W jaki sposób nauczyć jeść warzywa dziecko z silną awersją do warzyw i owoców oraz odruchem wymiotnym po ich spożyciu?

Pytanie nadesłane do Redakcji

W jaki sposób nauczyć jeść warzywa dziecko z silną awersją do warzyw i owoców oraz odruchem wymiotnym po ich spożyciu? 10-letni chłopiec z otyłością (BMI >97. centyla) je warzywa tylko „przemycone” w zmiksowanych zupach. Chłopiec i mama deklarują, że nie jest on w stanie jeść warzyw z powodu silnej awersji i odruchu wymiotnego od 3. roku życia, który pojawia się zawsze, gdy chłopiec świadomie je warzywa lub owoce.

Odpowiedź

dr n. społ. Katarzyna Bąbik-Bronić
Klinika Pediatrii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

W opisanym przypadku oprócz wieloletniej awersji do owoców i warzyw związanej z odruchem wymiotnym po ich spożyciu należy uwzględnić inne, opisane problemy dziecka, co pozwoli poznać mechanizm trudności w spożywaniu warzyw i owoców u dziecka oraz zaproponować odpowiednie postępowanie.

Ze względu na otyłość (BMI >97. centyla) należy prześledzić przyrosty jego masy ciała i długości/wysokości ciała, aby ocenić, kiedy rozpoczął się problem. Chłopcu i jego rodzinie należy zapewnić wsparcie lekarza i dietetyka. Modyfikacja i zmiana nawyków żywieniowych, wprowadzenie regularnych pór jedzenia, eliminacja przekąsek między posiłkami i odpowiednie zbilansowanie diety jest bardzo ważne zarówno z perspektywy leczenia otyłości, jak i rozszerzania diety chłopca o nowe pokarmy. Przed rozpoczęciem rozszerzania diety należy wykluczyć organiczne przyczyny awersji do warzyw i owoców. Przykładem takiej sytuacji jest zespół pyłkowo-pokarmowy (pollen-food allergy syndrome – PFAS), w przypadku którego surowe owoce i warzywa wywołują nieprzyjemne doznania (np. ból, obrzęk błony śluzowej jamy ustnej), w następstwie czego dziecko może zacząć ich unikać.

W opisanym przypadku chłopiec akceptuje warzywa i owoce zmiksowane w zupach. Warto wyjaśnić, które czynniki wpływają na tolerancję posiłku w takiej postaci:

• obróbka termiczna (np. jabłko pieczone, marchew gotowana) – chorzy na PFAS zwykle tolerują gotowane pokarmy roślinne
• akceptacja smaku warzyw w zblendowanych zupach (pacjent myśli, że spożywa swój „bezpieczny” posiłek [nieświadome jedzenie])
• zmiana konsystencji proponowanego pokarmu (konsystencja purée).

Kluczowe znaczenie ma szczegółowe zebranie wywiadu dotyczącego typowego przebiegu posiłku oraz umiejętności związanych z pobieraniem pokarmu u chłopca. W razie jakichkolwiek wątpliwość dotyczących potencjalnych reakcji alergicznych dziecko należy najpierw skierować na konsultację do alergologa. Dodatkowo w związku z wieloletnią wybiórczością pokarmową oraz otyłością zaleca się ocenić rytm wypróżnień. W przypadku podejrzenia zaparcia należy rozpocząć leczenie, a w przypadku trudności diagnostycznych zalecić konsultację gastrologa.

Wybiórczość pokarmowa zazwyczaj pojawia się około 18. miesiąca życia i polega na systematycznym odrzucaniu pokarmów znajdujących się w diecie. Dziecko coraz bardziej ogranicza spożywane pokarmy i zaczyna akceptować wybrane produkty ze względu na ich właściwości sensoryczne, takie jak smak, konsystencja, kolor, marka czy temperatura. Około 2. roku życia dodatkowo może się pojawić neofobia żywieniowa, która polega na bardzo silnym lęku przed próbowaniem nowych, nieznanych pokarmów. Neofobia żywieniowa jest naturalną fazą w rozwoju dziecka i powinna ustąpić samoistnie do 6. roku życia. W przypadku neofobii żywieniowej ekspozycja na nowe pokarmy zwykle jest wystarczającym wsparciem, natomiast przy wybiórczości pokarmowej taka interwencja może nie przynieść poprawy.

Ponad 7-letnia historia trudności z jedzeniem chłopca, który nadal jest w fazie wybiórczości pokarmowej, a także potencjalnie przedłużająca się neofobia żywieniowa wskazują na potrzebę doboru odpowiedniej interwencji, dopasowanej do potrzeb i gotowości chłopca. W tym przypadku zalecana jest współpraca psychologa, analityka zachowania (np. do oceny i pracy nad reakcją lękową, problemami doświadczalnymi w aspekcie psycho-społecznym, które wynikają z trudności w jedzeniu, systematycznym odwrażliwianiem) i terapeuty integracji sensorycznej (ocena profilu sensorycznego i analiza, czy doświadczalne trudności mogą wynikać z nieprawidłowego przetwarzania sensorycznego). Równolegle niezbędna jest stała kontrola lekarza i dietetyka w zakresie postępów w leczeniu otyłości, prawidłowego bilansowania diety oraz wsparcia całej rodziny. Odruch wymiotny dziecka będzie utrudniał pracę nad rozszerzaniem diety o nowe pokarmy. Należy się zastanowić, czy wynika on z:

• niewystarczającej ekspozycji na nowe pokarmy
• nadwrażliwości w sferze orofacjalnej (np. związane z zapachem, dotykiem, smakiem)
• reakcji obronnej wynikającej z silnego lęku, negatywnego doświadczenia, które wydarzyło się w przeszłości (np. zakrztuszenie)
• reakcji związanej z próbą zmiany wieloletnich, bezpiecznych i sztywnych schematów żywieniowych chłopca.

Rolą specjalisty prowadzącego terapię jest ustalenie podłoża odruchu wymiotnego i dobór odpowiednich metod leczenia.

Nie zaleca się przemycania warzyw, owoców czy nowych/nieakceptowanych pokarmów w posiłkach, które obecnie dziecko spożywa, ponieważ może to spowodować utratę zaufania dziecka oraz stworzyć ryzyko odrzucenia następnych produktów, jeszcze bardziej zawężając listę akceptowanych, bezpiecznych pokarmów. Chłopiec powinien świadomie poznawać i próbować nowe pokarmy.

W procesie terapeutycznym bardzo ważna jest regularnie zaplanowana, częsta ekspozycja na warzywa i owoce. W tym celu można zapraszać chłopca do udziału w różnych aktywnościach w kuchni (np. rozpakowanie zakupów, mycie owoców/warzyw, mieszanie sałatki, kładzenie pomidora na kanapkę itd.), bez presji próbowania. Dodatkowo można wypróbować metodę food chaining, czyli wprowadzać nowe pokarmy o podobnych właściwościach sensorycznych, nieznacznie zmieniając posiłki, które aktualnie dziecko akceptuje. Jeśli na przykład dziecko aktualnie spożywa chipsy ziemniaczane, a chcemy wprowadzić do diety owoce, to w myśl metody food chaining możemy rozpocząć ekspozycję i wprowadzanie nowych pokarmów od chipsów ziemniaczanych, przez chipsy bananowe, suszone banany, małe kawałki pokrojonego banana aż do banana w całości.

Rozważając historię chłopca i czas trwania wybiorczości pokarmowej, może się okazać, że przedstawione metody nie będą wystarczające i niezbędna będzie terapia psychologiczna. Należy podkreślić, że w terapii najważniejsza jest współpraca i zaangażowanie całej rodziny, a także ustalenie krótkoterminowych celów możliwych do osiągnięcia na kolejnych etapach interwencji.