Ryzyko związane ze szczepieniami i chorobami, którym zapobiegają – cz. 14: tężec i błonica

Skróty: DT – szczepionka błoniczo-tężcowa, OIT – oddział intensywnej terapii, Td – szczepionka skojarzona przeciwko tężcowi i błonicy ze zmniejszoną dawką toksoidu błonicy, Tdap – skojarzona szczepionka zawierająca toksoid tężcowy oraz zmniejszone dawki toksoidu błoniczego i bezkomórkowych komponentów pałeczki krztuśca

Wprowadzenie

Czy warto się zaszczepić przeciwko tężcowi i błonicy? Stosunkowo niedawno, gdy tężec i błonica były ważnymi przyczynami zgonów z powodu chorób zakaźnych w Polsce, takie pytanie w ogóle by nie padło. Dzięki powszechnym szczepieniom ochronnym zagrożenie związane z tymi chorobami się zmniejszyło, a pacjenci zapomnieli o ich skutkach dla zdrowia i życia. W konsekwencji tego coraz więcej osób zaczęło się zastanawiać nad ryzykiem związanym ze szczepieniem przeciwko błonicy i tężcowi. W niniejszym artykule porównano ryzyko związane z zachorowaniem na tężec i błonicę ze szczepieniem przeciwko tym chorobom.

Tężec

Tężec (p. tab. 1.) jest ciężką chorobą układu nerwowego o ostrym przebiegu. Czynnikiem etiologicznym jest bezwzględnie beztlenowa, wytwarzająca przetrwalniki, Gram-dodatnia laseczka Clostridium tetanii (C. tetanii).¹ Tężec jest wyjątkową chorobą zakaźną, ponieważ nie przenosi się między ludźmi – chory nie zakaża osób z kontaktu.² Rezerwuarem bakterii jest przewód pokarmowy zwierząt, skąd wraz z odchodami bakterie są wydalane do środowiska. Uszkodzona skóra stanowi wrota zakażenia, do którego najczęściej dochodzi w wyniku zanieczyszczenia rany ziemią nawożoną odchodami zwierząt domowych lub innym materiałem zawierającym przetrwalniki C. tetanii. W warunkach beztlenowych w ranie następuje namnażanie bakterii (sama bakteria nie rozprzestrzenia się po organizmie) i wytwarzanie neurotoksyny (tetanospazminy), która odpowiada za wszystkie objawy tężca.¹ Przedostając się do ośrodkowego układu nerwowego (rdzeń kręgowy, pień mózgu), blokuje wydzielanie neuroprzekaźników i znosi ich hamujący wpływ na napięcie mięśni szkieletowych.¹ Tetanospazmina jest jedną z najsilniejszych znanych toksyn. Szacuje się, że minimalna dawka śmiertelna dla ludzi wynosi 2,5 x 10^-9 g/kg mc.³ Okres wylęgania tężca wynosi 3–21 dni (śr. 8 dni), a w rzadkich przypadkach nawet kilka miesięcy. U noworodków objawy tężca zwykle pojawiają się w ciągu 3–14 dni (śr. 7 dni) po urodzeniu. Krótszy okres wylęgania (1–2 dni) obserwuje się również w zakażeniach ran w obrębie głowy i szyi (tężec mózgowy). Na ogół okres inkubacji jest tym dłuższy, im miejsce urazu (wrota zakażenia) znajduje się dalej od ośrodkowego układu nerwowego. Krótszy okres wylęgania zazwyczaj wiąże się z cięższym przebiegiem choroby i gorszym rokowaniem.^2,3

Epidemiologia tężca

Choć zarodniki tężca występują powszechnie w glebie właściwie we wszystkich obszarach geograficznych,⁴ to dzięki programom powszechnych szczepień dzieci przeciwko tężcowi, które zaczęto wprowadzać już w latach 40. XX wieku, aktualnie w krajach rozwiniętych zachorowania na tężec (zwłaszcza u noworodków) występują sporadycznie i dotyczą głównie osób nieszczepionych lub takich, u których od ostatniego szczepienia przeciwko tężcowi upłynęło >10 lat.⁵
W Polsce do początku lat 60. XX wieku rejestrowano >300 zachorowań rocznie, a śmiertelność sięgała 70%. Korzystne zmiany w epidemiologii zaobserwowano już kilka lat po wprowadzeniu w 1955 roku powszechnych szczepień dzieci przeciwko tężcowi. Od 1984 roku notowano do 100 zachorowań rocznie, obserwując stałe sukcesywne zmniejszanie się liczby chorych.⁶ W ciągu ostatnich 10 lat rocznie rejestrowano 8–19 zachorowań na tężec, głównie wśród osób w wieku ≥65 lat, choć śmiertelność nadal wahała się 10–50%.^6-14 Ostatni przypadek tężca u noworodka w naszym kraju zarejestrowano w 1983 roku.⁶ Według najnowszych danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego–Państwowego Zakładu Higieny (NIZP–PZH) w 2018 roku w Polsce na tężec zachorowało 8 osób (zapadalność: 0,21/100 000). Dane o zgonach w momencie pisania artykułu nie były jeszcze dostępne.⁷
W innych krajach rozwiniętych sytuacja epidemiologiczna jest podobna.
W krajach Unii Europejskiej/Europejskiego Obszaru Gospodarczego (UE/EOG) w 2017 roku zgłoszono 82 zachorowania na tężec (zapadalność: 0,02/100 000). Podobnie jak w Polsce większość przypadków (70%) dotyczyła osób w wieku ≥65 lat (zapadalność: 0,10/100 000). Śmiertelność wyniosła 14,6%. Nie zarejestrowano żadnego przypadku tężca u noworodków.¹⁵
Aktualnie na świecie większość zachorowań na tężec obserwuje się w ubogich krajach Azji, Afryki oraz Ameryki Południowej, gdzie mimo działań podejmowanych przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) realizacja programów powszechnych szczepień dzieci przeciwko tężcowi oraz dostęp do świadczeń medycznych nadal są na niedostatecznym poziomie. W 2018 roku na tężec zachorowały 15 103 osoby (w tym noworodki), głównie w Indiach (7000), Ugandzie (1049), Sierra Leone (971) i na Filipinach (943).¹⁶ W tych rejonach świata nadal poważny problem stanowią zachorowania na tężec u noworodków. Na przełomie lat 80. i 90. XX w ubogich krajach Afryki, Azji i Ameryki Południowej rocznie notowano około 30 000 zachorowań u noworodków. Dzięki wysiłkom podejmowanym przez WHO liczba tych przypadków znacząco się zmniejszyła, jednak w ostatniej dekadzie nadal co roku notowano około 2000–6000 zachorowań.⁶ W 2018 roku na świecie zarejestrowano 1803 zachorowania na tężec u noworodków, głównie w Czadzie (189), Mozambiku (160), Nigerii (130) oraz Indiach (129).¹⁷

Konsekwencje zakażenia C. tetanii

Przebieg tężca, ryzyko powikłań i zgonu zależą od wielu czynników, w tym m.in. od wieku i status uszczepienia przeciwko tężcowi. Rozwój pełnoobjawowego tężca poprzedza okres zwiastunowy. Chory odczuwa niepokój, ma gorsze samopoczucie, może się pojawić ból głowy, bezsenność, nasilona potliwość, a także zwiększone napięcie różnych grup mięśni (kończyny dolne, brzuch i tułów) oraz ból i parestezje okolicy rany (wrót zakażenia).¹ Wkrótce po okresie zwiastunowym rozwija się jedna z trzech postaci klinicznych tężca.
Najczęstszą i niestety najcięższą postacią jest tężec uogólniony, który dotyczy około 80–90% chorych. Jego charakterystyczną cechą są napadowe (trwające 5–10 s), silne i bolesne skurcze różnych grup mięśni tułowia i kończyn wyzwalane przez bodźce zewnętrzne (hałas, światło, dotyk), a ich największe nasilenie utrzymuje się przez pierwsze 2 tygodnie. Początkowo w przebiegu tężca uogólnionego pojawiają się zaburzenia połykania i trudności w żuciu, następnie szczękościsk (zwiększone napięcie mięśnia żwacza) oraz tzw. uśmiech sardoniczny (zwiększone napięcie mięśnia okrężnego ust). Następnie zwiększone napięcie stopniowo obejmuje mięśnie klatki piersiowej, grzbietu i kończyn. Klasyczny napad tężcowy przebiega z charakterystycznym wygięciem tułowia w łuk w stronę grzbietową ze zgięciem kończyn górnych i wyprostowaniem dolnych (opisthotonus). Skurczom tym może towarzyszyć niedrożność dróg oddechowych (w wyniku skurczy mięśni krtani) lub zatrzymanie oddychania (w wyniku skurczu mięśni oddechowych). Skurcz głośni może doprowadzić do natychmiastowego zgonu.^1-3,5 Skurcze są bardzo bolesne, a chory ma przez cały czas w pełni zachowaną świadomość. Po kilku dniach dołączają się zaburzenia ze strony wegetatywnego układu nerwowego (nadciśnienie tętnicze i częstoskurcz na zmianę z hipotensją i bradykardią, arytmie, nagłe zatrzymanie krążenia, hipertermia, skurcz krtani, zatrzymanie moczu), które są najczęstszą przyczyną zgonu w przebiegu tężca. Chory bezwzględnie wymaga hospitalizacji, a w przypadku tężca uogólnionego o umiarkowanym lub ciężkim przebiegu w warunkach intensywnego nadzoru medycznego. Objawy tężca wywołane działaniem tetanospazminy utrzymują się przez 4–6 tygodni, a zwiększone napięcie mięśni i niezbyt nasilone, okresowe skurcze – nawet kilka miesięcy.^1,18
Szczególną postacią tężca uogólnionego jest postać noworodkowa, która ma bardzo ciężki przebieg, najczęściej rozwija się w następstwie zakażenia kikuta pępowiny i dotyczy noworodków urodzonych przez matki nieszczepione przeciwko tężcowi.^1,5
W uogólnionej postaci tężca powikłania mogą dotyczyć właściwie każdego układu i mogą mieć bezpośredni lub pośredni związek z objawami tężca – w wyniku długookresowej hospitalizacji w warunkach intensywnego nadzoru medycznego i stosowanego leczenia. Skurcz krtani, głośni i/lub mięśni oddechowych może doprowadzić do niedotlenienia, niewydolności oddechowej, w tym ARDS i konieczności mechanicznego wspomagania oddychania. U chorych często obserwuje się także zachłystowe zapalenie płuc, rzadziej zatorowość płucną (głównie u chorych w starszym wieku i osób zażywających narkotyki). Silne i powtarzające się napady tężcowe niekiedy są przyczyną złamania kompresyjnego kręgów, najczęściej w odcinku piersiowym kręgosłupa, a także złamań kości długich. Obserwuje się także rabdomiolizę, mioglobinurię, a w konsekwencji ostrą niewydolność nerek. Z powodu długookresowej hospitalizacji u chorych na tężec często rozwijają się zakażenia szpitalne, m.in. szpitalne zapalenie płuc, sepsa, a także zakażenia odcewnikowe. Objawy niestabilności autonomicznego układu nerwowego mogą być przyczyną nagłego zatrzymania krążenia. U ozdrowieńców, choć rzadko, obserwuje się także odległe powikłania, takie jak przewlekłe osłabienie mięśni, zapalenie kości i stawów, zaburzenia mowy, pamięci oraz zaburzenia psychiczne.^1-3,5,19-21
We Francji na 22 oddziałach intensywnej terapii (OIT) przeprowadzono retrospektywną analizę 70 przypadków tężca. Byli to głównie pacjenci w wieku ≥70 lat, nieszczepieni przeciwko tężcowi (37%) oraz osoby, u których od ostatniego szczepienia minęło >10 lat (26%). W pozostałych przypadkach historia szczepień była nieznana. U większości chorych przebieg tężca był ciężki (41%) lub bardzo ciężki (49%), a objawy były typowe dla tężca uogólnionego i obejmowały: szczękościsk (100%), zaburzenia połykania (66%), skurcze miejscowe (49%), klasyczne napady tężcowe (56%), objawy niestabilności autonomicznego układu nerwowego (57%), w tym niestabilność ciśnienia tętniczego (41%), rytmu serca (24%), arytmia komorowa (6%). Większość pacjentów z powodu niewydolności oddechowej wymagała mechanicznego wspomagania oddechu (90%), a u ponad połowy z nich konieczne było wykonanie tracheostomii (66%). Jeden pacjent wymagał terapii nerkozastępczej (1,4%). Zakażenia szpitalne rozwinęły się u ponad połowy pacjentów (61%), w tym głównie zapalenie płuc związane z mechaniczną wentylacją (46%) oraz zakażenia krwi (14%), m.in. zakażenia odcewnikowe, ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek oraz pierwotne zakażenia krwi. Hospitalizacja na OIT trwała zwykle 41 dni, a śmiertelność w tym czasie wyniosła 14%.²²
U niektórych chorych (10%) nie dochodzi do rozwoju uogólnionej postaci tężca, a sztywność mięśni ogranicza się tylko do mięśni w okolicy rany (wrót zakażenia). Objawy tężca miejscowego niekiedy ustępują samoistnie (w efekcie częściowej odporności na toksynę tężcową), zwykle jednak stanowią okres zwiastunowy postaci uogólnionej. Rzadką odmianą postaci miejscowej jest tężec mózgowy (ok. 1% przypadków), który rozwija się w następstwie zakażenia rany głowy lub szyi. Objawy obejmują mięśnie unerwiane przez nerwy czaszkowe (najczęściej VII).^1,18 Sporadycznie pojawia się również szczękościsk.⁵
Śmiertelność w przebiegu tężca uogólnionego jest różna, bowiem zależy od wielu czynników. Ogółem wynosi 10–70%, a w ekstremalnych grupach wiekowych sięga do 100%. Przy dostępie do nowoczesnych metod leczenia w warunkach OIT ryzyko zgonu można zmniejszyć do 10–20%.^2,5 W przypadku tężca miejscowego ryzyko zgonu wynosi <1%. Gorszym rokowaniem cechuje się natomiast tężec mózgowy, w przypadku którego śmiertelność sięga 15–30%.²

Błonica

Błonica (p. tab. 3.) jest ostrą, bakteryjną chorobą zakaźną dotyczącą zwykle górnych dróg oddechowych, rzadziej skóry. Czynnikiem etiologicznym jest Gram-dodatnia, bezotoczkowa pałeczka tlenowa Corynebacterium diphtheriae (C. diphteriae) – maczugowiec błonicy (rzadziej C. ulcerans, C. hemolyticum lub C. pseudotuberculosis).^23-26
Jedynym rezerwuarem bakterii jest człowiek (chory, ozdrowieniec, nosiciel). Do zakażenia zwykle dochodzi drogą kropelkową, rzadziej przez kontakt bezpośredni z wydzieliną dróg oddechowych lub wydzieliną owrzodzenia. Okres wylęgania średnio trwa 2–4 dni (1–10 dni). Chory lub nosiciel pozostaje zakaźny przez ostatnie 2 dni przed pojawieniem się objawów, cały okres objawowy oraz 4 dni po ustąpieniu choroby w wyniku leczenia (do 2–3 tyg. u osób nieleczonych). W błonicy skóry okres zakaźności jest znacznie dłuższy.^23,25,26 Maczugowiec błonicy, namnażając się we wrotach zakażenia, wytwarza egzotoksynę, która odpowiada za miejscowe i uogólnione objawy błonicy.²³

Epidemiologia błonicy

Przed rozpoczęciem powszechnych szczepień błonica była jedną z groźniejszych chorób zakaźnych na świecie i przyczyną dużych epidemii cechujących się znaczną śmiertelnością (nawet 50%), głównie w populacji dzieci.^25,26 W Europie podczas epidemii w 1943 roku na błonicę zachorowało około 1 000 000 osób, z których prawie 500 000 zmarło.²⁷ W latach 50. XX wieku w Polsce rocznie rejestrowano około 40 000 zachorowań i 3000 zgonów. Szczepionki przeciwko błonicy pojawiły się w Europie i w Stanach Zjednoczonych w latach 40. XX wieku i od tego czasu sytuacja epidemiologiczna zaczęła się poprawiać. W latach 1980–2000 liczba zgłaszanych przypadków błonicy na świecie zmniejszyła się o >90%. W Polsce powszechne szczepienia przeciwko błonicy rozpoczęto w 1954 roku, a począwszy od lat 70. XX wieku notowano już tylko pojedyncze zachorowania. Ostatnie przypadki błonicy (9 zachorowań) w naszym kraju zarejestrowano w 1996 roku.^28,29 W 2017 roku w krajach UE/EOG zgłoszono 39 zachorowań na błonicę wywołanych przez wytwarzające toksynę C. diphtheriae lub C. ulcerans. Zapadalność wyniosła 0,1/100 000. 9 krajów UE/EOG zgłosiło 18 przypadków błonicy wywołanej przez wytwarzające toksynę szczepy C. diphtheriae. Obserwuje się przesunięcie zachorowań na błonicę na starsze grupy wiekowe – chorują głównie dorośli i młodzież w wieku ≥15 lat. W 2017 roku ponad połowę chorych (65%) stanowili dorośli w wieku ≥45 lat. Jednym krajem, w którym odnotowano przypadki rodzime (3 zachorowania) wywołane przez C. diphtheriae, była Łotwa i tam też zgłoszono 1 przypadek śmiertelny (ryzyko zgonu wyniosło 3%).³⁰ Co roku zachorowania na błonicę notuje się także u naszych wschodnich sąsiadów, tj. na Ukrainie. W 2018 roku na błonicę zachorowało tam 10 osób.²⁹
Obecnie zachorowania na błonicę obserwuje się głównie w krajach Azji Południowo-Wschodniej, Afryki Subsaharyjskiej oraz Ameryki Łacińskiej. W 2018 roku na świecie odnotowano łącznie 16 648 zachorowań na błonicę, głównie w Indiach (8788), Indonezji (1026), Jemenie (2609), Wenezueli (775), Nigerii (1870) oraz Pakistanie (413).²⁹

Konsekwencje zakażenia C. diphtheriae

Najczęstszą postacią błonicy jest błonica górnych dróg oddechowych (98% zachorowań). Egzotoksyna wytwarzana przez C. diphtheriae miejscowo uszkadza nabłonek dróg oddechowych i powoduje powstawanie błon rzekomych ściśle przylegających do błony śluzowej, które są najbardziej charakterystyczną cechą błonicy. Błony rzekome składają się z martwiczych komórek nabłonka, włóknika, leukocytów, erytrocytów i bakterii. Objawy błonicy dróg oddechowych rozwijają się stopniowo – typowy dla tej choroby jest ból gardła, powiększenie węzłów chłonnych szyjnych, złe samopoczucie oraz niewysoka gorączka.^23,24,31,32 Najłagodniejszą postacią błonicy jest błonica nosa, niestety choroba rzadko ogranicza się tylko do tej lokalizacji anatomicznej (2% przypadków). Cechą charakterystyczną tej postaci błonicy jest surowiczo-krwista lub ropno-krwista wydzielina z nosa, a błony rzekome zlokalizowane są głównie na błonie śluzowej przegrody nosa.^23,26 W przebiegu błonicy nosa sporadycznie obserwuje się objawy ogólnoustrojowego działania toksyny. Najczęstszą postacią błonicy dróg oddechowych jest błonica gardła (zazwyczaj z zajęciem migdałków podniebiennych), która dotyczy około 60–90% chorych.^26,31 Pierwszym objawem błonicy gardła jest nieznaczne zaczerwienienie i obrzęk błony śluzowej gardła, który może postępować. W ciągu 2–3 dni pojawiają się pojedyncze plamy szarego i białego wysięku. Co najmniej u 30% chorych miejscowe działanie toksyny indukuje powstanie błon rzekomych ściśle przylegających do błony śluzowej gardła. Pojawiają się trudności w połykaniu, ślinotok, bolesne powiększenie okolicznych węzłów chłonnych, a w ciężkich przypadkach masywny obrzęk tkanek miękkich szyi (tzw. szyja bawola), który przyczynia się do obturacji dróg oddechowych. U chorych z obturacją dróg oddechowych może się pojawić sinica. Istnieje także ryzyko aspiracji oderwanych fragmentów błon rzekomych i uduszenia.²³ Błony rzekome mogą się rozciągać na dowolną część dróg oddechowych – od jam nosowych aż do krtani i tchawicy. Błonica krtani i tchawicy (25% przypadków) stanowi bezpośrednie zagrożenie życia chorego.²⁵ Narastające błony rzekome zwężają światło dróg oddechowych, co w połączeniu z obrzękiem krtani i tchawicy może doprowadzić do niewydolności oddechowej. Pojawia się chrypka, bezgłos, świst wdechowy, głośny „szczekający kaszel” (stridor) oraz duszność. Niewydolność oddechowa spowodowana obturacją dróg oddechowych jest jednym z głównych powikłań błonicy i ważną przyczyną zgonu z jej powodu.^23,24 W przypadku obturacji dróg oddechowych i niewydolności oddechowej konieczna może być intubacja. Procedurę tę trudno jednak przeprowadzić u pacjentów z błonicą z powodu rozległego obrzęku dróg oddechowych, a dodatkowo istnieje ryzyko oderwania błon rzekomych i przemieszczenia ich w głąb dróg oddechowych. W idealnych warunkach intubację u chorego na błonicę powinien wykonać doświadczony operator w warunkach umożliwiających ewentualne wykonanie tracheostomii.²⁴ Wraz z rozprzestrzenianiem się błon rzekomych na dalsze odcinki dróg oddechowych zwiększa się toksyczność ogólnoustrojowa i ryzyko rozwoju powikłań.²⁵
Powikłania błonicy górnych dróg oddechowych rozwijają się głównie w wyniku ogólnoustrojowego działa produkowanej przez C. diphtheriae egzotoksyny, która poprzez krew i chłonkę dostaje się do odległych narządów, a największe powinowactwo wykazuje do komórek mięśnia sercowego, obwodowego układu nerwowego oraz komórek cewek nerkowych.²³ Dyskretne objawy zapalenia mięśnia sercowego wywołane przez egzotoksynę błoniczą obserwuje się nawet u około 60% chorych (zwłaszcza u chorych nieszczepionych przeciwko błonicy), a klinicznie jawne zapalenie mięśnia sercowego w ciągu 1–2 tygodni od wystąpienia pierwszych objawów błonicy rozwija się u 10–25% chorych na błonicę i może pozostawiać trwałe uszkodzenie mięśnia sercowego. Toksyna błonicza może także powodować zaburzenia przewodzenia, zaburzenia rytmu serca, zastoinową niewydolność serca i ostrą niewydolność krążenia.^23,24,33 Zapalenie mięśnia sercowego jest najczęstszą przyczyną zgonu w przebiegu błonicy (szacuje się, że w przypadku tego powikłania ryzyko jest nawet 4-krotnie większe).^24,34 Przy podejrzeniu błonicy górnych dróg oddechowych konieczna jest natychmiastowa hospitalizacja w warunkach OIT, z monitorowaniem EKG i wydolności oddechowej. Chorego należy hospitalizować przez kilka tygodni do czasu wykluczenia powikłań sercowych.²³ Zmiany w układzie nerwowym występują u około 5% chorych na błonicę, ale mogą dotyczyć nawet 75% chorych na ciężką postać. Obserwuje się m.in porażenie podniebienia miękkiego i mięśni gardła, niedowłady i porażenia w zakresie nerwów obwodowych, porażenie mięśni oddechowych oraz neuropatię czuciową (często typu „rękawiczek i skarpetek”). Objawy neurologiczne (szczególnie porażenie opuszkowe) często pojawiają się już w pierwszych dniach, a obwodowa neuropatia czuciowa i ruchowa – w 3.–6. tygodniu choroby; na ogół ustępują powoli, w ciągu wielu tygodni, niepozostawiając trwałych następstw.^23,24 Uszkodzenie nerek (martwica cewek nerkowych) przez toksynę błoniczą występuje rzadko i dotyczy ciężkich przypadków błonicy (ok. 5%).^23,35
Rzadką postacią błonicy jest również błonica skóry (2% przypadków). Jest to zakażenie przyranne, w postaci przewlekle niegojących się owrzodzeń pokrytych brudnoszarym nalotem lub wypełnionych masami martwiczymi. Błonicy skóry rzadko towarzyszą ogólnoustrojowe objawy działania toksyny (ok. 3% przypadków). Często błonicę skóry wywołują szczepy niewytwarzające toksyny.^23,31
Ponieważ zachorowania na błonicę w krajach rozwiniętych to właściwie kazuistyka, aktualne i bardziej szczegółowe dane dotyczące przebiegu i częstości powikłań błonicy pochodzą z krajów rozwijający się i głównie dotyczą populacji o niskim statusie społeczno-ekonomicznym.^36,37 U osób szczepionych choroba przebiega łagodniej, a powikłania narządowe występują rzadziej. Śmiertelność w błonicy dróg oddechowych wynosi 5–10%.²³

Zdarzenia niepożądane po szczepieniu przeciwko tężcowi i błonicy

U osób szczepionych przeciwko błonicy i/lub tężcowi obserwuje się reakcje miejscowe i ogólne, zwykle o przejściowym charakterze, niewymagające porady lekarskiej.^5,26,46-53 Typową reakcją miejscową u większości zaszczepionych osób jest ból w miejscu wkłucia, a rzadziej obrzęk i zaczerwienienie. Wśród objawów ogólnych obserwuje się gorączkę (częściej u dzieci do 2. rż.), ból mięśni, uczucie zmęczenia i ból głowy, a u młodszych dzieci również drażliwość, senność, zmniejszenie łaknienia i wymioty. Objawy te nie różnią się zatem od reakcji występujących po innych, powszechnie stosowanych szczepionkach.
Częstość zdarzeń niepożądanych po szczepionkach zawierających toksoid błoniczy zależy m.in. od dawki toksoidu, przebytych wcześniej szczepień i stężenia przeciwciał przeciwko toksoidowi błonicy przed podaniem szczepionki.⁴⁶ Częściej obserwuje się je po podaniu kolejnych dawek szczepionki, u osób z dużym stężeniem swoistych przeciwciał oraz po szczepionce z większą dawką antygenu. Podobnie jest w przypadku szczepionek zawierających toksoid tężcowy, jednak nie ma jednoznacznych danych na temat zależności między dawką toksoidu tężcowego a tolerancją szczepionki.^5,26
Częstość zdarzeń niepożądanych po zastosowaniu szczepionki błoniczo-tężcowej (DT), szczepionki tężcowo-błoniczej przeznaczonej dla młodzieży i dorosłych (Td), szczepionki przeciwko tężcowi (T) i nieskojarzonej szczepionki przeciwko błonicy opisano w tabelach 5.–8.
U dzieci szczepienie przeciwko tężcowi i błonicy na ogół wykonuje się preparatami skojarzonymi, zawierającymi toksoid błoniczy, toksoid tężcowy oraz antygeny pałeczki krztuśca (DTP). DT stosuje się w przypadku trwałych przeciwwskazań do szczepienia przeciwko krztuścowi jakąkolwiek szczepionką (również bezkomórkową). Zdarzenia niepożądane po szczepionkach DTP oraz po skojarzonej szczepionce zawierającej toksoid tężcowy, zmniejszone dawki toksoidu błoniczego i bezkomórkowych komponentów pałeczki krztuśca (Tdap) przeznaczonej dla starszych dzieci, młodzieży i dorosłych omówiono w artykule pt. „Ryzyko związane ze szczepieniami i chorobami, którym zapobiegają – cz. 1: krztusiec” (p. Med. Prakt. Szczepienia 2/2016 lub www.mp.pl/szczepienia/artykuly/przegladowe.html).

Reakcja Arthusa

Bardzo rzadkim zdarzeniem niepożądanym jest reakcja Arthusa, która zwykle pojawia się w ciągu 4–12 godzin po podaniu szczepionki. Jest to miejscowe zapalenie naczyń wywołane odkładaniem się kompleksów immunologicznych i aktywacją układu dopełniacza, objawiające się silnym bólem w okolicy wkłucia, z dużym twardym obrzękiem kończyny, które w rzadkich przypadkach może prowadzić do martwicy. Na ogół ustępuje bez trwałych powikłań. Kompleksy immunologiczne powstają w miejscu dużego stężenia antygenu przy dużym stężeniu przeciwciał krążących swoistych dla tego antygenu.^5,46
Nie ma dokładnych danych na temat częstości występowania reakcji Arthusa. Autorzy badania opublikowanego w 2019 roku dokonali przeglądu bazy PubMed, Web of Science oraz chińskiej bazy CNKI i Wan Fang, używając słów kluczowych: „reakcja Arthusa” lub „zjawisko Arthusa” w połączeniu ze słowem „szczepionka”.⁵⁴ Uwzględniono artykuły opublikowane do 28 stycznia 2019 roku. Na tej podstawie zidentyfikowano 30 przypadków reakcji Arthusa (18 po szczepionkach przeciwbakteryjnych i 12 po szczepionkach przeciwwirusowych), z których połowę odnotowano po drugiej dawce szczepionki. W celu ograniczenia ryzyka wystąpienia poważnych odczynów miejscowych zaleca się, aby minimalny odstęp między kolejnymi dawkami przypominającym szczepionek przeciwko błonicy i/lub tężcowi wynosił 5 lat.^46,55 Jeśli jednak konieczne jest wcześniejsze wykonanie szczepienia przeciwko krztuścowi, to korzyści związane z uodpornieniem przeważają nad tym ryzykiem. Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) zaleca, aby w takim przypadku szczepionkę Tdap podać niezależnie od czasu, jaki upłynął od ostatniego szczepienia przeciwko błonicy i tężcowi.⁴⁶ W badaniach u dorosłych nie obserwowano ciężkich zdarzeń niepożądanych w przypadku podania szczepionki przypominającej przeciwko krztuścowi (Tdap) i/lub przeciwko poliomyelitis (Tdap-IPV) w ciągu <2 lat od wcześniejszego szczepienia przeciwko błonicy i tężcowi (w 1 badaniu odstęp ten wyniósł 1 mies.). Podobne wyniki uzyskano w badaniu oceniającym bezpieczeństwo Tdap u ciężarnych, które dobrze tolerowały szczepionkę zarówno gdy podano ją w ciągu <2 lat od ostatniego szczepienia przeciwko tężcowi, jak i przy odstępie wynoszącym 2–5 lat.⁵⁶ Warto pamiętać o tych zaleceniach w przypadku dzieci, które zgodnie z programem szczepień ochronnych (PSO) w 6. lub 14. roku życia powinny otrzymać szczepienie przypominające przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi, jednak w ramach profilaktyki poekspozycyjnej w niedawnej przeszłości zostały zaszczepione przeciwko tężcowi. W takich sytuacjach nie ma przeciwwskazania do podania szczepienia przypominającego przeciwko krztuścowi zgodnie z terminem przewidzianym w PSO.
Zgodnie z zaleceniami ACIP osobom, u których po szczepionce zawierającej toksoid tężcowy lub błoniczy wystąpiła reakcja Arthusa, kolejne dawki szczepionek należy podawać nie częściej niż co 10 lat.⁴⁶

Ciężkie zdarzenia niepożądane

Szczegółowego przeglądu danych na temat związku szczepienia przeciwko tężcowi i/lub błonicy z różnymi chorobami układu nerwowego oraz innymi zaburzeniami dokonał amerykański Institute of Medicine (IOM) działający w ramach National Academy of Sciences,^57,58 który przeanalizował informacje dotyczące bezpieczeństwa szczepionek stosowanych w ramach programów szczepień. Stwierdzono, że:

1. nie ma wystarczających danych pozwalających na potwierdzenie lub odrzucenie związku przyczynowego pomiędzy szczepionkami zawierającymi w swoim składzie toksoid tężcowy, błoniczy lub antygeny krztuśca a:
   • encefalopatią
   • zapaleniem mózgu
   • drgawkami
   • ataksją
   • autyzmem
   • ostrym rozsianym zapaleniem mózgu i rdzenia kręgowego (ADEM)
   • poprzecznym zapaleniem rdzenia kręgowego
   • zapaleniem nerwu wzrokowego
   • pojawieniem się pierwszych objawów stwardnienia rozsianego (SM) i jego nawrotami u dorosłych
   • nawrotami SM u dzieci
   • zespołem Guillaina i Barrégo (ZGB)
   • zespołem opsoklonii-mioklonii
   • przewlekłą zapalną polineuropatią demielinizacyjną
   • porażeniem Bella
   • przewlekłą pokrzywką
   • chorobą surowiczą
   • zapaleniem mięśnia sercowego
   • fibromialgią
   • pierwotną małopłytkowością immunologiczną (ITP)
2. nie ma wystarczających danych pozwalających na potwierdzenie lub odrzucenie związku przyczynowego pomiędzy Td lub DT a zespołami padaczkowymi innymi niż zespół Westa
3. dane przemawiają za odrzuceniem związku przyczynowego pomiędzy szczepionkami Td, DT lub T a:
   • encefalopatią
   • zespołem Westa (dotyczy DT)
   • zespołem nagłego zgonu niemowląt (dotyczy DT)
4. dane przemawiają za odrzuceniem związku przyczynowego między szczepionkami zawierającymi w swoim składzie toksoid tężcowy, błoniczy lub antygeny krztuśca a cukrzycą typu 1
5. dane przemawiają za uznaniem związku przyczynowego między szczepionkami zawierającymi toksoid tężcowy a zapaleniem splotu ramiennego – ryzyko oszacowano na 0,5–1 przypadku na 100 000 dawek szczepionki.

W piśmiennictwie są dostępne opisy przypadków ZGB u osób zaszczepionych przeciwko tężcowi. Jak dotąd nie potwierdzono jednak takich zależności w badaniach populacyjnych.⁵

Podsumowanie

Zdarzenia niepożądane po szczepieniu przeciwko tężcowi i błonicy to na ogół łagodne reakcje miejscowe i ogólne, które ustępują samoistnie i nie wymagają porady lekarskiej. Zachorowania na błonicę i tężec mają ciężki przebieg i wiążą się z dużym ryzykiem zgonu. Od czasu wprowadzenia powszechnych szczepień choroby te występują bardzo rzadko w krajach rozwiniętych. Szczepienie nie zapewnia jednak trwałej odporności, dlatego konieczne jest podawanie dawek przypominających, a w przypadku tężca nie można wytworzyć odporności zbiorowiskowej. Biorąc pod uwagę ryzyko zgonu i powikłań w przebiegu tężca i błonicy oraz ryzyko i charakter zdarzeń niepożądanych po szczepieniu, bilans wskazuje na przewagę korzyści ze szczepienia.