Otyłość u dzieci i młodzieży – wytyczne American Academy of Pediatrics versus zalecenia polskie. Podobieństwa i różnice

Skróty: AAP (American Academy of Pediatrics) – Amerykańska Akademia Pediatrii, BMI (body mass index) – wskaźnik względnej masy ciała, IHBLT (intensive health behavior and lifestyle treatment) – intensywne leczenie nakierowane na zmianę stylu życia i zachowań, PCOS (polycystic ovary syndrome) – zespół wielotorbielowatych jajników, POZ – podstawowa opieka zdrowotna

Publikacja polskich ekspertów i towarzystw naukowych pt. „Otyłość dziecięca – Stanowisko Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego, Polskiego Towarzystwa Otyłości Dziecięcej, Polskiego Towarzystwa Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej, Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce oraz Polskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością” ukazała się drukiem w języku angielskim w 2022 roku w „Nutrients”,¹ a następnie w styczniu 2023 roku w wersji polskojęzycznej w Wydaniu Specjalnym „Medycyny Praktycznej – Pediatrii”.² Wytyczne American Academy of Pediatrics (AAP) pt. „Clinical Practice Guideline for the Evaluation and treatment of children and adolescents with obesity” opublikowano natomiast w 2023 roku w miesięczniku „Pediatrics”.³ Oba dokumenty są obszernymi, kompleksowymi wytycznymi dotyczącymi przyczyn, diagnostyki i leczenia otyłości u dzieci i młodzieży. W większości prezentują zbieżne informacje i formułują podobne lub wręcz identyczne zalecenia. W kilku punktach można jednak dostrzec różnice, z których większość wynika ze zróżnicowania populacji objętych interwencją lub innej organizacji systemu opieki zdrowotnej i polityki zdrowotnej w poszczególnych krajach.

Wytyczne AAP, ze względu na zróżnicowanie rasowe, etniczne, językowe i kulturowe populacji amerykańskiej, uwzględniają wynikające z tego różnice dotyczące przyczyn otyłości, ryzyka rozwoju powikłań oraz przebiegu procesu diagnostyczno-leczniczego. W wytycznych polskich nie było takiej konieczności ze względu na bardziej jednorodną etnicznie populację Polski, bez większych grup mniejszości migracyjnych o odmiennych korzeniach etnicznych i kulturowych.

Ponadto, w zaleceniach amerykańskich nie uwzględniono tematów związanych z diagnostyką i leczeniem otyłości u dzieci w wieku <2 lat. W opracowaniu polskich ekspertów problem ten dokładnie omówiono, ze szczególnym uwzględnieniem uwarunkowanej genetycznie otyłości o wczesnym początku.

Nieco odmienni są również adresaci zaleceń. W przypadku wytycznych AAP są to pediatrzy i personel medyczny (lekarze, pielęgniarki, asystenci medyczni) zaangażowani w opiekę zdrowotną nad dziećmi. Wytyczne te skupiają się na interwencji podejmowanej na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). W związku z tym w zaleceniach bardzo szczegółowo, krok po kroku, podano zasady postępowania z dzieckiem z nadmierną masą ciała w procesie diagnostycznym i leczniczym. W polskich wytycznych nie można było sformułować podobnych zaleceń ze względu na brak systemowych regulacji dotyczących objęcia kompleksową opieką dzieci z otyłością na poziomie POZ (np. brak dietetyków w systemie Narodowego Funduszu Zdrowia). Skierowano je natomiast do szerszej grupy odbiorców – nie tylko lekarzy POZ, ale też dietetyków, psychologów, fizjoterapeutów i innych specjalistów oraz nauczycieli i samorządowców. Zamiarem autorów polskich było tworzenie – na bazie tych pierwszych, ogólnych zaleceń – wytycznych bardziej szczegółowych, adresowanych do poszczególnych grup specjalistów opiekujących się dziećmi z otyłością lub nadwagą. Atutem polskich zaleceń jest podkreślenie roli psychologa i psychoterapeuty oraz innych specjalistów (dietetyków i fizjoterapeutów), którym przekazano odpowiedzialność za pewne obszary leczenia dzieci z nadmierną masą ciała.

Definicja otyłości

Mimo niedoskonałości parametru, diagnostyka otyłości w obu wytycznych opiera się na wskaźniku względnej masy ciała (BMI). W polskich wytycznych jako kryterium otyłości olbrzymiej dla dzieci w wieku >5 lat przyjęto BMI >3 SD (czyli >99,9 centyla). W publikacji amerykańskiej zaproponowano utrzymanie podziału stopni otyłości według BMI. I zgodnie z tym, za otyłość olbrzymią uznano stopień 2. i 3., czyli odpowiednio: BMI ≥120%, a <140% i ≥140% wartości 95. centyla dla płci i wieku. W praktyce obie definicje są dość spójne, ponieważ 120% wartości 95. centyla odpowiada w niewielkim przybliżeniu wartości 99. centyla. Odchodząc od tego podziału, autorzy polskich wytycznych chcieli zwrócić uwagę, że nasilenia („ciężkości”) otyłości nie powinno się mierzyć wyłącznie za pomocą wskaźników antropometrycznych. W opinii polskich ekspertów większe znaczenie ma bowiem rzeczywiste ryzyko zdrowotne, w tym powikłania i choroby współistniejące (skala Edmonton [tab. 1]).

Zarówno w wytycznych polskich, jak i w dokumencie AAP zwrócono uwagę na używanie w komunikacji określeń niebudzących negatywnych skojarzeń, na przykład: dziecko z chorobą otyłościową lub dziecko z otyłością, zamiast dziecko otyłe lub grube.

Przyczyny otyłości

W rozwoju otyłości, występującej u >14 milionów dzieci na świecie, znaczenie mają czynniki genetyczne, fizjologiczne, społeczno-ekonomiczne i środowiskowe. W obu porównywanych wytycznych jednoznacznie podkreślono tę wieloczynnikową etiologię choroby. Autorzy obu dokumentów są zgodni, że zarówno w powstawaniu otyłości, jak i jej leczeniu istotne znaczenie mają czynniki środowiskowe – zarówno mikrośrodowiska rodzinnego, jak i w szerszym kontekście społeczności szkolnej i miejsca zamieszkania. W wytycznych amerykańskich zwrócono uwagę na wpływ reklam na kształtowanie niezdrowych nawyków żywieniowych u dzieci, szczególnie najmłodszych i płci męskiej. Omówiono makrośrodowiskowe czynniki ryzyka otyłości, zwracając uwagę na niedofinansowanie środowiska najbliższego dziecku (sąsiedztwa i rodziny) w odniesieniu do zdrowego żywienia i infrastruktury związanej z aktywnością fizyczną.

W wytycznych AAP wyraźnie zaznaczono społeczno-ekonomiczne przyczyny choroby otyłościowej u dzieci, w tym: ubóstwo, pochodzenie ze społeczności o małych zasobach, problemy związane z imigracją, dyskryminacją, rasizmem i stygmatyzacją. Podkreślono również ryzyko stygmatyzacji dzieci z otyłością w aspekcie ich pochodzenia etnicznego. Autorzy wytycznych AAP zaznaczyli także, że w niektórych kręgach kulturowych otyłość jest wskaźnikiem zdrowia i bogactwa. Tych aspektów nie uwzględniono w wytycznych polskich ze względu na brak szczegółowych danych dla polskiej populacji dotyczących imigrantów lub mniejszości i generalnie małego zróżnicowania etnicznego populacji polskiej. Badania takie trzeba jednak w Polsce przeprowadzić ze względu na ruchy migracyjne, które wystąpiły w ostatnich latach, oraz na problem otyłości widoczny wśród nielicznych mniejszości zamieszkujących Polskę (np. ludności romskiej).

W wytycznych amerykańskich sporo miejsca poświęcono wpływowi negatywnych doświadczeń w dzieciństwie na rozwój otyłości u dzieci i dorosłych. Najczęściej wspominane mechanizmy to: problemy w interakcjach społecznych, niewłaściwe zachowania związane ze zdrowiem i przewlekły stres. Im większa liczba negatywnych doświadczeń u dziecka, tym ryzyko otyłości jest większe.

W obu opracowaniach podkreślono także rolę szkoły i środowiska rówieśniczego. W dokumencie amerykańskim skupiono się głównie na niekorzystnych oddziaływaniach prowadzących do rozwoju otyłości. W dokumencie polskim wymieniono także pozytywne przykłady i działania na rzecz zapobiegania otyłości u dzieci i młodzieży.

W części związanej z przyczynami otyłości u dzieci zalecenia polskie i amerykańskie zwracają uwagę na wielkość porcji spożywanych przez dzieci w różnym wieku oraz na najważniejsze czynniki behawioralne związane z dietą i aktywnością fizyczną wpływające na rozwój nadmiernej masy ciała u dzieci. Autorzy obu dokumentów są zgodni, że jedną z istotnych przyczyn rozwoju otyłości jest nadmierne korzystanie z urządzeń ekranowych (TV, komputer, smartfon, tablet), co przyczynia się do zbyt długiego spędzania czasu w pozycji siedzącej (>2 h/24 h). W obu wytycznych podkreślono również rolę czynników psychologicznych zarówno w rozwoju otyłości, jak i jej leczeniu. Istotne jest też zwrócenie uwagi autorów amerykańskich na rolę niekorzystnych doświadczeń dziecka w przeszłości (przemoc fizyczna, psychiczna, seksualna, odrzucenie, rozwód, śmierć bliskiej osoby, niepewność ekonomiczna, choroba psychiczna w rodzinie) w powstawaniu otyłości. Dodatkowo AAP komentuje rolę tzw. stylu rodzicielskiego w żywieniu dzieci i rozwoju otyłości.

W obu pracach zwrócono uwagę na udział czynników genetycznych i epigenetycznych w rozwoju nadmiernej masy ciała. Wyróżniono przyczyny monogenowe oraz otyłość związaną z zespołami genetycznymi. Podkreślono znaczenie profilaktyki otyłości już na etapie planowania ciąży i w ciąży, a następnie przez całe życie dziecka. Dane naukowe jednoznacznie wskazują na zwiększone ryzyko otyłości u dzieci, których rodzice również chorują na tę chorobę. Znaczenie (związek) mają także m.in.: urodzeniowa masa ciała, występowanie cukrzycy ciążowej lub niektóre czynniki środowiskowe, takie jak palenie tytoniu w ciąży, sposób karmienia noworodka i niemowlęcia (piersią vs mlekiem modyfikowanym) lub stosowanie antybiotyków w najwcześniejszym okresie życia. W wytycznych AAP znalazła się również informacja o roli niektórych środowiskowych związków chemicznych (tzw. endokrynnych czynników zakłócających) w patomechanizmie otyłości, które mogą działać na etapie prenatalnym (np. bisfenol A lub polifluoroalkil) lub w okresie niemowlęcym i poniemowlęcym (np. bisfenole, ftalany, parabeny), wpływając na modyfikację programowania metabolicznego w tym wczesnym okresie rozwoju.

Zarówno autorzy polskich, jak i amerykańskich wytycznych zauważają, że choroby układu wydzielania wewnętrznego są niezwykle rzadkimi przyczynami otyłości u dzieci. Diagnostykę endokrynnych przyczyn otyłości powinno się ograniczyć do przypadków, w których nadmierna masa ciała współwystępuje z niskim wzrostem lub nieprawidłowym zwolnieniem tempa wzrastania. Choroby układu wewnątrzwydzielniczego będące przyczynami otyłości zwykle przebiegają także z innymi objawami. Należą do nich: niedobór hormonu wzrostu, hiperkortyzolemia endogenna (zespół Cushinga) lub jatrogenna, rzekoma niedoczynność przytarczyc typu 1a i ciężka postać niedoczynności tarczycy. W opracowaniu polskich ekspertów zawarto tabelę ze szczegółowymi wskazówkami dotyczącymi charakterystycznych objawów i wyników badań u dzieci z otyłością uwarunkowaną chorobami układu wewnątrzwydzielniczego (tab. 2). Z kolei w zaleceniach AAP możemy znaleźć obszerną listę leków (szczególnie stosowanych w psychiatrii i neurologii), które mogą zwiększać łaknienie i ryzyko otyłości (tab. 3).

Autorzy amerykańscy dużo uwagi poświęcili ponadto odrębnościom otyłości u dzieci z chorobami układu nerwowego i chorobami psychicznymi. Podkreślono zwiększone ryzyko otyłości i trudności w jej leczeniu u dzieci z zaburzeniami ze spektrum autyzmu (ASD), zespołem nadruchliwości z deficytem uwagi (ADHD) i przepukliną oponowo-rdzeniową. AAP podkreśla istnienie dodatkowych czynników ryzyka otyłości wynikających z okoliczności medycznych związanych z chorobą, niepełnosprawnością, a także ze stosowanego leczenia (tab. 3).

Powikłania otyłości

W obu publikacjach podkreślono ryzyko poważnych konsekwencji zdrowotnych otyłości u dzieci, w tym chorób układu sercowo-naczyniowego i metabolicznych, takich jak: nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia, insulinooporność, cukrzyca typu 2 i metaboliczna choroba wątroby (w wytycznych polskich)/niealkoholowa choroba stłuszczeniowa wątroby (w wytycznych AAP). Autorzy obu wytycznych zwrócili uwagę na silny związek otyłości z zespołem wielotorbielowatych jajników (PCOS), jednak tylko polski dokument porusza wpływ otyłości na inne aspekty dojrzewania płciowego (przedwczesny izolowany rozwój owłosienia płciowego, przedwczesny izolowany rozwój gruczołów piersiowych, wczesne centralne dojrzewanie). U dzieci z otyłością występuje większe ryzyko powikłań ze strony układu szkieletowego, szczególnie złuszczenia głowy kości udowej oraz choroby Blounta (piszczel szpotawa, jeden z rodzajów jałowej martwicy kości – przyp. red.). Oba opracowania podkreślają, że zaburzenia te mogą także utrudniać leczenie otyłości, ograniczając aktywność fizyczną pacjentów.
AAP dodatkowo podała koszty związane z otyłością u dzieci i leczeniem jej powikłań.

Diagnostyka otyłości i jej powikłań

Wytyczne AAP bardzo szczegółowo opisują proces diagnostyczny, podpowiadając użycie konkretnych narzędzi do oceny poszczególnych obszarów (np. nawyków zdrowotnych, kontaktów społecznych, zaburzeń emocjonalnych i psychicznych itd.). Podkreślają istotne znaczenie odpowiedniego sposobu komunikowania rodzicom (opiekunom) i dziecku wartości oraz interpretacji BMI, a także unikania sformułowań, które mogą być odebrane jako oceniające, obraźliwe lub wzbudzające poczucie winy. Autorzy wytycznych AAP podkreślają znaczenie rozpoznania otyłości i dokumentowania tego faktu – otwarte nazwanie problemu (oczywiście z szacunkiem dla uczuć pacjenta) może zwiększyć skuteczność leczenia, zwiększając motywację pacjenta i jego rodziny. Także rozpoznanie powikłań otyłości może pełnić podobną rolę w budowaniu motywacji pacjenta do leczenia. AAP uważa, że jednym z istotnych elementów oceny pacjenta z otyłością (i jego rodziny) jest ocena gotowości do zmian, czyli chęci do zaangażowania się w proces terapeutyczny.

Eksperci amerykańscy zalecają wykonywanie przesiewowych badań biochemicznych w kierunku powikłań otyłości u dzieci w wieku ≥10 lat i powtarzanie ich co 2 lata. Z uwagi na specyfikę populacji polskiej, w której występuje duże ryzyko rodzinnej hipercholesterolemii heterozygotycznej, polskie wytyczne zalecają badania w kierunku dyslipidemii od wieku 2 lat. Mimo że AAP nie rekomenduje „przesiewu lipidowego” u dzieci <10. roku życia, podkreśla, że zaburzenia lipidowe (hipertrójglicerydemia i małe stężenie cholesterolu HDL) można stwierdzić u 10% dzieci w wieku przedszkolnym. AAP zaleca stosowanie tych samych norm dla lipidów w zależności od wieku co wytyczne polskie i podkreśla, że u dzieci z otyłością można rozważyć wykonanie lipidogramu już w wieku 2–9 lat. Dodatkowo, eksperci amerykańscy dopuszczają jako badanie przesiewowe oznaczenie cholesterolu nie-HDL nie na czczo, a w przypadku uzyskania wyniku nieprawidłowego zalecają wykonanie pełnego lipidogramu na czczo. Z kolei wytyczne polskie jednoznacznie zalecają wykonanie lipidogramu na czczo. W polskich wytycznych zaleca się badania profilaktyczne w kierunku zaburzeń metabolizmu glukozy już od wieku 6 lat, a od 10. roku życia wykonanie doustnego testu obciążenia glukozą (OGTT). Autorzy obu opracowań są zgodni, że rutynowe oznaczanie stężenia insuliny na czczo, jako jedynego wskaźnika insulinooporności u dzieci z otyłością, nie jest przydatne i nie należy go wykonywać.

W wytycznych amerykańskich diagnostykę nadciśnienia tętniczego oparto na zaleceniach AAP z 2017 roku. W polskich wytycznych uwzględniono z kolei zalecenia European Society of Hypertension z 2016 roku. Jednak w obu dokumentach zalecono zgodnie, aby rutynowe pomiary ciśnienia tętniczego rozpocząć od wieku 3 lat, a w uzasadnionych przypadkach także wcześniej.

Leczenie

W obu dokumentach podkreślono przewlekły charakter otyłości, konieczność długotrwałego, wielopłaszczyznowego leczenia oraz podobne cele terapii:

• skupienie się na ograniczeniu ryzyka powikłań, a nie na zmniejszeniu BMI (choć jest to wymierny efekt terapii),
• poprawa jakości życia,
• poprawa postrzegania własnego ciała.

W polskich wytycznych dodatkowo zwrócono uwagę na konieczność wprowadzenia trwałych zmian w stylu życia, zamiast krótkotrwałych interwencji nakierowanych wyłącznie na zmniejszenie masy ciała.

W wytycznych AAP akcentuje się intensywne leczenie nakierowane na zmianę stylu życia i zachowań (intensive health behavior and lifestyle treatment – IHBLT) jako najskuteczniejszą strategię leczenia. Autorzy amerykańscy opisują terapię IHBLT w sposób całościowy, ogólny. Do takiego programu zalecają kierować dzieci >6. roku życia, ale można także go rozważyć u dzieci w wieku 2–5 lat. Podkreślono, że do osiągnięcia celu terapeutycznego niezbędny jest bezpośredni kontakt z zespołem terapeutycznym (przez ≥26 h w ciągu 3–12 mies.). Zaznaczono też istotną rolę dziecka i jego rodziny w tym zespole. Ważne jest, aby taki program był dostępny lokalnie. Autorzy przyznają jednak, że takie leczenie aktualnie jest dostępne jedynie dla niewielkiej grupy dzieci w USA.

Obok innych metod leczenia otyłości dziecięcej w opracowaniu AAP podkreślono rolę dialogu motywacyjnego (wywiadu motywacyjnego) i poświęcono mu odrębny podrozdział. Wskazano, że jest to technika rozmowy, której celem jest zidentyfikowanie indywidualnych barier i czynników motywujących pacjenta (lub jego rodziców) do zmian, a nie metoda wywierania presji na dziecko i jego najbliższych. Polskie zalecenia behawioralne są ustrukturyzowane i podzielone na odrębne podrozdziały dotyczące zaleceń żywieniowych, aktywności fizycznej, pomocy psychoterapeutycznej i poznawczo-behawioralnej dla pacjenta i jego rodziny.

Zarówno polskie, jak i amerykańskie wytyczne poświęcają uwagę istotnej roli aktywności fizycznej. O ile w zaleceniach AAP skupiono się na kwestiach ogólnych dotyczących dostępności do miejsc, w których można bezpiecznie uprawiać sport, to w dokumencie polskim podano konkretne rodzaje aktywności i zalecany czas ich trwania.

W wytycznych AAP wyodrębniono podrozdział dotyczący leczenia dzieci z otyłością i dodatkowymi problemami medycznymi (chorobami układu nerwowego, otyłością związaną z zespołami genetycznymi itp.). Autorzy amerykańscy zaznaczyli także potrzebę indywidualizacji zaleceń i leczenia dzieci w zależności od grup etnicznych, społeczno-ekonomicznych, edukacyjnych i środowiskowych. Zwrócono uwagę na potrzebę dostosowania środowiska dziecka z otyłością do jego potrzeb.

Chociaż autorzy wytycznych AAP przyznają, że metformina nie służy do leczenia otyłości, wymieniają ją w pierwszej kolejności w części poświęconej farmakoterapii. Ten lek znajduje zastosowanie w USA poza zarejestrowanymi wskazaniami w leczeniu stanu przedcukrzycowego, PCOS i zapobiegawczo w trakcie leczenia niektórymi lekami przeciwpsychotycznymi, zwiększającymi łaknienie (tab. 3). W Polsce natomiast preparaty metforminy są zarejestrowane w leczeniu stanu przedcukrzycowego, stanów insulinooporności i PCOS. W wytycznych amerykańskich wymieniono także inne leki, dostępne i zarejestrowane do leczenia otyłości w USA >16. roku życia, ale niedostępne w Polsce dla dzieci (orlistat, fentermina). W polskich wytycznych podkreślono, że jedynym analogiem ludzkiego glukagonopodobnego peptydu-1 (GLP1) przeznaczonym do leczenia otyłości u dzieci spełniających określone kryteria jest liraglutyd (aktualnie także semaglutyd). W opracowaniu amerykańskim wymieniono także inne analogi GLP1 o udokumentowanym działaniu zmniejszającym masę ciała. Chcemy jednak podkreślić, że w otyłości można je stosować jedynie poza zarejestrowanymi wskazaniami (off label).

W obu dokumentach podkreślono również rolę chirurgicznego leczenia otyłości. Wytyczne są zgodne co do zasadności tego leczenia w przypadku znacznej otyłości, szczególnie z towarzyszącymi powikłaniami. Zaznaczono, że wskazaniem – oprócz powikłań somatycznych – może być także istotne pogorszenie jakości życia pacjenta.

Zapobieganie

W odróżnieniu od polskich wytycznych, zalecenia AAP nie dotyczą zapobiegania otyłości, koncentrując się na diagnostyce i leczeniu już zaistniałej choroby. Natomiast obszerną część dokumentu polskiego poświęcono zapobieganiu otyłości na różnych poziomach i w różnych aspektach (żywienie, aktywność fizyczna, sen, czynniki społeczno-środowiskowe, szkoła, POZ) oraz zaleceniom w tym zakresie dla rodziców, lekarzy rodzinnych i pediatrów POZ, nauczycieli i władz regionalnych. W obu dokumentach podkreślono znaczenie regulacji systemowych dla skutecznej organizacji prawidłowej opieki nad dziećmi z otyłością.

Oba dokumenty w sposób zgodny i kompleksowy dostarczają podstawową wiedzę na temat otyłości w populacji pediatrycznej. Stanowią dobry zasób wiadomości, przydatny w codziennej praktyce lekarza zajmującego się dzieckiem z otyłością. Ze względu na pewne różnice wynikające z zaleceń formułowanych dla różnych populacji i systemów opieki zdrowotnej, w naszej opinii w Polsce bardziej celowe jest wykorzystanie wytycznych polskich ekspertów i towarzystw naukowych.