Skróty: dTpa – skojarzona szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (bezkomórkowa) ze zmniejszoną dawką antygenów pałeczki krztuśca i błonicy, DTP – skojarzona szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (DTPw – całokomórkowa, DTPa – bezkomórkowa), HPV – ludzki wirus brodawczaka, IChM – inwazyjna choroba meningokokowa, IChP – inwazyjna choroba pneumokokowa, PCV – skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom (PCV-13 – 13-walentna, PCV-10 – 10-walentna, PCV-7 – 7-walentna), RR – ryzyko względne, RV – rotawirusy, ZOMR – zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, 95% CI – 95% przedział ufności
Meningokoki
Miniony rok przyniósł podsumowanie wyników
nadzoru epidemiologicznego nad inwazyjną chorobą
meningokokową (IChM) w Polsce w latach
2002–2011.1 Po zmianie kryteriów klasyfikacji
od 2005 roku zgłoszeniu podlegają wszystkie
przypadki IChM, a ich liczba wahała się w granicach
od 337 w 2007 roku do 293 w 2011 roku. U 42,4% chorych rozpoznano zapalenie opon
mózgowo-rdzeniowych (ZOMR), u 22,3% posocznicę, a u 23,9% ZOMR z posocznicą. Najczęściej
chorowały dzieci (mediana wieku: 6 lat), a największą zapadalność odnotowano u niemowląt
(15,7/100 000 w 2011 r.; zapadalności w ogólnej
populacji: 0,76/100 000) oraz w grupie wiekowej
<5 lat (7/100 000 w 2011 r.). Śmiertelność w całej
badanej populacji wyniosła 10%, a największa
(46,2%) była u osób >65. roku życia. Największa
śmiertelność dotyczyła posocznicy i wyniosła
22,4%, przy współistnieniu ZOMR i posocznicy –
7%, a w przypadkach izolowanego ZOMR – 3,1%.
Meningokok grupy B wywołał 48,8% zachorowań
na IChM, grupy C – 36,6%, a grupy Y i W-135
odpowiadały za 2,4% przypadków.
W 2013 roku w Unii Europejskiej (w tym w Polsce) zarejestrowano pierwszą szczepionkę
przeciwko meningokokom grupy B (białkową,
rekombinowaną – 4CMenB [Bexsero]). Wstępne
dane wskazują, że 4CMenB może obejmować
około 83% polskich szczepów meningokoka grupy
B (prof. A. Skoczyńska, informacja ustna). W badaniu z randomizacją, w którym oceniono
jej immunogenność i bezpieczeństwo u ponad
2627 niemowląt,2 4CMenB podana w 4-dawkowym
schemacie (3 dawki w 2., 4. i 6. mż. [szczepienie
pierwotne] oraz szczepienie uzupełniające w 12. mż.) wykazała dużą immunogenność – miesiąc
po podaniu dawki uzupełniającej u 95–100%
szczepionych dzieci uzyskano ochronne bakteriobójcze
miano surowicy. Szczepionka 4CMenB nie
wpłynęła na immunogenność innych szczepionek
Szczepienia ochronne są dziedziną medycyny, która wciąż rozwija się bardzo dynamicznie. Po wpisaniu do elektronicznej bazy publikacji medycznych Medline słów kluczowych „vaccin* OR immunization OR immunisation” i ograniczeniu daty publikacji tylko do 2013 roku, otrzymamy aż 18 036 artykułów naukowych. W minionym roku daje to liczbę ponad 49 publikacji dziennie! Spośród nich wybrałem tylko niewiele ponad 20, które moim zdaniem mają praktyczne znaczenie dla lekarza zajmującego się dziećmi w Polsce. Z braku miejsca najważniejsze wytyczne polecam w ramce, odsyłając zainteresowanych Czytelników do obszerniejszych polskich opracowań.
Wytyczne w 2013 roku, z którymi trzeba się zapoznać
- Szczepienie pacjentów z niedoborem odporności. Wytyczne Infectious Diseases Society of America (p. Med. Prakt. Szczepienia 1/2014, s. 38–50 oraz 2/2014, s. 35–51)
- Szczepienie dzieci z drgawkami i chorych na padaczkę. Wytyczne Italian League Against Epilepsy (p. Med. Prakt. Szczepienia 1/2014, s. 22–27)
- Postępowanie w niepożądanych odczynach poszczepiennych o podłożu alergicznym. Wytyczne American Academy of Allergy, Asthma and Immunology i American College of Allergy Asthma and Immunology (p. Med. Prakt. Szczepienia 1/2013, s. 50–59)
- Algorytm oceny związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy szczepieniem a zdarzeniem niepożądanym w praktyce. Uniwersalny protokół WHO (p. Med. Prakt. Szczepienia 1/2014, s. 55–60)
- Jak rozmawiać z rodzicami o szczepieniach dzieci. Praktyczny przewodnik dla lekarzy i pielęgniarek (p. Med. Prakt. Szczepienia WS 3/2013)
podawanych równocześnie (6-składnikowej wysoce skojarzonej oraz 7-walentnej, skoniugowanej przeciwko pneumokokom [PCV-7]), jednak jej stosowanie łącznie z tymi szczepionkami istotnie zwiększyło ryzyko wystąpienia gorączki ≥38,5°C (77%), w porównaniu z grupą kontrolną nieszczepioną 4cMenB (45%) lub szczepioną szczepionką MCV-C oprócz wymienionych standardowych szczepionek niemowlęcych (47%). Gorączka pojawiała się w pierwszej dobie po szczepieniu (już po 6 h), ustępowała do 3. doby i rzadko (2%) wymagała interwencji lekarza. 4CMenB częściej wiązała się również z bólem w miejscu wstrzyknięcia (87 vs 53–68%), zwłaszcza o znacznym nasileniu (29 vs 5–10%). Po podaniu dawki uzupełniającej 4CMenB gorączka ≥38,0°C wystąpiła u około 31% dzieci, a ból w miejscu wstrzyknięcia stwierdzono u 71% (w tym znaczny u 15%). Badane grupy nie różniły się natomiast istotnie pod względem ryzyka wystąpienia ciężkich zdarzeń niepożądanych, w tym drgawek gorączkowych. W celu zmniejszenia ryzyka gorączki (o ok. połowę) można rozważyć podawanie 4CMenB podczas osobnej wizyty (unikając łączenia z innymi rutynowymi szczepionkami), co dodatkowo ułatwi zgłaszanie i analizę ewentualnych zdarzeń niepożądanych po szczepieniu tym nowym preparatem.
Pneumokoki
Metaanaliza 8 badań obserwacyjnych wykazała,
że czynnikiem ryzyka inwazyjnej choroby pneumokokowej
(IChP) i zapalenia płuc o cięższym
przebiegu jest również astma.3 W porównaniu z populacją bez znanych czynników ryzyka szansa
na zachorowanie była 1,5–2,4 razy większa u dzieci i 2,4–12 razy większa u dorosłych (im cięższa
astma, tym większe ryzyko).
Długofalowa obserwacja dzieci uczestniczących w badaniu z randomizacją o akronimie FinOM,
które w wieku niemowlęcym zaszczepiono PCV-7
(schemat 3 +1) wykazała, że do 5. roku życia szczepienie
to – w porównaniu z placebo – zmniejszyło o 34% (95% CI: 1–52) ryzyko zapalenia ucha środkowego z wysiękiem wymagającego wszczepienia
drenu tympanostomijnego.4 Efekt ten oznacza
zmniejszenie liczby takich zabiegów o około 1,8
zabiegu na 100 dzieci/rok.
W amerykańskim badaniu obserwacyjnym
porównano liczbę przypadków IChP przed wprowadzeniem
programu powszechnych szczepień
niemowląt PCV-13 oraz po jego wprowadzeniu.5
Badaniem objęto pacjentów leczonych w 8 szpitalach i podległych im placówkach ambulatoryjnych. W porównaniu z latami 2007–2009 ogólna liczba
przypadków IChP zmniejszyła się w 2011 roku o 42%. U dzieci do 24. miesiąca życia i w grupie
wiekowej 25–60 miesięcy zarejestrowano odpowiednio
53 i 46% mniej zachorowań. Ogólna liczba
przypadków IChP wywołanej przez typy pneumokoka
zawarte w szczepionce zmniejszyła się o 57%, a liczba zachorowań wywołana przez typy 19A, 7F i 3 odpowiednio o: 58, 54 i 68%. Ogólna liczba zakażeń
typami nieuwzględnionymi w PCV-13 pozostała
raczej na stabilnym poziomie. Największą
redukcję zaobserwowano w liczbie przypadków
zapalenia płuc i zapalenia wyrostka sutkowatego.
W 2013 roku ukazały się także kolejne wyniki
badania z randomizacją o akronimie FinIP, tym
razem dotyczące dodatkowych – poza wcześniej
opisaną profilaktyką IChP – efektów programu
szczepień niemowląt PCV-10 (w schemacie 3 +1 lub 2 +1).6 W ciągu 24-miesięcznej obserwacji skuteczność
rzeczywista PCV-10 w zapobieganiu antybiotykoterapii
(w większości z powodu ostrego zapalenia
ucha środkowego), w porównaniu z grupą
kontrolną, wyniosła 8% (95% CI: 1–14). W ciągu 2 lat program szczepień pozwolił uniknąć jednej
antybiotykoterapii u co piątego dziecka (95% CI:
3–67). Te wyniki dowodzą, że po wprowadzeniu
powszechnych szczepień niemowląt PCV może to
być dodatkowy istotny mechanizm ochrony antybiotyków i walki z lekoopornością bakterii.
Krztusiec
W badaniu kohortowym przeprowadzonym w czasie
epidemii krztuśca w Kalifornii oceniono ryzyko
zachorowania na krztusiec u 263 496 osób w wieku 8–20 lat, zaszczepionych w przeszłości 5 lub 6 dawkami szczepionki przeciwko krztuścowi
według różnych schematów.7 W porównaniu z osobami, które otrzymały co najmniej 1 dawkę
szczepionki całokomórkowej (DTPw), ryzyko zachorowania
na krztusiec było ponad 5-krotnie
większe, jeżeli szczepienie przeciwko krztuścowi zrealizowano wyłącznie szczepionką bezkomórkową
(DTPa). Ryzyko to zmniejszyło się po podaniu
szóstej dawki szczepionki przeciwko krztuścowi
(ze zmniejszoną dawką antygenów pałeczki
krztuśca [dTpa]). Podanie co najmniej jednej dawki
DTPw zapewniało dłuższą ochronę. To kolejne
badanie, które wskazuje, że choć DTPa są skuteczne w zapobieganiu zachorowaniom na krztusiec u niemowląt i małych dzieci, to poprawa sytuacji
epidemiologicznej w całej populacji będzie wymagała
częstszego podawania dawek przypominających, w tym szczepienia dTpa młodzieży.
W dużym amerykańskim badaniu kliniczno-kontrolnym
oceniono skuteczność rzeczywistą
dTpa u młodzieży >11. roku życia i dorosłych.8
Autorzy obliczyli, że w profilaktyce zachorowań
na krztusiec efektywność dTpa wynosiła 53%
(95% CI: 42–62) lub 64% (95% CI: 56–71), zależnie
od rodzaju grupy kontrolnej.
W innym badaniu obserwacyjnym stwierdzono
natomiast, że program szczepień przypominających
nastolatków przeciwko krztuścowi szczepionką
dTpa był tylko częściowo skuteczny w zmniejszeniu
wskaźników hospitalizacji niemowląt z powodu
krztuśca.9 Autorzy sugerują, że konieczne
może być zwiększenie odsetka dorosłych zaszczepionych
dTpa, aby efekt był większy. Z kolei inni
autorzy na podstawie modelu kohortowego dowiedli,
że spośród różnych strategii szczepienia
dorosłych osób szczepienie dTpa kobiet w czasie
ciąży może zapobiec większej liczbie zachorowań i zgonów z powodu krztuśca u niemowląt niż
szczepienie przeprowadzone po porodzie, nawet
uzupełnione zaszczepieniem innych członków rodziny.10 Jest także efektywniejsze kosztowo.
Autorzy dwóch innych badań obserwacyjnych
zwrócili uwagę, że rezygnacja ze szczepienia przeciwko
krztuścowi stanowiła istotny czynnik ryzyka
zachorowania i wybuchu epidemii. W badaniu
kohortowym stwierdzono, że społeczności o dużym
odsetku niezaszczepionych dzieci ponad 2-krotnie
częściej zamieszkiwały obszary o dużej zapadalności
na krztusiec (iloraz szans [OR]: 2,5 [95% CI:
2,2–2,8]), a zapadalność na krztusiec była znamiennie
większa na obszarach o dużej częstości
rezygnacji ze szczepień niż poza tymi obszarami
(ryzyko względne [RR]: 1,2 [95% CI: 1,1–1,3]).11
W badaniu kliniczno-kontrolnym zaobserwowano natomiast, że u dzieci, które nie otrzymały 3 lub 4 należnych dla wieku dawek DTP, ryzyko rozpoznania
krztuśca było odpowiednio ponad 18 (95% CI: 4,9–70) i ponad 28 (95% CI: 3,2–253) razy
większe niż u dzieci zaszczepionych zgodnie z zaleceniami
dla wieku.13 Oba badania dostarczają
pomocnych argumentów do rozmowy z rodzicami
mającymi wątpliwości dotyczące szczepień przeciwko
krztuścowi.
Rotawirusy
W 2013 roku opublikowano wyniki kilku badań
obserwacyjnych, w których oceniono skuteczność
rzeczywistą szczepionek przeciwko rotawirusom
(RV) oraz efekty programów powszechnych
szczepień niemowląt w Stanach Zjednoczonych,
Niemczech, Austrii i Finlandii.13-18 Generalnie potwierdzają
one wysoką skuteczność szczepienia w profilaktyce hospitalizacji i zachorowań wymagających
interwencji lekarskiej w ciągu 2–4 lat
po szczepieniu, a programy szczepień istotnie
wpłynęły na redukcję wskaźników zapadalności i hospitalizacji. Te obserwacje są zgodne z wynikami
wcześniejszej oceny skuteczności szczepionek w badaniach z randomizacją i wskazują,
że w praktyce nie pojawiły się nieprzewidziane
czynniki istotnie redukujące efekty tego szczepienia
(np. nowe typy wirusa, trudności w realizacji
szczepień w praktyce). Zauważono również
dowody na odporność zbiorowiskową, także wśród
dorosłych.18 Choć u dzieci karmionych piersią
szczepienie przeciwko RV jest wysoce skuteczne w profilaktyce cięższych zachorowań, to autorzy
niemieccy stwierdzili, że w 2. roku życia częściej
niż u niemowląt karmionych sztucznie zdarzały
się u nich zachorowania na biegunkę RV pomimo
szczepienia.13 W celu zmniejszenia tego ryzyka
być może podczas szczepienia przeciwko RV należałoby
zrezygnować z proponowania karmienia
piersią jako metody łagodzenia stresu i bólu związanego z podawanymi podczas tej samej wizyty
szczepionkami iniekcyjnymi, tym bardziej, że obie
szczepionki przeciwko RV zawierają duże stężenie
sacharozy (tzn. są słodkie), co daje podobny efekt
przeciwbólowy jak karmienie piersią. Ta obserwacja
nie powinna być natomiast pretekstem do zalecania
rezygnacji z karmienia piersią czy wprowadzania karencji na takie karmienie na określony
czas po szczepieniu przeciwko RV.
W amerykańskim badaniu kohortowym zaobserwowano
dodatkowo, że w porównaniu z dziećmi
nieszczepionymi przeciwko RV, ryzyko wystąpienia
drgawek w ciągu 4–55 tygodni po podaniu
ostatniej dawki szczepionki było o ponad 20%
mniejsze (RR: 0,79 [95% CI: 0,7–0,9]).19
Ludzki wirus brodawczaka
W badaniu z randomizacją (7466 zdrowych kobiet w wieku 18–25 lat) stwierdzono, że zaszczepienie
młodych kobiet, które nie były zakażone ludzkim
wirusem brodawczaka (HPV), 3 dawkami 2-walentnej
szczepionki przeciwko HPV (typów 16 i 18)
zmniejszyło, w porównaniu z placebo, ryzyko wystąpienia w ciągu 4 lat od szczepienia zmian śródnabłonkowych
dużego stopnia w badaniu cytologicznym
(2,5 vs 4,8%; skuteczność: 49,2% [95% CI:
20,3–68,1]) oraz ryzyko kolposkopii (15 vs 19%,
skuteczność: 21,3% [95% CI: 3,9–35,7]).20
W duńsko-szwedzkim badaniu kohortowym
oceniono długofalowe bezpieczeństwo 4-walentnej
szczepionki przeciwko HPV (typów 6, 11, 16 i 18).21 Objęto nim prawie milion dziewcząt w wieku
10–17 lat. Według autorów badania uzyskane
wyniki nie wskazują na związek przyczynowy
między podaniem tej szczepionki a wystąpieniem
ciężkich niepożądanych zdarzeń (neurologicznych,
autoimmunizacyjnych, zakrzepowo-zatorowych).
Szczególnie ważne jest potwierdzenie bezpieczeństwa w odniesieniu do zdarzeń zakrzepowych.
Z kolei w Wielkiej Brytanii w badaniu obserwacyjnym z okresem kontrolnym oceniono ryzyko
wystąpienia zespołu przewlekłego zmęczenia u dziewcząt zaszczepionych 2-walentną szczepionką
przeciwko HPV.22 Autorzy zastosowali 3 różne
metody oceny tego ryzyka. Ryzyko wystąpienia zespołu w okresie 12 miesięcy po szczepieniu (okres
ryzyka) i w okresie kontrolnym było podobne (RR:
1,07 [95% CI: 0,57–2]). Nie stwierdzono również
niepokojących sygnałów w analizie dwoma innymi
metodami.
Piśmiennictwo:
1. Skoczyńska A., Waśko I., Kuch A. i wsp.: A decade of invasive meningococcal disease surveillance in Poland. PLoS ONE, 2013; 8: e71 943
2. Vesikari T., Esposito S., Prymula R. i wsp.: Immunogenicity and safety of an investigational multicomponent, recombinant, meningococcal serogroup B vaccine (4CMenB) administered concomitantly with routine infant and child vaccinations: results of two randomized trials. Lancet, 2013; 381: 825–835
3. Boikos C., Quach C.: Risk of invasive pneumococcal disease in children and adults with asthma: a systematic review. Vaccine, 2013; 31: 4820–4826
4. Sarasoja I., Jokinen J., Lahdenkari M. i wsp.: Long-term effect of pneumococcal conjugate vaccines on tympanostomy tube placements. Pediatr. Infect. Dis. J., 2013; 32: 517–520
5. Kaplan S.L., Barson W.J., Lin P.L. i wsp.: Early trends for invasive pneumococcal infections in children after the introduction of the 13-valent pneumococcal conjugate vaccine. Pediatr. Infect. Dis. J., 2013; 32: 203–207
6. Palmu A.A., Jokinen J., Nieminen H. i wsp.: Effect of pneumococcal Haemophilus influenzae protein D conjugate vaccine (PHiD-CV10) on outpatient antimicrobial purchases: a double-blind, cluster randomised phase 3–4 trial. Lancet Infect. Dis., 2014; 14: 205–212
7. Witt M.A., Arias L., Katz P.H. i wsp.: Reduced risk of pertussis among persons ever vaccinated with whole cell pertussis vaccine compared to recipients of acellular pertussis vaccines in a large US cohort. Clin. Infect. Dis., 2013; 56: 1248–1254
8. Baxter R., Bartlett J., Rowhani-Rahbar A. i wsp.: Effectiveness of pertussis vaccines for adolescents and adults: case-control study. BMJ, 2013; 347: f4249
9. Auger K.A., Patrick S.W., Davis M.M.: Infant hospitalizations for pertussis before and after Tdap recommendations for adolescents. Pediatrics, 2013; 132: e1149–e1155
10. Terranella A., Asay G.R., Messonnier M.L. i wsp.: Pregnancy dose Tdap and postpartum cocooning to prevent infant pertussis: a decision analysis. Pediatrics, 2013; 131: e1748–e1756
11. Atwell J.E., Van Otterloo J., Zipprich J. i wsp.: Nonmedical vaccine exemptions and pertussis in California, 2010. Pediatrics, 2013; 132: 624–633
12. Glanz J.M., Narwaney K.J., Newcomer S.R. i wsp.: Association between undervaccination with diphtheria, tetanus toxoids, and acellular pertussis (DTaP) vaccine and risk of pertussis infection in children 3 to 36 months of age. JAMA Pediatr., 2013; 167: 1060–1064
13. Adlhoch C., Hoehne M., Littmann M. i wsp.: Rotavirus vaccine effectiveness and case-control study on risk factors for breakthrough infections in Germany, 2010–2011. Pediatr. Infect. Dis. J., 2013; 32: e82–e89
14. Payne D.C., Boom J.A., Staat M.A. i wsp.: Effectiveness of pentavalent and monovalent rotavirus vaccines in concurrent use among us children <5 years of age, 2009–2011. Clin. Infect. Dis., 2013; http://cid.oxfordjournals. org/content/early/2013/03/05/cid. cit164.full.pdf+html
15. Paulke-Korinek M., Kollaritsch H., Aberle S.W. i wsp.: Sustained low hospitalization rates after four years of rotavirus mass vaccination in Austria. Vaccine, 2013; 31: 2686–2691
16. Tate J.E., Haynes A., Payne D.C. i wsp.: Trends in national rotavirus activity before and after introduction of rotavirus vaccine into the national immunization program in the United States, 2000 to 2012. Pediatr. Infect. Dis. J., 2013; 32: 741–744
17. Vesikari T., Uhari M., Renko M. i wsp.: Impact and effectiveness of RotaTeq vaccine based on 3 years of surveillance following introduction of a rotavirus immunization program in Finland. Pediatr. Infect. Dis. J., 2013; 32: 1365–1373
18. Anderson E.J., Shippee D.B., Weinrobe M.H. i wsp.: Indirect protection of adults from rotavirus by pediatric rotavirus vaccination. Clin. Infect. Dis., 2013; 56: 755–760
19. Payne D.C., Baggs J., Zerr D.M. i wsp.: Protective association between rotavirus vaccination and childhood seizures in the year following vaccination in US children. Clin. Infect. Dis., 2014; 58: 173–177
20. Rodríguez A.C., Solomon D., Herrero R. i wsp.: Impact of human papillomavirus vaccination on cervical cytology screening, colposcopy, and treatment. Am. J. Epidemiol., 2013; 178: 752–760
21. Arnheim-Dahlström L., Pasternak B., Svanström H. i wsp.: Autoimmune, neurological, and venous thromboembolic adverse events after immunization of adolescent girls with quadrivalent human papillomavirus vaccine in Denmark and Sweden: cohort study. BMJ, 2013; 347:f5906 doi: 10.1136/bmj.f5906
22. Donegan K., Beau-Lejdstrom R., King B. i wsp.: Bivalent human papillomavirus vaccine and the risk of fatigue syndromes in girls in the UK. Vaccine, 2013; 31: 4961–4967