Tłumaczył dr n. med. Dariusz Stencel
Skróty: IB-VPD – inwazyjne choroby bakteryjne, którym można zapobiegać poprzez szczepienia, IChP – inwazyjna choroba pneumokokowa, PCR – reakcja łańcuchowa polimerazy, PCV – skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PMR – płyn mózgowo-rdzeniowy, PPSV-23 – 23-walentna szczepionka polisacharydowa przeciwko pneumokokom, WHO – Światowa Organizacja Zdrowia, ZOMR – zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
Patrz także: Komentarz: Nadzór nad chorobą pneumokokową w Polsce - jak osiągnąć wskaźniki WHO?
Choroba pneumokokowa i szczepionki przeciwko pneumokokom – charakterystyka
Streptococcus pneumoniae (pneumokok) jest najczęstszą
na świecie przyczyną zachorowań na zapalenie
płuc o ciężkim przebiegu i umieralności z powodu zapalenia płuc. Pneumokoki często kolonizują
błonę śluzową nosa i gardła u człowieka,
zwłaszcza u dzieci, nie wywołując przy tym żadnych
objawów. Mogą się rozprzestrzeniać przez
ciągłość, wywołując zapalenie ucha środkowego
lub zapalenie zatok przynosowych, ulegać aspiracji,
prowadząc do zapalenia płuc lub dokonać
inwazji jałowych w warunkach fizjologicznych
tkanek i narządów, prowadząc do sepsy lub zapalenia
opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR). Zachorowalność i umieralność z powodu ciężkiej choroby
pneumokokowej są największe u dzieci i osób starszych.
Śmiertelność może być szczególnie duża w inwazyjnej choroby pneumokokowej (IChP),
osiągając w krajach rozwijających się nawet 20% w przypadku sepsy i 50% u chorych na ZOMR.
Oszacowano, że w 2008 roku 541 000 dzieci w wieku
<5 lat niezakażonych wirusem HIV umarło z powodu zakażeń pneumokokowych.1 W niektórych regionach świata poważnym problemem jest
rozwój oporności pneumokoków na powszechnie
stosowane antybiotyki, takie jak penicyliny, makrolidy,
cefalosporyny i kotrimoksazol. Większość
przypadków choroby pneumokokowej stanowią zachorowania
sporadyczne, niemniej w tzw. afrykańskim
„pasie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych”
(tzn. w krajach Afryki Subsaharyjskiej) dochodzi
do dużych epidemii ZOMR, zwykle wywołanych
serotypem 1. Mniejsze ogniska epidemiczne zdarzają
się w dużych skupiskach ludzkich (np. żłobkach
lub przedszkolach, schroniskach dla bezdomnych
itd.).
Wyróżnia się >90 serotypów otoczkowych pneumokoka,
choć przed wprowadzeniem do użytku
skoniugowanych szczepionek przeciwko pneumokokom
6–11 serotypów odpowiadało za ≥70%
zachorowań na IChP u dzieci na całym świecie.
Wyróżnia się dwa rodzaje szczepionek przeciwko
pneumokokom:
- dostępne obecnie szczepionki polisacharydowe obejmują 23 serotypy (PPSV-23) – w niektórych krajach rozwiniętych zaleca się je w celu zapobiegania zachorowaniom na zapalenie płuc u osób starszych oraz osób z określonymi chorobami przewlekłymi (lub innymi szczególnymi czynnikami ryzyka – przyp. red.);2 szczepionki te nie są jednak immunogenne u dzieci przed ukończeniem 2. roku życia
- używane aktualnie dwie skoniugowane szczepionki przeciwko pneumokokom (PCV), obejmujące antygeny 10 (PCV-10) lub 13 (PCV-13) typów serologicznych pneumokoka – skutecznie zapobiegają chorobie pneumokokowej u dzieci wywołanej przez serotypy uwzględnione w tych szczepionkach. WHO zaleca, aby je stosować u niemowląt na całym świecie.
Wszystkie szczepionki przeciwko pneumokokom obejmują w swym spektrum najważniejsze chorobotwórcze serotypy. WHO zaleca, aby u niemowląt PCV stosować w schemacie obejmującym 3 dawki szczepionki: 2 podane w okresie niemowlęctwa z późniejszą dawką uzupełniającą (schemat 2+1) lub wszystkie 3 dawki podane w okresie niemowlęctwa bez szczepienia uzupełniającego (schemat 3+0 [aktualnie nie jest zalecany w Polsce i innych krajach rozwiniętych z uwagi na istotnie mniejszą skuteczność – przyp. red.]). Po rozpoczęciu programów szczepień z wykorzystaniem PCV zaobserwowano tzw. zjawisko zastępowania serotypów – zaczęły się pojawiać zachorowania wywołane przez typy serologiczne pneumokoka, których nie obejmują stosowane PCV, ale współczynnik zapadalność na IChP ogółem (tzw. efekt netto – przyp. red.) zmniejszył się po rozpoczęciu szczepień.
Znaczenie i cel nadzoru epidemiologicznego
Celem nadzoru epidemiologicznego nad zakażeniami pneumokokowymi jest:
- ilościowa ocena zachorowalności i związanych z nią obciążeń oraz epidemiologii choroby pneumokokowej, aby ułatwić podejmowanie decyzji dotyczących wprowadzenia szczepień (schemat szczepienia, wybór preparatu)
- określenie rozkładu serotypów pneumokoka przed wprowadzeniem szczepień oraz monitorowanie zjawiska „zastępowania serotypów” po rozpoczęciu programu szczepień
- ocena efektów programu szczepień
- monitorowanie oporności na leki przeciwbakteryjne, aby wspierać decyzje dotyczące optymalnego leczenia oraz poprawiać wyniki terapii
- identyfikacja epidemii IChP
- identyfikacja barier i luk w realizacji programu szczepień oraz dostarczenie danych, które umożliwią ocenę, czy konieczna jest modyfikacja programu szczepień (np. wskazania do podania dawek przypominających).
Zalecane rodzaje (metody) nadzoru
Nadzór minimalny (podstawowy)
Standardem minimalnego nadzoru nad IChP jest wybiórczy nadzór w szpitalach (nadzór typu sentinel) nad zachorowaniami na ZOMR, wcześniej określany jako nadzór pierwszorzędowy nad inwazyjnymi chorobami bakteryjnymi, którym można zapobiegać poprzez szczepienia (Tier 1 Invasive Bacterial Vaccine Preventable Disease – IB-VPD).3,4 Nadzór taki:
- można prowadzić w jednym lub wielu szpitalach przyjmujących dzieci z ZOMR lub innymi ciężkimi chorobami
- powinien być tzw. nadzorem czynnym (aktywnym), tzn. należy dążyć do kwalifikacji do odpowiednich badań laboratoryjnych potwierdzających zakażenie pneumokokiem wszystkich chorych z podejrzeniem IChP (na podstawie obrazu klinicznego, p. dalej – przyp. red.)
- prowadzi się prospektywnie, na podstawie klinicznych kryteriów podejrzenia zachorowania (kliniczna definicja przypadku p. dalej – przyp. red.) – należy go planować tylko w szpitalach, w których odnotowuje się wystarczającą liczbę zachorowań, aby wyniki nadzoru były przydatne (liczba przypadków z podejrzeniem ZOMR ≥100/rok/szpital); nadzór w mniejszych szpitalach niepotrzebnie zużywa zainwestowane zasoby, a ponadto może prowadzić do błędnych wniosków (np. dotyczących rozkładu serotypów) w związku z małą liczbą analizowanych przypadków
- może nie umożliwiać osiągnięcia wszystkich wymienionych celów nadzoru – w takich przypadkach konieczne jest zastosowanie dodatkowych metod nadzoru lub klinicznych badań epidemiologicznych (np. badań kliniczno-kontrolnych w celu oceny skuteczności szczepionek).
Nadzór wzmocniony
Istnieją dwa rodzaje wzmocnionego nadzoru epidemiologicznego nad chorobami pneumokokowymi: rozszerzony nadzór wybiórczy w szpitalach (expanded sentinel) lub nadzór populacyjny nad IChP (population-based).
Rozszerzony nadzór wybiórczy w szpitalach
Wybiórczym nadzorem nad ZOMR można objąć też przypadki zapalenia płuc i sepsę (taki rozszerzony nadzór określano wcześniej jako nadzór drugorzędowy – Tier 2 IB-VPD). Ten typ nadzoru:
- wykazuje podobne cechy jak wybiórczy nadzór nad zachorowaniami na ZOMR – jest prospektywny, czynny i oparty na identyfikacji przypadków klinicznego podejrzenia zachorowania (tzn. na podstawie zdefiniowanych objawów klinicznych, p. dalej – przyp. red.)
- należy go prowadzić jedynie w wystarczająco dużych szpitalach, w których przyjmuje się odpowiednio dużą liczbę przypadków (liczba przypadków z podejrzeniem ZOMR, zapalenia płuc i sepsy ≥500/rok/szpital).
Określenie etiologii zapalenia płuc jest trudne, jednak RTG klatki piersiowej może umożliwić rozpoznanie zapalenia płuc zgodnie z kryteriami WHO, które są bardziej swoiste dla zapalenia bakteryjnego (np. pneumokokowego).5
Nadzór populacyjny nad inwazyjną chorobą pneumokokową
Nadzór populacyjny nad IChP:
- wymaga określenia liczebności populacji źródłowej (catchment population), z której pochodzą pacjenci, aby można było obliczyć współczynnik zapadalności (zachorowalności)
- można prowadzić w wybranym szpitalu lub na poziomie regionalnym, obejmującym kilka szpitali (wcześniej tego typu nadzór określano jako trzeciorzędowy – Tier 3 IB-VPD)
- jeśli obejmuje kilka szpitali na określonym obszarze (powiat, województwo itp.), to w większości z nich lekarze w ramach rutynowej praktyki klinicznej powinni pobierać materiał do badań bakteriologicznych z jałowych miejsc u większości (≥80%, p. tab. – przyp. red.) pacjentów z klinicznym podejrzeniem IChP, a wszystkie te próbki należy badać na obecność pneumokoków (metodami hodowlanymi i niehodowlanymi – przyp. red.). Taka strategia opiera się często na sieci laboratoriów bakteriologicznych, a punktem wejścia do systemu nadzoru jest mikrobiologiczne potwierdzenie przypadku IChP, co można następnie uzupełnić zebraniem większej liczby dodatkowych danych epidemiologicznych. Przykładem tego typu nadzoru jest sieć GERMS w Afryce Południowej.6
- umożliwia osiągnięcie takich samych celów jak nadzór wybiórczy, a dodatkowo oszacowanie współczynników zapadalności w poszczególnych grupach wiekowych oraz monitorowanie zjawiska zastępowania serotypów, ponieważ w celu monitorowania zmian trendów preferuje się analizę współczynników zapadalności dla poszczególnych serotypów.
Populacja docelowa
Wybiórczym nadzorem szpitalnym należy objąć
wszystkie dzieci w wieku 0–59 miesięcy przyjęte
do wybranego szpitala i spełniające kliniczne kryteria
podejrzenia zachorowania.
Z kolei nadzór populacyjny nad IChP powinien
obejmować dzieci w wieku 0–59 miesięcy, a jeśli
jest taka potrzeba i możliwość w danym kraju, to
można go rozszerzyć na starsze dzieci i dorosłych.
Objęcie nadzorem osób starszych umożliwia ocenę
ochrony zbiorowiskowej (pośredniej) oraz zjawiska
zstępowania serotypów.
Powiązanie z nadzorem nad innymi chorobami
Jeśli to możliwe, nadzór epidemiologiczny nad zakażeniami pneumokokowymi należy zintegrować z systemami nadzoru nad innymi przyczynami bakteryjnego ZOMR, takimi jak inwazyjne zakażenia Haemophilus influenzae i zakażenia meningokokowe. W ramach nadzoru wybiórczego nad ZOMR, zapaleniem płuc lub sepsą należy rutynowo prowadzić badania w kierunku wszystkich tych trzech patogenów. Monitorowanie oporności pneumokoków na leki przeciwbakteryjne powinno być integralnym elementem nadzoru nad antybiotykoopornością innych bakterii chorobotwórczych (np. pałeczek duru brzusznego).
Definicja przypadku i ostateczna klasyfikacja
Kryteria kliniczne ZOMR w celu klasyfikacji przypadku
Podejrzenie ZOMR w celu wykrywania przypadków
Każde dziecko w wieku 0–59 miesięcy przyjęte do szpitala z powodu:
- nagłej gorączki (>38,5°C w odbytnicy lub >38°C
pod pachą) z ≥1 z poniższych objawów:
a) sztywność karku
b) zaburzenia świadomości bez innej przyczyny
c) inne objawy oponowe - lub klinicznego rozpoznania ZOMR.
Prawdopodobne bakteryjne ZOMR
Podejrzenie ZOMR z ≥1 z poniższych zmian w badaniu płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR):
- mętny wygląd
- liczba leukocytów >100/mm3
- liczba leukocytów 10–100/mm3 i
a) stężenie białka >100 mg/dl
b) lub stężenia glukozy <40 mg/dl (Uwaga: w przypadku braku wyników stężenia białka i glukozy rozpoznanie ustala się na podstawie dwóch pierwszych parametrów, tzn. mętnego wyglądu PMR lub liczby leukocytów w PMR >100/mm3).
Potwierdzone pneumokokowe ZOMR
Przypadek podejrzenia lub prawdopodobnie bakteryjnego ZOMR potwierdzony laboratoryjnie na podstawie wyniku posiewu lub innej metody identyfikacji pneumokoka (wykrycie antygenu, immunochromatografia, PCR lub inna metoda) w PMR lub we krwi u dziecka z zespołem objawów klinicznych ZOMR.
Kryteria kliniczne zapalenia płuc w celu klasyfikacji przypadku
Podejrzenie zapalenia płuc w celu wykrywania przypadków
Każde dziecko w wieku 0–59 miesięcy spełniające oba poniższe kryteria:
- kaszel lub trudności w oddychaniu
- zwiększenie częstotliwości (przyspieszenie)
oddechów w stanie spokoju ponad normę dla
wieku:
a) <2. miesiące życia – ≥60/min
b) od 2. do <12. miesiące życia – ≥50/min
c) 12.–59. miesiące życia – ≥40/min.
Podejrzenie ciężkiego zapalenia płuc w celu wykrywania przypadków
Każde dziecko w wieku 0–59 miesięcy spełniające oba poniższe kryteria:
- kaszel lub trudności w oddychaniu
- ≥1 z poniższych objawów:
a) trudności w pojeniu lub karmieniu piersią
b) wymioty po każdym posiłku
c) drgawki
d) skrajne wyczerpanie lub śpiączka
e) wciąganie międzyżebrzy
f) świst wdechowy (stridor) w czasie spokoju.
Definicja zapalenia płuc według kryteriów WHO
Kliniczne objawy zapalenia płuc u pacjenta i zmiany w RTG klatki piersiowej odpowiadające zapaleniu płuc: gęste, pierzaste zagęszczenia pęcherzykowe lub płyn w jamie opłucnej, lub obie te zmiany.
Potwierdzone pneumokokowe zapalenie płuc
Każdy chory spełniający kryteria kliniczne zapalenia płuc lub ciężkiego zapalenia płuc, u którego wyizolowano S. pneumoniae z posiewu krwi lub wysięku z jamy opłucnej.
Kryteria kliniczne sepsy w celu klasyfikacji przypadku
Podejrzenie sepsy w celu wykrywania przypadków
Każde dziecko w wieku 0–59 miesięcy bez objawów klinicznych ZOMR lub zapalenia płuc przyjęte do szpitala z powodu ≥2 z poniższych groźnych objawów:
- trudności w pojeniu lub karmieniu piersią
- wymioty po każdym posiłku
- drgawki (z wyjątkiem obszarów endemicznych malarii)
- skrajne wyczerpanie lub śpiączka
- znaczne niedożywienie
- hipotermia (≤36°C).
Potwierdzona sepsa pneumokokowa
Pacjent spełniający kryteria kliniczne sepsy, u którego wyizolowano S. pneumoniae z miejsca jałowego w warunkach fizjologicznych.
Potwierdzona IChP
Potwierdzeniem IChP jest:
- wyhodowanie S. pneumoniae z miejsca jałowego w warunkach fizjologicznych (krew, PMR, płyn z jamy opłucnej, płyn stawowy) u chorego z objawami klinicznymi
- wykrycie S. pneumoniae w PMR lub płynie z jamy opłucnej na podstawie oznaczenia antygenu, immunochromatografii lub PCR (Uwaga: w przypadku krwi jedynie dodatni wynik posiewu potwierdza rozpoznanie IChP, ponieważ pozostałe metody nie wykazują wystraczającej swoistości w rozpoznawaniu IChP, zwłaszcza u dzieci).
Postępowanie diagnostyczne w przypadku podejrzenia zachorowania
W ramach wybiórczego nadzoru szpitalnego u wszystkich dzieci w wieku 0–59 miesięcy z podejrzeniem ZOMR spełniających podane
kryteria należy wykonać nakłucie lędźwiowe w celu pobrania PMR, o ile nie ma klinicznych
przeciwskazań do zabiegu. Optymalnie PMR
powinno się pobrać przed podaniem antybiotyku, w przeciwnym wypadku może to uniemożliwić
wyhodowanie patogenu oraz określenie jego
wrażliwości na antybiotyki. Próbki należy jednak
pobrać we wszystkich podejrzanych przypadkach,
ponieważ bakteryjną przyczynę zakażenia można
stwierdzić nawet po rozpoczęciu antybiotykoterapii. W ramach nadzoru rozszerzonego u chorych
z podejrzeniem zapalenia płuc i sepsy także
należy pobrać odpowiedni materiał do badań bakteriologicznych.
Nie powinno się jednak opóźniać
leczenia chorego w oczekiwaniu na pobranie próbek
lub na wyniki badania.
W ramach nadzoru wybiórczego i populacyjnego
dla wszystkich pacjentów z podejrzeniem zachorowania
na IChP należy wypełnić odpowiednią
kartę zgłoszenia przypadku. Z kolei w ramach
nadzoru opartego na laboratoriach mikrobiologicznych
rozpoznanie IChP ustala się retrospektywnie, a chorzy zazwyczaj otrzymali już odpowiednie
leczenie, dlatego należy się zapoznać z dokumentacją
medyczną chorego w celu uzyskania dodatkowych
kluczowych informacji.
Pobieranie i obróbka materiału diagnostycznego
W trakcie pobierania i obróbki materiału biologicznego należy zachować ostrożność, aby ograniczyć ryzyko przypadkowego zanieczyszczenia próbki. Na przykład obróbkę laboratoryjną pobranych próbek trzeba prowadzić w warunkach jałowych, używając odpowiednich pipet, końcówek i probówek. Materiał kliniczny może obejmować: PMR (w przypadku ZOMR), krew (ZOMR, zapalenie płuc, sepsa) oraz płyn z jamy opłucnej (zapalenie płuc).
Objętość
Płyn mózgowo-rdzeniowy
Łącznie należy pobrać 3 ml PMR, po 1 ml do każdej z 3 probówek:
- probówka 1 – badania biochemiczne: stężenie białka i glukozy
- probówka 2 – badania mikrobiologiczne
- probówka 3 – ogólny wygląd, oznaczenie pleocytozy (liczby leukocytów).
Jeśli udało się pobrać tylko 1 probówkę PMR,
to należy ją przekazać do odpowiedniej pracowni
mikrobiologicznej w celu wykonania posiewu, PCR
lub oznaczenia antygenów. Należy jednak z niej
pobrać 50–100 µl płynu w celu wykonania badań
molekularnych.
Krew w PMR utrudnia wykonanie posiewu, ponieważ
zawarte w niej antybiotyki mogą hamować
wzrost bakterii. Jeśli pobrano kilka próbek PMR,
pierwsza może być zanieczyszczona krwią, dlatego
do badań mikrobiologicznych należy przekazać
drugą lub trzecią z pobranych kolejno probówek.
Krew
Uważa się, że wystarczy pobrać 1–3 ml u dziecka, a u dorosłego 5–10 ml krwi.
W celu wykonania posiewu krew należy rozcieńczyć w odpowiedniej pożywce (bulion). Aby
wzrost bakterii był optymalny, ważne jest zachowanie
właściwej proporcji krwi i pożywki. Należy
ściśle przestrzegać zaleceń producenta pożywki:
- dzieci – dodać 1–3 ml krwi do 20 ml pożywki
- dorośli – dodać 5–10 ml krwi do 50 ml pożywki.
Płyn z jamy opłucnej
20–40 ml płynu zaaspirowanego z jamy opłucnej należy natychmiast podzielić do probówek z odpowiednim antykoagulantem (EDTA lub heparyna) w celu wykonania badań:
- biochemicznych (5 ml)
- mikrobiologicznych (5–10 ml)
- cytologicznych (10–25 ml)
- PCR (200 µl–1 ml).
Do badania pH należy używać strzykawki z heparyną.
Czas pobrania
Płyn mózgowo-rdzeniowy
PMR należy pobrać jak najszybciej po przyjęciu chorego do szpitala, najlepiej przed rozpoczęciem leczenia antybiotykami. Lekarz powinien uprzedzić laboratorium o planowanym nakłuciu lędźwiowym, aby personel laboratoryjny przygotował się na jak najszybsze opracowanie otrzymanego PMR.
Krew i płyn z jamy opłucnej
Jeśli tylko jest to możliwe, materiał należy zawsze pobierać przed podaniem antybiotyków.
Przechowywanie i transport
Płyn mózgowo-rdzeniowy
Próbkę PMR należy natychmiast po pobraniu
przekazać do laboratorium.
Jeśli nie można opracować próbki w ciągu
1–2 godzin, należy wprowadzić 0,5–1,0 ml PMR
do pożywki transportowej (T-I medium) i inkubować
ją niezamkniętą (tzn. z dostępem powietrza) w temperaturze 35–37°C w 5% CO2 przez noc lub
do czasu transportu (maks. do 4 dni). Jeśli nie
ma możliwości transportu w ciągu 4 dni, próbkę
należy przechowywać w temperaturze pokojowej
(bez dostępu powietrza) do czasu przekazania
do laboratorium.
Próbki PMR należy przechowywać w temperaturze
pokojowej, nie należy umieszczać ich w lodówce.
PMR powinno się opracować w laboratorium
mikrobiologicznym w ciągu 2 godzin od pobrania.
Jeśli nie ma dostępu do laboratorium mikrobiologicznego,
materiał posiany na podłoże transportowe
należy możliwie jak najszybciej przekazać
ze szpitala do laboratorium regionalnego lub
referencyjnego. Laboratoria regionalne powinny
natomiast przesyłać próbki materiału posianego
na podłoże transportowe do krajowego lub wojewódzkiego
laboratorium referencyjnego co najmniej 2 razy w tygodniu.
Krew i płyn z jamy opłucnej
Krew lub płyn z jamy opłucnej należy natychmiast
po pobraniu (w ciągu minuty) wstrzyknąć do butelki z podłożem hodowlanym przeznaczonym dla
krwi i możliwie jak najszybciej przetransportować
do laboratorium mikrobiologicznego w celu całonocnej
inkubacji. W trakcie transportu wszystkich
posiewów krwi na podłożach hodowlanych należy
unikać skrajnych temperatur (<18°C lub >37°C),
stosując odpowiednie izolatory termiczne (np. wytłoczone z pianki polistyrenowej).
Pojemników z posiewami krwi na podłożach
hodowlanych nie należy umieszczać w lodówce.
Próbek krwi nie wolno transportować bez
uprzedniego posiania na podłoże hodowlane, ponieważ
strzykawki nie zawierają antykoagulantu i w ciągu kilku minut powstałby skrzep.
Przechowywanie długoterminowe
Izolaty (w celu umożliwienia wykonywania w przyszłości dalszych badań, jak określenie serotypu lub wrażliwości na leki przeciwbakteryjne) lub próbki PMR, krwi lub płynu z jamy opłucnej (jeśli nie ma możliwości wykonania hodowli w szpitalu i konieczne jest przekazanie materiału do laboratorium referencyjnego) należy przechowywać zamrożone w temperaturze -20°C. O ile to możliwe izolaty najlepiej przechowywać w temperaturze -70°C.
Badania mikrobiologiczne
Płyn mózgowo-rdzeniowy
ZOMR mogą wywoływać różne drobnoustroje chorobotwórcze, dlatego nadzór kliniczny nad zachorowaniami należy uzupełnić silnym wsparciem laboratoryjnym. Laboratoryjne potwierdzenie pneumokokowego ZOMR można uzyskać dzięki:
- posiewom i hodowli
- PCR
- wykryciu w PMR antygenów pneumokoka.7
Posiew bakteriologiczny jest podstawową
metodą potwierdzenia zakażenia i izolacji czynnika
etiologicznego. Uznaje się go za „złoty” standard,
choć wykazuje małą czułość z uwagi na częste
rozpoczynanie antybiotykoterapii przed pobraniem
próbki materiału biologicznego do badania. W wielu szpitalach rejonowych nie ma możliwości
wykonania hodowli i w związku z tym zamrożone
próbki trzeba wysyłać do regionalnego lub krajowego
laboratorium referencyjnego (p. ryc. 1. w komentarzu – przyp. red.).
Próbki PMR należy wysiewać na płytkach z agarem krwawym (BAP) i wzbogaconym agarem
czekoladowym (CAP), przygotowanych z dodatkiem
5–10% krwi owczej lub końskiej. Optymalną
pożywką dla pneumokoków jest BAP, choć
możliwe jest także uzyskanie ich wzrostu na CAP
(będącym optymalną pożywką dla hodowli H. influenzae).
We wszystkich przypadkach podejrzenia ZOMR
zaleca się wykonanie PCR, gdyż ujemny wynik
posiewu może być skutkiem hamowania wzrostu
bakterii w następstwie wcześniejszego zastosowania u chorego antybiotyków. W wielu szpitalach
rejonowych nie ma możliwości wykonania PCR,
dlatego pozostałą objętość PMR należy zamrozić
bez dodatkowego opracowywania i przekazać
do regionalnego lub krajowego laboratorium referencyjnego
na dalsze testy.
Możliwe jest też stosowanie zestawów do szybkich
testów diagnostycznych (RDT), ponieważ są
coraz skuteczniejsze i umożliwiają szybkie uzyskanie
wyników koniecznych do ustalenia dalszego
postępowania klinicznego oraz rozpoznanie
epidemii. Generalnie pozwalają jedynie na identyfikację
gatunku bakterii, bez określenia typu
lub grupy serologicznej. Obecnie dostępne są dwa
powszechnie stosowanie ich rodzaje (interpretacja
wyników zgodnie z instrukcją producenta):
- immmunochromatografia (test BinaxNOW) – zestaw można stosować do wykrywania i wstępnej charakterystyki pneumokoków w PMR lub płynie z jamy opłucnej
- test aglutynacji lateksowej (LAT) – komercyjnie dostępne zestawy mają często krótki okres przydatności do użycia i mogą być drogie.
Barwienie metodą Grama nie służy potwierdzeniu zakażenia, jest jednak wiarygodną i stosunkowo tanią metodą, o ile wykonuje je wyszkolony personel używający odczynników o kontrolowanej jakości. W barwieniu metodą Grama S. pneumoniae jest Gram-dodatnią dwoinką o zbliżonym do kulistego, lancetowatym kształcie, czasem tworzącą krótkie łańcuchy, występującą zarówno wewnątrzkomórkowo, jak i zewnątrzkomórkowo.
Krew
Posiew krwi może służyć ustaleniu etiologii
ZOMR, zapalenia płuc lub sepsy. Metody laboratoryjne
są takie same niezależnie od postaci klinicznej
zakażenia. Czułość posiewu krwi jest jednak
istotnie mniejsza w przypadku zapalenia płuc
niż w przypadku ZOMR i sepsy, ponieważ jedynie
10–15% pneumokokowych zapaleń płuc przebiega z bakteriemią. W celu maksymalnego zwiększenia
czułości posiewu krwi wszystkie ujemne hodowle
po 5 dniach inkubacji należy przesiać
ponownie przed ostateczną utylizacją.
W celu rozpoznania zakażenia pneumokokowego z krwi nie wykonuje się natomiast rutynowo
PCR i szybkich testów diagnostycznych ze względu
na ich małą czułość i swoistość.
Laboratorium powinno przekazywać zespołowi
lekarskiemu leczącemu chorego wyniki wszystkich
szybkich testów diagnostycznych w ciągu 1–2
godzin od ich uzyskania, a wyniki posiewów krwi
lub PMR codziennie (jeśli wykonano je w laboratorium
szpitalnym).
Oznaczanie lekooporności (antybiogram)
Lokalne laboratoria powinny w możliwie największym
zakresie oznaczać wrażliwość wszystkich
izolatów pneumokoka na leki przeciwbakteryjne,
analizując uzyskane wyniki pod względem rodzaju i drogi podania antybiotyku, czasu rozpoczęcia
antybiotykoterapii przed wykonaniem posiewu,
objętości próbki, z której wykonano posiew, regionu
geograficznego oraz serotypu.7 Należy oceniać
wrażliwość pneumokoków na penicyliny, kotrimoksazol i cefalosporyny III generacji.
Zaleca się stosowanie metody dyfuzyjno-krążkowej
(zmodyfikowanej metody Kirby i Bauera) i gradientowo-dyfuzyjnej metody paskowej
(E-test),8 a także rutynowe oznaczanie wrażliwości
na antybiotyki i zgłaszanie wyników odpowiednim
lokalnym instytucjom oraz międzynarodowej
sieci, np. Global Antimicrobial Resistance Surveillance
System (GLASS [www.who.int/glass/en]).
Systemy kontroli jakości
Wszystkie opisanej powyżej standardy laboratoryjne
należy uzupełnić dobrym systemem kontroli
jakości, aby zagwarantować, że wyniki badań
mikrobiologicznych uzyskane w ramach nadzoru
epidemiologicznego są wiarygodne. WHO zaleca,
aby laboratoria uczestniczyły w programach zewnętrznej
kontroli jakości (EQA) i wysyłały część
próbek oraz izolatów w celu wykonania badań potwierdzających w laboratorium wyższego poziomu
referencyjności (krajowym, regionalnym na poziomie
międzynarodowym lub ogólnoświatowym).
Większość lokalnych laboratoriów uczestniczących w wybiórczym nadzorze epidemiologicznym
nie dysponuje wyposażeniem niezbędnym do bardziej
szczegółowej charakterystyki pneumokoków
(np. typu serologicznego, wrażliwości na antybiotyki,
PCR), dlatego powinny przesyłać materiał
kliniczny lub izolaty uzyskane od chorych z podejrzeniem,
prawdopodobną lub potwierdzoną
IChP do laboratorium wyższego stopnia referencyjności
(krajowego lub regionalnego), w którym
możliwe jest wykonanie bardziej szczegółowych
badań PMR przy zachowaniu odpowiedniej jakości.
Wszystkie te laboratoria powinny uczestniczyć w zewnętrznym programie kontroli jakości (EQA).
Takie programy można wykorzystać do budowania
globalnej sieci laboratoryjnej oraz do określania
luk w zakresie diagnostyki laboratoryjnej, choć
nie jest to wyraźny cel nadzoru nad zakażeniami
pneumokokowymi (lub innymi inwazyjnymi zakażeniami
bakteryjnymi, którym można zapobiegać
poprzez szczepienia).
Sieci laboratoriów
Sieć laboratoriów zrzeszonych w Global Invasive Bacterial Vaccine-Preventable Diseases (GIB-VPD) Laboratory Network jest ogólnoświatową organizacją obejmującą ponad 100 laboratoriów mikrobiologicznych wspierających nadzór epidemiologiczny nad inwazyjnymi zakażeniami bakteryjnymi.9 Koordynują ją WHO i Public Health England. GIB-VPD opracowała standardy procedur laboratoryjnych oraz wytyczne dotyczące zbierania danych, a także wdrożyła do praktyki systemy kontroli jakości.
Zbieranie, zgłaszanie i wykorzystanie danych
Zalecany zakres pozyskiwanej informacji
Minimalny zakres informacji w ramach wybiórczego nadzoru szpitalnego nad ZOMR
Zaleca się pozyskiwanie przynajmniej poniższych informacji:
- dane ośrodka prowadzącego wybiórczy nadzór – nazwa szpitala lub kod ośrodka
- dane demograficzne chorego
a) imię i nazwisko (jeśli konieczne jest zachowanie poufności, nazwisko można pominąć, o ile podano PESEL lub nr historii choroby)
b) PESEL lub nr historii choroby
c) data urodzenia (lub wiek w przypadku braku daty urodzenia)
d) płeć
e) miejsce zamieszkania (miasto, powiat lub województwo) - dane kliniczne
a) objawy podmiotowe i przedmiotowe (w tym wymienione w kryteriach przypadku)
b) data wystąpienia objawów
c) data hospitalizacji
d) leczenie
e) wyniki leczenia (pacjent przeżył bez następstw, przeżył z następstwami, zmarł)
f) rozpoznanie na wypisie ze szpitala - historia szczepień
a) źródło informacji (karta szczepień, rejestr powszechnych szczepień, relacja ustna)
b) szczepienia przeciwko pneumokokom, a jeśli je wykonano, to:
i. liczba podanych dawek
ii. data/daty podania szczepionek
iii. rodzaj szczepionki przeciwko pneumokokom (PCV-13, PCV-10, PPSV)
c) szczepienia przeciwko meningokokom, a jeśli je wykonano, to:- liczba podanych dawek
- data/daty podania szczepionek
- rodzaj szczepionki przeciwko meningokokom
- liczba podanych dawek
- data/daty podania szczepionek
- rodzaj szczepionki przeciwko Hib
- dane laboratoryjne
a) próbka PMR- unikatowy numer identyfikacyjny (ID) wiążący z danymi klinicznymi
- numer identyfikacyjny lokalnego laboratorium
- data i godzina pobrania
- czy próbkę pobrano przed podaniem antybiotyku?
- wygląd PMR
- data wysłania próbki do laboratorium
- data i godzina otrzymania próbki PMR w laboratorium
- stan próbki
- wyniki badań przekazane z laboratorium niższego poziomu referencyjności, jeśli próbkę przekazano do laboratorium wyższego poziomu referencyjności (barwienie metodą Grama, liczba krwinek białych, stężenie białka, stężenie glukozy, wynik posiewu, wynik szybkich testów diagnostycznych)
- wyniki badania PMR
– liczba krwinek białych, stężenie glukozy, stężenie białka
– Czy wykonano posiew? Wynik: …
– Czy wykonano barwienie metodą Grama? Wynik: …
– Czy wykonano test immunochromatograficzny (BinaxNOW)? Wynik: …
– Czy wykonano test lateksowy? Wynik: …
– Czy wykonano PCR? Wynik: …
– typ/grupa serologiczna (S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis)
- dane epidemiologiczne
a) data badania
b) data zgłoszenia do nadzoru epidemiologicznego (instytucji zdrowia publicznego)
c) ostateczna klasyfikacja przypadku.
Minimalny zakres dodatkowych informacji w ramach nadzoru nad zapaleniem płuc, sepsą lub IChP
Dodatkowo – oprócz danych wymienionych powyżej – w ramach nadzoru rozszerzonego zaleca się pozyskiwanie przynajmniej poniższych informacji:
- dane laboratoryjne
a) próbka krwi- unikatowy numer identyfikacyjny (ID) wiążący z danymi klinicznymi
- data i godzina pobrania
- Czy próbkę pobrano przed podaniem antybiotyku?
- data wysłania próbki do laboratorium
- data i godzina otrzymania próbki krwi w laboratorium
- Czy wykonano posiew? Wynik: …
- Czy wykonano barwienia metodą Grama? Wynik: …
- unikatowy numer identyfikacyjny (ID) wiążący z danymi klinicznymi
- data i godzina pobrania
- Czy próbkę pobrano przed podaniem antybiotyku?
- data wysłania próbki do laboratorium
- data i godzina otrzymania próbki w laboratorium
- Czy wykonano posiew? Wynik: …
- Czy wykonano barwienia metodą Grama? Wynik: …
- Czy wykonano test immunochromatograficzny (BinaxNOW)? Wynik: …
- Czy wykonano PCR? Wynik: …
- Wyniki badań biochemicznych
Dodatkowy zakres danych w ramach populacyjnego nadzoru nad IChP
Liczebność populacji zamieszkującej obszar objęty usługami szpitali lub laboratoriów uczestniczących w nadzorze, z podziałem na grupy wiekowe (0–5. mż., 6.–11. mż., 12.–23. mż., 24.–59. mż.; 6.–17. rż., 18.–64. rż., >64. rż.).
Zalecenia dotyczące wymogów zgłaszania zachorowań
Potwierdzone przypadki IChP należy co miesiąc zgłaszać do Ministerstwa Zdrowia. W ośrodkach prowadzących nadzór wybiórczy należy odnotowywać także tzw. zerowe raportowanie (brak zarejestrowanych przypadków). W rutynowym raportowaniu wystarczające jest podawanie danych zbiorczych (tylko liczby), nawet w ramach nadzoru prowadzonego na podstawie zdefiniowanych przypadków klinicznych. Dotychczas nie opracowano ogólnoświatowych wymogów dotyczących zgłaszania zakażeń wywołanych przez pneumokoki (International Health Regulations or WHO/UNICEF Joint Reporting Form). Zachęca się poszczególne kraje do zgłaszania danych dotyczących oporności na antybiotyki do sieci GLASS.
Zalecenia dotyczące analizy danych
Nadzór wybiórczy nad ZOMR
Zaleca się przedstawianie niżej wymienionych parametrów:
- liczba potwierdzonych przypadków pneumokokowego ZOMR z podziałem w zależności od daty zachorowania (tydzień, miesiąc, rok), grupy wiekowej i płci
- liczba prawdopodobnych przypadków i podejrzeń zachorowań na ZOMR z podziałem jak wyżej
- liczba potwierdzonych zgonów z powodu pneumokokowego ZOMR oraz stosunek liczby przypadków do liczby zgonów (współczynnik śmiertelności)
- liczba zgonów w przebiegu prawdopodobnego ZOMR lub podejrzenia ZOMR oraz stosunek liczby przypadków do liczby zgonów (współczynnik śmiertelności)
- mediana i zakres długości hospitalizacji dla wszystkich przypadków podejrzenia ZOMR oraz pneumokokowego ZOMR.
Uwaga: jeśli nadzór obejmuje także inne inwazyjne zakażenia bakteryjne będące przyczyną ZOMR (meningokoki, H. influenzae), dla przypadków o potwierdzonej laboratoryjnie etiologii należy zastosować podobną strukturę zgłaszania i analizy danych.
Nadzór wybiórczy nad IChP (ZOMR, sepsa, zapalenie płuc)
Zaleca się przedstawianie niżej wymienionych parametrów:
- liczba potwierdzonych przypadków IChP z podziałem w zależności od daty zachorowania (tydzień, miesiąc, rok), grupy wiekowej, płci i obrazu klinicznego (ZOMR, sepsa, zapalenie płuc)
- liczba podejrzeń zachorowań na ZOMR, zapalenie płuc lub sepsę z podziałem jak wyżej
- liczba potwierdzonych zgonów z powodu IChP oraz stosunek liczby przypadków do liczby zgonów (współczynnik śmiertelności)
- liczba zgonów w przebiegu podejrzenia ZOMR, sepsy lub zapalenia płuc oraz stosunek liczby przypadków do liczby zgonów (współczynnik śmiertelności).
Nadzór populacyjny nad IChP
Zaleca się przedstawianie wyników w postaci współczynnika zapadalności (zachorowalności) na IChP z podziałem w zależności od daty zachorowania (tydzień, miesiąc, rok), grupy wiekowej, płci i obrazu klinicznego (ZOMR, sepsa, zapalenie płuc).
Wykorzystanie danych do podejmowania decyzji
Wyniki nadzoru epidemiologicznego można wykorzystywać (zależnie od zastosowanej metody nadzoru, p. wyżej i komentarz – przyp. red.) do:
- oceny obciążeń systemu opieki zdrowotnej i zdrowia publicznego związanych z zachorowaniami (liczba zachorowań, zgonów, niepełnosprawności)
- monitorowanie trendów epidemiologii choroby
- ustalenia priorytetu IChP wśród innych chorób istotnych dla zdrowia publicznego
- doradzania w zakresie podejmowania decyzji dotyczących odpowiednich strategii kontroli (np. program szczepień) i ich wdrażania w praktyce
- oceny wpływu szczepień oraz określenia obszarów mniejszej skuteczności
- oceny efektu programu szczepień i skuteczności szczepionek.
Wskaźniki skuteczności (jakości) nadzoru
W laboratoriach uczestniczących w programie
nadzoru należy co roku przeprowadzać kontrolę
jakości, w tym zewnętrzną kontrolę jakości (tab.).
Nie określono minimalnej liczby przypadków z potwierdzonym zakażeniem pneumokokowym,
ponieważ liczby znacznie się różnią w poszczególnych
krajach i zależą także od rodzaju stosowanej
PCV.
Tabela. Wskaźniki skuteczności (jakości) nadzoru epidemiologicznego nad zakażeniami pneumokokowymi | ||||
---|---|---|---|---|
Cecha nadzoru | Wskaźnik | Cel | Sposób obliczenia (licznik/mianownik) | Komentarz |
kompletność zgłaszania | stałe zgłaszanie przez cały rok | ≥10 mies. ze zgłoszeniami (w tym nawet jeśli nie odnotowano zachorowań [tzw. zgłaszanie zerowe]) | liczba miesięcy zgłaszania/rok | w idealnej sytuacji 12 mies. zgłaszania z potwierdzonym zgłaszaniem „zerowym”, jeśli nie stwierdzono podejrzenia zachorowania |
rozpoznawanie przypadków | minimalna liczba przypadków odnotowywanych w ciągu roku | ≥80/rok przypadków z podejrzeniem ZOMR ≥400/rok przypadków z podejrzeniem ZOMR + zapalenia płuc lub sepsy | liczba przypadków zgłaszanych/rok | optymalnie ≥100/rok przypadków z podejrzeniem ZOMR lub ≥500/rok przypadków z podejrzeniem ZOMR + zapalenia płuc lub sepsy |
pobieranie próbek do badań bakteriologicznych | % pacjentów z podejrzeniem zachorowania, u których pobrano materiał do badania bakteriologicznego | ≥80% | liczba podejrzanych przypadków z pobraną próbką/liczba podejrzanych przypadków × 100 | PMR w przypadku nadzoru nad ZOMR lub PMR, krew lub płyn z jamy opłucnej w przypadku nadzoru nad ZOMR, sepsą i zapaleniem płuc optymalnie ≥90% |
potwierdzenie laboratoryjne z określeniem typu serologicznego | % potwierdzonych laboratoryjne przypadków z określeniem typu serologicznego pneumokoka | ≥60% | liczba potwierdzonych laboratoryjne przypadków z określeniem typu serologicznego pneumokoka/liczba potwierdzonych laboratoryjne przypadków IChP × 100 | w przypadku szpitali prowadzących nadzór wybiórczy, w których wykonuje się serotypowanie lub wysyła izolaty do serotypowania optymalnie ≥80% |
IChP – inwazyjna choroba pneumokokowa, PMR – płyn mózgowo-rdzeniowy, ZOMR – zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych |
Ogólne zasady leczenia
Wszystkich chorych na IChP należy leczyć w szpitalu, a podstawą leczenia przyczynowego jest jak
najszybsze podanie dożylnie (ew. domięśniowo) antybiotyku
aktywnego wobec pneumokoka. Zaleca
się antybiotykoterapię empiryczną bez czekania
na wyniki oznaczenia lekowrażliwości wyizolowanego
szczepu. O ile to możliwe, próbki PMR i krwi
do badań bakteriologicznych należy pobrać przed
rozpoczęciem leczenia antybiotykami.
Konieczna może być także terapia wspomagająca,
która obejmuje leczenie płynami, tlenoterapię, a w niektórych przypadkach wentylację mechaniczną.
Dochodzenie epidemiologiczne
Identyfikacja i postępowanie z osobami z kontaktu
W ramach nadzoru nad IChP nie wykrywa się rutynowo osób, które miały bliski kontakt z chorym.
Postępowanie w warunkach epidemii
Większość przypadków choroby pneumokokowej ma charakter zachorowań sporadycznych, jednak w warunkach zagęszczenia (koszary wojskowe, schroniska dla bezdomnych, więzienia) pneumokoki mogą wywoływać także epidemie. Odnotowano też większe epidemie pneumokokowego ZOMR w krajach Afryki Subsaharyjskiej (tzw. pas zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych) wywołane najczęściej przez serotyp 1 pneumokoka. Nadzór wybiórczy w szpitalach nie nadaje się do wykrywania wszystkich epidemii, ponieważ mają one ograniczony zasięg geograficzny. Skuteczna identyfikacja epidemii IChP wymaga innego typu nadzoru, o większym zasięgu geograficznym.
Definicja epidemii
Nie ma powszechnie akceptowanej definicji ognisk
epidemicznych lub epidemii IChP. Według niektórych
autorów ognisko epidemiczne to ≥2 zachorowania
na IChP powiązane czasowo, które
wystąpiły w środowiskach zamkniętych.10 Jeśli
wszystkie zachorowania na IChP wywołał ten sam
typ serologiczny pneumokoka, potwierdza to dodatkowo
epidemiczny charakter ogniska.
W obrębie afrykańskiego „pasa zapalenia opon
mózgowo-rdzeniowych” także nie ustalono obowiązującej
definicji epidemii pneumokokowego
ZOMR. Według niektórych autorów o epidemii
IChP należy mówić w przypadku istotnego zwiększenia
zachorowalności powyżej dotychczasowego
poziomu podstawowego, natomiast według innych
opinii wartością graniczną zachorowalności dla
ogłoszenia epidemii jest 10 przypadków z podejrzeniem
ZOMR/100 000 populacji, którą przyjęto
jako kryterium działania przeciwepidemicznego w przypadkach meningokokowego ZOMR.11,12
Modyfikacja nadzoru w czasie epidemii
Zaleca się rozszerzenie nadzoru na wszystkie szpitale i przychodnie na danym terenie, do których mogą się zgłaszać chorzy na ZOMR lub z podejrzeniem zapalenia płuc, lub sepsy. Należy wprowadzić zgłaszanie przypadków co tydzień z wszystkich placówek na danym terenie, w tym także zgłaszanie braku zarejestrowanych zachorowań (tzw. zgłaszanie zerowe).
Reakcja w zakresie zdrowia publicznego
Reaktywne wprowadzenie szczepień nie jest zalecaną strategią postępowania w przypadku epidemii IChP. Niektórzy autorzy uważają jednak, że z uwagi na duże ryzyko ciężkich następstw pneumokokowego ZOMR takie postępowanie można rozważyć w przypadku dużych, utrzymujących się epidemii w Afryce.13 Ważne jest szybkie rozpoznawanie zachorowań oraz rozpoczynanie w odpowiednim czasie skutecznego leczenia antybiotykami.
Szczególne uwagi dotyczące nadzoru nad IChP
- Ani nadzór wybiórczy, ani większość populacyjnych nadzorów nad IChP nie mają wystarczającego zasięgu geograficznego, aby skutecznie wykrywać epidemie zachorowań. Niektóre państwa decydują się na prowadzenie krajowego nadzoru nad ZOMR z laboratoryjnym potwierdzeniem w przypadkach podejrzenia zachorowania. W niektórych krajach afrykańskiego „pasa zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych”, w których dochodzi do dużych epidemii meningokokowego ZOMR, a możliwość laboratoryjnego potwierdzenia zachorowań jest ograniczona, wprowadzono nadzór nad ZOMR w oparciu o kryteria kliniczne (zespół objawów). Jest to zwykle część nadzoru AFRO IDSR. Nadzór nad klinicznym ZOMR nie jest swoisty etiologicznie i obejmuje trzy patogeny wywołujące ZOMR bakteryjne, któremu można zapobiegać poprzez szczepienia: N. meningitidis, S. pneumoniae i H. influenzae. Wymaga to odpowiednich możliwości laboratoryjnego rozpoznawania i różnicowania bakteryjnego ZOMR. Taki nadzór epidemiologiczny może mieć zasięg ogólnokrajowy lub regionalny i zwykle opiera się na zagregowanym nadzorze biernym. Jego celem jest wykrywanie epidemii ZOMR oraz umożliwienie szybkiego reagowania na poziomie zdrowia publicznego. W przypadku inwazyjnego zakażenia meningokokowego odpowiedź ta obejmuje reaktywne szczepienia populacji, ale nie jest to akceptowana strategia walki z epidemią pneumokokowego ZOMR.
- Nadzór nad IB-VPD można rozszerzyć na monitorowanie innych chorób zwalczanych poprzez szczepienia (np. błonica, krztusiec), a także takich, przeciwko którym nie stosuje się aktualnie powszechnych szczepień (np. dur brzuszny). Taktyka taka może pomóc w tworzeniu globalnych możliwości wykonywania badań bakteriologicznych, szczególnie w czasie, gdy oporność na antybiotyki staje się wysokim priorytetem zdrowia publicznego.
- Dla osiągnięcia większości celów nadzoru epidemiologicznego nad zakażeniami pneumokokowymi wystarczające jest objęcie nadzorem populacji dzieci w wieku <5 lat. W niektórych sytuacjach zaleca się jednak objęcie nadzorem także starszych dzieci i dorosłych, np. w celu wykrywania i monitorowania epidemii lub oceny pośrednich efektów programu szczepień. Warto dodać, że w przypadku objęcia nadzorem populacji dorosłych badania potwierdzające rozpoznanie zapalenia płuc mogą obejmować także oznaczenie antygenu pneumokoka w moczu, ponieważ test ten wykazuje większą swoistość u dorosłych niż u dzieci.
- Mierzenie efektów stosowania PCV może być sporym wyzwaniem (p. komentarz – przyp. red.). Efekt programu szczepień PCV można szacować na podstawie danych z nadzoru epidemiologicznego i wyników badań obserwacyjnych, takich jak badania kliniczno-kontrolne czy analiza trendów zachorowań na podstawie danych z wtórnych źródeł.14 Nadzór wybiórczy nie jest odpowiednim narzędziem do oceny efektów programu szczepień w każdych warunkach. Do monitorowania zjawiska „zastępowania serotypów” pneumokoka najlepiej nadaje się nadzór populacyjny.15 Najlepszą metodę oceny efektów programu szczepień należy wybrać, uwzględniając lokalne warunki, ale dokładniejsze oszacowanie może wymagać wykorzystania kilku metod i różnych parametrów.
Piśmiennictwo:
1. World Health Organization. Estimated Hib and pneumococcal deaths for children under 5 years of age, 2008. (In:) Immunization, vaccines and biologicals [website]. Geneva: World Health Organization; 2013 www.who.int/immunization2. World Health Organization. Pneumococcal vaccines WHO position paper – 2012. Wkly Epidemiol. Rec., 2012; 87 (14): 129–144 www.who.int
3. WHO-coordinated Sentinel Hospital VPD Surveillance Networks. (In:) Immunization, vaccines and biologicals [website]. Geneva: World Health Organization; 2018 www. who.int/immunization/monitoring_surveillance/burden/vpd/ sentinel_surveillance/en/
4. World Health Organization. Surveillance tools for meningitis sentinel hospital surveillance: field guide to rapidly estimate the hospital catchment population (denominator) and the annual rate of hospitalisations. Geneva: World Health Organization; 2015 www.who. int/immunization
5. World Health Organization Pneumonia Vaccine Trial Investigator’s Group. Standardization of interpretation of chest radiographs for the diagnosis of pneumonia in children. Geneva: World Health Organization; 2001 apps.who.int
6. von Gottberg A., de Gouveia L., Tempia S., et al.: Effects of vaccination on invasive pneumococcal disease in South Africa. N. Engl. J. Med., 2014; 371: 1889–1899
7. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. EUCAST guidance documents in susceptibility testing. (In:) European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing [website]. Basel, Switzerland: European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, 2016 www.eucast.org/guidance_documents
8. Centers for Disease Control and Prevention & World Health Organization. Laboratory methods for the diagnosis of meningitis caused by Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, and Haemophilus influenzae: WHO Manual, 2nd edition. Geneva: World Health Organization; 2011 www.who.int/immunization/research/development/WHO_ IVB_11.09_eng.pd=1
9. World Health Organization. Invasive Bacterial Vaccine Preventable Diseases Laboratory Network. (In:) Immunization, vaf?uaccines and biologicals [website]. Geneva: World Health Organization; 2017 www.who.int
10. Basarab M., Ihekweazu C., George R., Pebody R.: Effective management in clusters of pneumococcal disease: a systematic review. Lancet Infect. Dis., 2011; 11 (2): 119–130
11. World Health Organization. Meningitis outbreak response in sub-Saharan Africa. Geneva: World Health Organization; 2014 www.who.int
12. Kwambana-Adams B.A., Asiedu-Bekoe F., Sarkodie B., et al.: An outbreak of pneumococcal meningitis among older children (≥5 years) and adults after the implementation of an infant vaccination programme with the 13-valent pneumococcal conjugate vaccine in Ghana. BMC Infect. Dis., 2016; 16: 575
13. Cooper L.V., Stuart J.M., Okot C., et al.: Reactive vaccination as a control strategy for pneumococcal meningitis outbreaks in the African meningitis belt: analysis of outbreak data from Ghana Vaccine. Vaccine, 2018; pii: S0264-410X(17)31832–7 (Epub ahead of print)
14. World Health Organization. Measuring impact of Streptococcus pneumoniae and Haemophilus influenzae type b conjugate vaccination. Geneva: World Health Organization; 2012 apps.who.int
15. Feikin D.R., Kagucia E.W., Loo J.D., et al.: Serotype-specific changes in invasive pneumococcal disease after pneumococcal conjugate vaccine introduction: a pooled analysis of multiple surveillance sites. PLoS Med., 2013; 10 (9): e1001517