Skróty: MMR – szczepionka skojarzona przeciwko odrze, śwince i różyczce
Wstęp
Odra jest bardzo zaraźliwą chorobą wirusową
wywołaną przez RNA wirusa z rodziny Paramyxoviridae.
Szacuje się, że w populacji nieszczepionej
(podatnej na zachorowanie) jeden chory zaraża
średnio aż 12–18 osób. Po ekspozycji osoby podatnej
na zakażenie ryzyko zachorowania wynosi
90–95%. W dodatku wirus odry przeżywa do 2 godzin
na powierzchniach skażonych wydzielinami
chorych. Okres wylęgania choroby wynosi
6–19 dni (śr. 13 dni). Wirus odry przenoszony jest
drogą powietrzną (inhalacyjną) i kropelkową
poprzez aerosol wydzielin dróg oddechowych i śliny.
Chory jest zaraźliwy dla otoczenia od 1–2 dni
przed wystąpieniem pierwszych objawów (ok. 4 dni
przed wystąpieniem osutki) do około czwartego
dnia utrzymywania się osutki. Praktycznie u wszystkich chorych (98%) odra przebiega typowo z wysoką gorączką i charakterystyczną czerwoną,
grubą, plamisto-grudkową osutką.
W czasach przed wprowadzeniem powszechnych
szczepień na odrę chorowały prawie
wszystkie dzieci i była to wówczas klasyczna
choroba wysypkowa wieku dziecięcego o ciężkim
przebiegu (szczyt zachorowań przypadał w wieku
1–9 lat, 1/3 dzieci wymagała hospitalizacji).
Co 2–3 lata wybuchały epidemie. W Polsce zgłaszano
rocznie od 70 000 zachorowań w latach
między epidemiami do ponad 200 000 w latach
epidemii, przy czym odsetek zgłoszeń szacowano
na 25–30% ogółu zachorowań. Od czasu wprowadzenia
powszechnych szczepień przeciwko
odrze (w 1963 r. w Stanach Zjednoczonych) liczba
zachorowań na odrę na świecie istotnie się zmniejszyła,
jednak ze względu na jej dużą zaraźliwość
choroba nadal często występuje w Afryce i Azji
południowo-wschodniej, choć jej ogniska wybuchają
także w Europie (np. w 2016 r. w Rumunii
[3400 zachorowań i 17 zgonów], Niemczech, Wielkiej
Brytanii, Czechach, Polsce i we Włoszech).
W 2016 roku na świecie odnotowano prawie
187 000 zachorowań na odrę, z których 89 780
zakończyło się zgonem (po raz pierwszy w historii
<100 000 śmiertelnych przypadków). W Polsce
powszechne szczepienia przeciwko odrze
dzieci w wieku 13–15 miesięcy wprowadzono w 1975 roku, a następnie w 1991 roku dodano
drugą dawkę szczepienia w 8. roku życia (potem
przesunięto ją na 7. rż., a aktualnie na 10. rż.). W 1994 roku w Polsce pojawiły się trójskładnikowe
szczepionki przeciwko odrze, śwince i różyczce
(MMR) różnych producentów, których 2 dawki
wprowadzono do programu szczepień obowiązkowych w 2003 roku.
Odra w populacjach o dużej wyszczepialności
Warunkiem wystąpienia ogniska odry w krajach o wysokiej wyszczepialności (>97%), którą uważa
się za chroniąca przed epidemią, jest nagromadzenie
się osób nieszczepionych, podatnych na zachorowanie
(mniejszości etniczne [np. Romowie],
przeciwnicy szczepień, obozy uchodźców, wspólnoty
religijne w Holandii). Typowe dla przypadków
przywleczonych (importowanych) jest występowanie
rozproszonych, małych ognisk zachorowań.
Aktualna sytuacja epidemiologiczna Polski pod
względem zachorowań na odrę jest dobra. Według
raportu Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego-Państwowego
Zakładu Higieny w 2016 roku w Polsce odnotowano 133 zachorowania na odrę,
wśród których dominowały przypadki przywleczone i wtórne zakażenia. Chorowały przeważnie
małe dzieci w wieku 1–2 lat i młodzi dorośli w wieku 20–44 lat.
Dopóki odra będzie występowała na świecie,
konieczna jest znajomość zasad profilaktyki
poekspozycyjnej. Wczesne wdrożenie prawidłowego
postępowania pozwala nie tylko zminimalizować
ryzyko zachorowania osób z kontaktu, ale
również ograniczyć rozwój ognisk epidemicznych.
Opis przypadku
Do lekarza zakładowego zgłosiła się dotychczas
zdrowa 44-letnia lekarka, na co dzień zatrudniona
na oddziale chirurgii ogólnej szpitala wojewódzkiego.
Powodem zgłoszenia było wystąpienie przed 5 dniami wysokiej gorączki (do 40°C), która utrzymywała
się przez 2 dni i przebiegała z obustronnym
zapaleniem spojówek, światłowstrętem oraz
napadowym, suchym kaszlem. Objawy te utrzymywały
się do dnia konsultacji. Pacjentka zgłaszała
także niewspółmierne do objawów pogorszenie
samopoczucia, bezsenność i niechęć do jedzenia. W dzień poprzedzający konsultację powróciła gorączka.
Pacjentka zwróciła uwagę na osutkę zlokalizowaną
na twarzy i szyi, która była bezpośrednią
przyczyną zgłoszenia się do lekarza zakładowego.
Dwa tygodnie wcześniej, w szpitalu, w którym
pracuje opisywana pacjentka, hospitalizowano
dziecko z podejrzeniem odry. Według jej relacji
10 dni przed wystąpieniem pierwszych objawów
jechała windą z chorym dzieckiem, jednak nie
przywiązywała do tego faktu większego znaczenia.
Od momentu wystąpienia gorączki pacjentka
pozostawała w domu i kontaktowała się tylko z najbliższą rodziną. Obawia się, że oni również
mogą zachorować, gdyż ze względu obawy przed
wystąpieniem niepożądanych odczynów poszczepiennych
nie szczepiła swoich obecnie kilkunastoletnich
dzieci przeciwko odrze, śwince i różyczce.
Pacjentka nie pamięta, czy jako dziecko była
szczepiona przeciwko odrze lub na nią chorowała.
Jako studentka została zaszczepiona przeciwko
wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, a następnie
ze względu na planowaną ciążę w wieku
28 lat przeciwko różyczce. Nie pamięta, czy przeszła
jakiekolwiek inne szczepienia. W dzieciństwie
przechorowała świnkę i ospę wietrzną. Poza tym
wywiad dotyczący jej przeszłości chorobowej był
nieistotny, a rodzinny nie był obciążony. Pacjentka
nie przyjmuje na stałe żadnych leków i nigdy nie
chorowała na alergię.
W badaniu przedmiotowym stwierdzono podwyższoną
temperaturę ciała do 38,7° C. Na skórze
twarzy, szyi oraz tułowia obserwowano ciemnoczerwoną,
grubo plamistą, zlewającą się osutkę.
Zmiany nie obejmowały owłosionej skóry głowy.
Uwagę zwracało żywoczerwone, nieropne zapalenie
spojówek oraz obrzęk powiek. Dodatkowo
stwierdzono cechy wirusowego zapalenia gardła z odczynem węzłowym (podżuchwowe węzły chłonne
do 2 cm średnicy). W badaniach dodatkowych
stwierdzono leukopenię z limfocytozą i nieznacznie
zwiększone stężenie białka C-reaktywnego (18 mg/l).
Rozpoznanie i dalsze postępowanie
Na podstawie obrazu klinicznego oraz danych epidemiologicznych lekarz zakładowy rozpoznał odrę. W związku z narażeniem pacjentów i pracowników szpitala lekarz zakładowy wspólnie z epidemiologiem szpitalnym rozpoczęli opracowanie ogniska epidemiologicznego i profilaktykę poekspozycyjną, aby zapobiec dalszym zachorowaniom. Zidentyfikowano wszystkie osoby, które mogły mieć kontakt z chorą w okresie zaraźliwości, tj. od czwartego dnia przed wystąpieniem osutki, co przypadało czwartego dnia po kontakcie z chorym dzieckiem, do chwili obecnej. Osobom z kontaktu (spośród personelu medycznego, pacjentów i dzieci chorej) z nieudokumentowanym szczepieniem przeciwko odrze zaoferowano profilaktykę poekspozycyjną. Chorej zalecono izolację do 4 dni po wystąpieniu osutki. Nieszczepionych pracowników, którzy mieli kontakt z chorą na odrę lekarką, odsunięto od pracy na 14 dni, licząc od pierwszego dnia osutki u chorej, chyba że w ciągu 72 godzin od kontaktu otrzymali szczepienie lub w ciągu 144 godzin (6 dni) podano im immunoglobulinę.
Profilaktyka poekspozycyjna
Za podatne na zachorowanie uznaje się wszystkie osoby, które nie posiadają udokumentowanego szczepienia lub nie przechorowały odry.3 Niemowlęta do 6. miesiąca życia, których matki chorowały na odrę lub były przeciwko niej szczepione, są chronione przez przeciwciała matczyne. Spośród osób wrażliwych na zachorowanie należy dodatkowo wyróżnić pacjentów z grup zwiększonego ryzyka, u których należy się spodziewać szczególnie ciężkiego przebiegu choroby oraz zwiększonego ryzyka rozwoju powikłań i zgonu (p. ramka 1.).3
Ramka 1. Grupy ryzyka rozwoju powikłań odry i zgonu
- osoby z niedoborami odporności
- niedożywione dzieci oraz kobiety w ciąży
Należy również pamiętać, że w porównaniu ze starszymi dziećmi i nastolatkami, odrę ciężej przechodzą niemowlęta i małe dzieci oraz dorośli, u połowy których dochodzi do rozwoju powikłań.
Czas i środki
W profilaktyce poekspozycyjnej odry stosuje się szczepionkę MMR oraz immunoglobuliny.3
Szczepienie MMR
W profilaktyce poekspozycyjnej u osób >12. miesiąca życia preferuje się szczepienia (zgodnie z charakterystyką produktów leczniczych szczepionki można stosować od ukończenia 9. mż.), które należy przeprowadzić w ciągu 72 godzin od kontaktu z osobą zaraźliwą dla otoczenia – szczepionka może zapobiec zachorowaniu lub przynajmniej złagodzić przebieg zakażenia, tylko jeśli zostanie zastosowana w tym przedziale czasowym. Za najbardziej efektywne uznaje się szczepienie po ekspozycji z tzw. ograniczonym kontaktem (kontakt w szkole, biurze itp.), a mniej skuteczne wydaje się zastosowanie szczepienia w przypadku bliskiego kontaktu (np. domowego).4 Szczepienie poekspozycyjne wykonuje się zarówno u osób dotychczas nieszczepionych, jak i zaszczepionych tylko 1 dawką szczepionki.5
Immunoglubiny
Immunoglobuliny są zalecane w szczególnych przypadkach (p. ramka 2.), kiedy wykonanie szczepienia jest przeciwwskazane (np. ciąża) lub od pierwszego możliwego kontaktu z chorym upłynęły >72 godziny (immunoglobuliny można stosować do 6 dni po kontakcie z chorym). Immunoglobuliny można podawać domięśniowo (i.m.), podskórnie (s.c.) lub dożylnie (i.v.). Obecnie w Polsce nie jest dostępna hiperimmunizowana gammaglobulina do podawania domięśniowego, której stosowanie zalecają autorzy wielu podręczników oraz wytyczne Advisory Committee on Immunization Practices, dlatego w praktyce w profilaktyce odry stosuje się preparaty gammaglobulin do podawania dożylnego. Niestety optymalna dawka immunoglobulin zapewniająca ochronę jest nieznana.6 Aktualnie zalecana dawka w przypadku podania i.m. wynosi 0,5 ml/kg mc. (maks. 15 ml), a w przypadku podania i.v. 400 mg/kg mc. U ciężarnych oraz pacjentów z ciężkimi niedoborami odporności preferuje się dożylne podanie immunoglobulin. Regularną substytucję immunoglobulin (np. u pacjentów z agammaglobulinemią) należy uznać za wystarczające postępowanie w przypadku ekspozycji.
Ramka 2. Grupy osób, u których wskazane jest podanie immunoglobulin w profilaktyce poekspozycyjnej odry
- niemowlęta (podanie szczepionki można rozważyć w wieku 6–12 mies.)
- kobiety w ciąży z nieudokumentowaną odpornością
- osoby z ciężkimi niedoborami odporności: pierwotnymi, po przeszczepieniu szpiku kostnego (co najmniej do 12 mies. od zakończenia leczenia immunosupresyjnego lub dłużej, jeśli rozwinęła się choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi), osoby chore na ostre białaczki limfoblastyczne (do 6 mies. od zakończenia chemioterapii) oraz pacjenci z rozpoznanym AIDS lub HIV z ciężkim upośledzeniem odporności (CD4 <15% lub CD4 <200/mm3) lub niezaszczepieni szczepionką MMR po otrzymaniu skutecznego leczenia przeciwretrowirusowego
Wszystkie osoby bez przeciwwskazań do szczepienia, którym wcześniej podano immunoglobuliny, należy później zaszczepić. W przypadku domięśniowego podania immunoglobulin szczepienie MMR można wykonać po upływie 6 miesięcy, a po podaniu dożylnym – po 8 miesiącach. Należy pamiętać, że po zastosowaniu immunoglobulin okres wylęgania odry może się wydłużyć maksymalnie o tydzień.
Podsumowanie
W przypadku narażenia na odrę możemy zastosować profilaktykę poekspozycyjną bierną lub czynną, jednak żadna z tych metod nie jest tak skuteczna (p. Co wiadomo o skuteczności profilaktyki poekspozycyjnej odry? – przyp. red.) jak profilaktyka pierwotna w postaci szczepienia przed ekspozycją (skuteczność 99%).7 W związku z tym należy stale dążyć do utrzymania jak największego odsetka zaszczepionych w populacjach, wymagać szczepień od pracowników ochrony zdrowia, także z firm zewnętrznych, oraz wcześnie wykrywać przypadki zachorowań na odrę.
Piśmiennictwo:
1. Janaszek W.: Wpływ szczepień ochronnych na sytuację epidemiologiczną odry w Polsce. Przeg. Epid., 1998; 52 (4): 413–4252. Europejskie Centrum ds. Zapobiegania I Kontroli Chorób (ECDC): Doskonałość w zapobieganiu chorobom zakaźnym i ich kontroli. www.ecdc.europa.eu
3. CDC. Prevention of Measles, Rubella, Congenital Rubella Syndrome, and Mumps, 2013, Summary Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). www.cdc.gov
4. Barrabeig I., Rovira A., Rius C. i wsp.: Effectiveness of measles vaccination for control of exposed children. Pediatr. Infect. Dis. J., 2011; 30: 78–80
5. Addiss D.G., Berg J.L., Davis J.P.: Revaccination of previously vaccinated siblings of children with measles during an outbreak. J. Infect. Dis., 1988; 157: 610–611
6. Endo A., Izumi H., Miyashita M. i wsp.: Current efficacy of postexposure prophylaxis against measles with immunoglobulin. J. Pediatr., 2001; 138: 926–928
7. Poland G.A., Jacobson R.M., Thampy A.M.: Measles reimmunization in children seronegative after initial immunization. JAMA, 1997; 277: 1156–1158