującego się takim pacjentem (p. tab. 1).

2. Szczepienie przypominające
Osobom, które otrzymały ≥1 dawkę szczepionki przeciwko COVID-19, zaleca się podać dawkę przypominającą ≥12 lub 6–12 miesięcy po poprzednim szczepieniu, w zależności od grupy ryzyka (wiek, współchorobowość) i stanu klinicznego pacjenta. Szczepienia przypominającego nie zaleca się stosować rutynowo we wszystkich grupach priorytetowych (p. tab. 1).

Heterologiczne (mieszane) schematy szczepienia

Coraz więcej danych wskazuje, że heterologiczne schematy szczepienia przeciwko COVID-19 (z użyciem różnego typu szczepionek) charakteryzują się większą immunogennością niż schematy homologiczne.

Poszczególne krają mogą rozważyć użycie innego preparatu do kontynuacji szczepień w ramach programu. W zależności od dostępności szczepionek dopuszcza się następujące schematy heterologiczne:

• szczepionka inaktywowana ⇒ szczepionka mRNA lub szczepionka wektorowa
• szczepionka wektorowa ⇒ szczepionka mRNA lub podjednostkowa, białkowa
• szczepionka mRNA ⇒ szczepionka podjednostkowa, białkowa lub wektorowa.

Koadministracja z innymi szczepionkami

WHO zaleca, aby w krajowych programach szczepień rozważyć jednoczesne podawanie szczepionek przeciwko COVID-19 (w tym szczepionek o zaktualizowanym składzie, dostosowanym do krążących wariantów wirusa) ze szczepionkami przeciwko grypie sezonowej, jeśli jest to uzasadnione epidemiologicznie (jeżeli w okresie jesienno-zimowym SARS-CoV-2 będzie krążył w populacji jednocześnie z wirusem grypy – przyp. red.).

Szczepionki przeciwko COVID-19 można podawać w dowolnym czasie przed podaniem lub po podaniu innych szczepionek, w tym „żywych”, inaktywowanych lub z adiuwantem, a także szczepionek zalecanych kobietom w ciąży. Jeśli podczas jednej wizyty planuje się podać kilka szczepionek, każde wstrzyknięcie należy wykonać w inną okolicę anatomiczną (p. Jak podawać dorosłym kilka szczepionek na jednej wizycie? – przyp. red.).

Grupy objęte priorytetem szczepień

Opierając się na aktualnej sytuacji epidemiologicznej COVID-19 (p. wyżej), charakterystyce dostępnych szczepionek oraz założeniu, że konieczność szczepienia podstawowego i częstotliwość podawania dawek przypominających zależy od ryzyka zachorowania na COVID-19 o ciężkim przebiegu i zgonu z jej powodu (p. dalej), WHO proponuje wyodrębnić 3 główne grupy populacji o różnych priorytetach szczepień: dużym, umiarkowanym i małym.

Skuteczna realizacja szczepień przeciwko COVID-19 w populacjach o dużym priorytecie jest kluczowa dla osiągnięcia optymalnych efektów programu. W tym celu należy rozważyć realizację szczepień tylko w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej i rezygnację z dużych kampanii krajowych, co ułatwi dostęp do tego świadczenia osobom starszym, stanowiącym dużą część populacji o największym priorytecie szczepień. Zalecenia dotyczące stosowania szczepionek przeciwko COVID-19 w ramach krajowych programów szczepień w populacjach o różnym priorytecie przedstawiono w tabeli 1.

(W oryginale 50 pozycji piśmiennictwa.)

Komentarz

prof. dr hab. n. med. Joanna Zajkowska
Klinika Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

dr hab. n. med. Ernest Kuchar
Klinika Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

W jesienno-zimowym sezonie infekcyjnym 2023/2024 COVID-19 nadal pozostaje priorytetowym problemem zdrowotnym, ponieważ SARS-CoV-2 wciąż ewoluuje, a znaczne zwiększenie liczby zachorowań stanowi zagrożenie nie tylko dla jednostek, ale też wydolności systemu opieki zdrowotnej. Zatem nadal należy nie tylko monitorować sytuację epidemiologiczną COVID-19, ale również prowadzić szczepienia, optymalnie finansowane ze środków publicznych, z użyciem preparatów o składzie dostosowanym do aktualnie dominujących wariantów Omikron oraz zapewnić dostęp do leczenia przeciwwirusowego, zwłaszcza pacjentom z grup ryzyka. Zalecenia te uwzględniane są w aktualizowanych na bieżąco wytycznych dotyczących szczepień przeciwko COVID-19, wydawanych przez uznane organizacje zdrowotne, takie jak amerykańskie Centers for Diseases Control nad Prevention (CDC), European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) oraz Światową Organizację Zdrowia (WHO). Te ostatnie przedstawiono Czytelnikom w niniejszym numerze „Medycyny Praktycznej – Szczepienia”.

Sytuacja epidemiologiczna COVID-19 istotnie zmieniła się pod koniec 2023 roku, co podkreśla również WHO. Odporność populacji znacznie się zwiększyła w wyniku powszechnego stosowania szczepionek i nabywania odporności po przebyciu zakażenia SARS-CoV-2. Jednak w poszczególnych krajach przebiegało to inaczej, znajdując odzwierciedlenie w różnicach w zaleceniach dotyczących podstawowego i przypominającego szczepienia przeciwko COVID-19. Decyzje o wprowadzeniu dawek przypominających zapadają na poziomie kraju z uwzględnieniem wytycznych międzynarodowych, ale też czynników lokalnych: struktury wiekowej populacji, liczebności grup ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19, organizacji systemu opieki zdrowotnej, dostępności szczepionek oraz społecznej akceptacji szczepień. Komentowane zalecenia WHO obejmują perspektywę globalną, ECDC odnoszą się do krajów Unii Europejskiej, natomiast CDC dostosowuje swoje zalecenia do swoistych warunków zdrowotnych w USA. Stanowisko dotyczące szczepienia przeciwko COVID-19 w sezonie 2023/2024 wydał również polski minister zdrowia. Z kolei zalecenia producenta wynikają bezpośrednio z badań klinicznych i decyzji organów kontrolnych (Europejska Agencja Leków, amerykański Urząd ds. Żywności i Leków). Opisane czynniki są przyczyną różnic w zaleceniach dotyczące liczby dawek szczepienia i odstępów między kolejnymi dawkami przypominającymi.

WHO, podobnie jak ECDC, uprościła schematy szczepienia przeciwko COVID-19 dla osób w wieku ≥5 lat, opierając się na szacunkach, że aktualnie niemal cała tak zdefiniowana populacja na świecie przebyła już pierwotne zakażenie SARS-CoV-2. Zaleca, aby dotychczas nieszczepionym osobom w wieku ≥5 lat bez niedoborów odporności podać 1 dawkę dowolnej szczepionki o zaktualizowanym składzie, w tym Nuvaxovid XBB.1.5. Podkreśla również, że 1-dawkowy schemat szczepienia spotka się z większą akceptacją społeczną. WHO wyodrębniła również grupy populacji o różnym priorytecie szczepień i zaleca, aby kolejnych dawek przypominających nie stosować rutynowo u wszystkich (p. tab. 1). Z kolei amerykańskie CDC, w odróżnieniu od WHO, zalecają, aby osobom bez niedoboru odporności w wieku ?12 lat dotychczas nieszczepionym przeciwko COVID-19 podać 2 dawki szczepionki Nuvaxovid XBB.1.5 w odstępie 3–8 tygodni, a osobom, które według danych z wywiadu były wcześniej szczepione, podać 1 dawkę szczepionki w odstępie ≥8 tygodni od ostatniej dawki (tab. 2). Według CDC i WHO liczba zalecanych dawek zależy także od stanu układu odporności: osobom z niedoborami odporności dotychczas nieszczepionym przeciwko COVID-19 zalecają rozszerzony podstawowy schemat szczepienia składający się z 2 lub 3 dawek (zależnie od preparatu) szczepionki o zaktualizowanym składzie. CDC nie uzależniają schematu szczepienia od wcześniejszego przechorowania COVID-19 oraz nie zalecają stosowania szczepień przeciwko COVID-19 w profilaktyce poekspozycyjnej. Osoby ze znaną lub potencjalną ekspozycją na SARS-CoV-2 mogą otrzymać szczepionkę, jeśli nie mają objawów wskazujących na COVID-19.

CDC zalecają szczepienie przeciwko COVID-19 wszystkim osobom w wieku od 6 miesięcy (preparatem Nuvaxovid XBB.1.5 po ukończenia 12. rż. z uwagi na wskazania rejestracyjne), niezależnie od wywiadu dotyczącego przebycia objawowego lub bezobjawowego zakażenia SARS-CoV-2, w tym osobom z długotrwale utrzymującymi się objawami po COVID-19 (tzw. long-COVID). U pacjentów aktualnie zakażonych SARS-CoV-2 szczepienie przeciwko COVID-19 należy opóźnić przynajmniej do czasu ustąpienia ostrych objawów choroby (jeśli były obecne). U osób, które niedawno przebyły COVID-19, można rozważyć opóźnienie szczepienia o 3 miesiące od wystąpienia objawów lub otrzymania dodatniego wyniku testu (jeśli zakażenie było bezobjawowe). Wyniki badań wskazują, że wydłużenie odstępu między zakażeniem a szczepieniem może zwiększyć odpowiedź immunologiczną na szczepienie. Ponadto zaobserwowano, że ryzyko reinfekcji w ciągu kilku tygodni do miesięcy po zakażeniu jest bardzo małe. Przy ustalaniu terminu szczepienia po przechorowaniu COVID-19 należy uwzględnić ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19 u danego pacjenta i charakterystykę aktualnie dominującego podwariantu SARS-CoV-2.

W Polsce w sezonie infekcyjnym 2023/2024 dostępna jest jedna zaktualizowana szczepionka przeciwko COVID-19 – Nuvaxovid XBB.1.5 – zarejestrowana do stosowania u osób w wieku ≥12 lat. Zgodnie ze stanowiskiem ministra zdrowia z 17 listopada 2023 roku osobom dotychczas nieszczepionym w ramach schematu podstawowego należy podać 2 dawki tej szczepionki w odstępie ≥3 tygodni, czyli podobnie jak zaleca CDC, ale inaczej niż WHO. Dawkę przypominającą można podać ≥6 miesięcy po podaniu ostatniej dawki szczepionki przeciwko COVID-19. Ze szczepienia tym preparatem mogą skorzystać wszyscy chętni w wieku ≥12 lat, ale szczególnie jest ono zalecane osobom w wieku ≥60 lat, osobom w wieku ≥12 lat z niedoborami odporności lub chorobami towarzyszącymi zwiększającymi ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19, personelowi placówek opieki zdrowotnej, którzy mają bezpośredni kontakt z pacjentem lub materiałem zakaźnym (grupy priorytetowe są tożsame ze wskazanymi przez WHO – p. tab. 1). Niestety aktualnie w Polsce niedostępne są szczepionki przeciwko podwariantowi XBB.1.5 dla młodszych grup wiekowych (<12 lat). Nadal dostępne są mono- i 2-walentne szczepionki mRNA stosowane w przeszłości: Comirnaty w dawce dla dzieci w wieku od 6 miesięcy do 4 lat (3 µg) i w wieku 5–11 lat (10 µg), a także 2-walentne szczepionki Comirnaty BA.4–5 i Spikevax BA.4–5. Zgodnie z zaleceniami WHO, jeżeli szczepionka zaktualizowana do podwariantu XBB.1.5 jest niedostępna, można podać dowolną inną zarejestrowaną szczepionkę przeciwko COVID-19, zwłaszcza osobom z grup ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19.

Podsumowując, szczepienie przeciwko COVID-19 nie gwarantuje, że nie zachorujemy. Może jednak złagodzić przebieg choroby oraz znacznie zmniejszyć ryzyko powikłań (np. long-COVID) i zgonu z jej powodu. Z punktu widzenia systemu opieki zdrowotnej szczepienia zmniejszają liczbę hospitalizacji, która nie tylko stanowi „wąskie gardło” systemu, ale też jest najdroższą formą leczenia. Szczepienia są bezpieczne, a ponadto działają za pośrednictwem układu odporności, który się sam reguluje, co sprawia, że ryzyko „przedawkowania” szczepionki jest minimalne.

W Polsce obowiązują zalecenia uwzględnione w stanowisku ministra zdrowia z 17 listopada 2023 roku. Opierają się one na zaleceniach międzynarodowych, m.in. komentowanych zaleceniach WHO i ECDC, ale uwzględniają również uwarunkowania lokalne, dlatego mogą się nieco różnić od zaleceń w innych krajach.