Czy uzasadnione jest zalecanie preparatów do inhalacji zawierających ektoinę, kwas hialuronowy lub ekstrakty roślinne u dzieci z zakażeniami układu oddechowego?

Pytanie nadesłane do Redakcji

W niektórych publikacjach zwraca się uwagę na możliwy, korzystny efekt ektoiny i kwasu hialuronowego w leczeniu przewlekłych chorób płuc. Czy uzasadnione jest zalecanie preparatów do inhalacji zawierających ektoinę, kwas hialuronowy lub ekstrakty roślinne u dzieci z zakażeniami układu oddechowego?

Odpowiedź

prof. dr hab. n. med. Henryk Mazurek
Klinika Pneumonologii i Mukowiscydozy Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Rabce-Zdroju

Od kilku lat na rynku wyrobów do inhalacji dostępne są bez recepty preparaty zawierające ektoinę lub kwas hialuronowy – substancje o silnych własnościach higroskopijnych.

Ektoina jest aminokwasem cyklicznym, naturalnie produkowanym przez bakterie, który chroni je przed stresem komórkowym. Kompleksy ektoina–woda zapobiegają utracie wody i zapewniają długotrwałe utrzymanie wilgotności. Tworzenie hydrokompleksów ektoinowych stabilizuje błonowe struktury białkowe, usprawniając skuteczność barier ochronnych. Po podaniu roztworu ektoiny na powierzchnię błony śluzowej układu oddechowego zwiększona stabilność płynu powierzchniowego dróg oddechowych wzmacnia odporność na zewnętrzne czynniki stresowe i zmniejsza utratę wody w niekorzystnym otoczeniu mikroklimatycznym. Ektoina zmniejsza wytwarzanie ceramidów i prawdopodobnie hamuje kaskadę prozapalną indukowaną stymulacją receptorów błonowych przez lipopolisacharydy i TNF. Ma bardzo dobry profil bezpieczeństwa, ponieważ nie interferuje z ludzkimi komórkami, nie wywołuje działania cytotoksycznego ani nie przyłącza się do ludzkich receptorów.

Badania in vitro i na zwierzętach doświadczalnych wykazały, że ektoina podana na błony śluzowe zapobiega ich wysychaniu, rozrzedza śluz (ułatwiając odkrztuszanie) i zmniejsza ryzyko reakcji alergicznych ze strony układu oddechowego. Stosuje się ją w zapobieganiu i leczeniu niektórych chorób skóry, dróg oddechowych oraz spojówek. Skuteczność nebulizacji z ektoiny oceniono u dorosłych ze stanem zapalnym dolnych dróg oddechowych.

W pierwszym badaniu (przeprowadzonym metodą podwójnie ślepej próby, z randomizacją i placebo, w układzie naprzemiennym) uczestniczyły 33 kobiety (śr. wiek 76 lat) z łagodną postacią przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP). Przez 4 tygodnie pacjentki stosowały nebulizacje z 1,3% ektoiny i 0,9% NaCl lub samej 0,9% NaCl (placebo). W grupie inhalacji ektoiny zaobserwowano znaczące złagodzenie nasilenia stanu zapalnego wyrażone: mniejszym odsetkiem neutrofili (p = 0,08), mniejszym stężeniem tlenków azotu (azotanów i azotynów [p = 0,02]) i IL-8 (p = 0,06) w plwocinie. Stężenie białka C-reaktywnego (CRP) w surowicy oraz czynność płuc pozostały niezmienione podczas całego badania. W innym badaniu oceniono skuteczność 7-dniowej nebulizacji roztworu ektoiny w leczeniu ostrego zapalenia oskrzeli i ostrych infekcji dróg oddechowych, w porównaniu ze stosowaniem 0,9% NaCl. W tym prospektywnym badaniu obserwacyjnym z placebo, obejmującym 135 pacjentów (79 w grupie ektoiny, 56 w grupie 0,9% NaCl) zaobserwowano znaczne złagodzenie nasilenia objawów w obu grupach. W grupie ektoiny, w porównaniu z grupą 0,9% NaCl, objawy były nieco słabsze i zaczęły istotnie wcześniej ustępować (p <0,05). Różnice w polach pod krzywymi dla objawów duszności i wyników badania osłuchowego były istotne statystycznie na korzyść ektoiny (p <0,05). Po leczeniu więcej pacjentów i lekarzy uznało, że w grupie ektoiny, w porównaniu z grupą 0,9% NaCl, więcej pacjentów udało się „całkowicie wyleczyć” lub osiągnęło „znaczną poprawę”.

Jak dotąd nie opublikowano podobnych badań u dzieci, ale bardzo dobra tolerancja nebulizacji z roztworów ektoiny w obu badaniach może zachęcać do jej stosowania także w tej grupie wiekowej.

Kwas hialuronowy jest naturalnym polisacharydem zbudowanym z liniowego łańcucha fragmentów kwasu D-glukuronowego i N-acetyloglukozaminy, połączonych wiązaniami β-3 i β-4. Pojedyncza cząstka kwasu hialuronowego wiąże nawet 6000 cząsteczek wody, wykazując działanie nawilżające i pozwalając na utrzymanie prawidłowego turgoru tkanek. Wchodzi w skład naturalnej macierzy zewnątrzkomórkowej tkanki łącznej, płynu maziowego, skóry i innych tkanek. Jest również naturalnym składnikiem wydzieliny dróg oddechowych, gdzie uczestniczy w prawidłowym funkcjonowaniu naczyń krwionośnych i gruczołów błony śluzowej. Prawdopodobnie kwas hialuronowy odgrywa także rolę w modulowaniu stanu zapalnego dróg oddechowych. Poprzez poprawę funkcji barierowej i blokowanie wydzielania elastazy przez neutrofile i makrofagi zapobiega elastolizie, a zmniejszona fragmentacja elastyny ogranicza chemotaksję. Łagodzi obturację dróg oddechowych wywołaną kalikreiną, a w astmie zmniejsza odpowiedź dróg oddechowych na prowokację wysiłkiem i wodą destylowaną.

Do nebulizacji z kwasu hialuronowego używa się nebulizatorów pneumatycznych. Przeprowadzono badania oceniające jego zastosowanie w leczeniu chorób górnych i dolnych dróg oddechowych zarówno u dzieci, jak i dorosłych.

Macchi i wsp. w 2 badaniach ocenili skuteczność płukania nosa hialuronianem sodu podawanym 2 razy dziennie w krótkotrwałej nebulizacji (1–1,5 min) przez 15 kolejnych dni przez 3 miesiące. Wielkość wytwarzanych kropel była odpowiednia do depozycji w górnych drogach oddechowych (średnica >5 µm). Pacjentów przydzielono losowo do grupy nebulizacji 9 mg hialuronianu sodu i 0,9% NaCl lub samej 0,9% NaCl, a następnie porównano uzyskane efekty.

W pierwszym badaniu uczestniczyło 75 dzieci (śr. 7,5 lat) z nawrotowymi infekcjami dróg oddechowych. Leczenie roztworem hialuronianu sodu wiązało się ze znaczną poprawą motoryki rzęsek (p <0,001), skuteczniej łagodziło wyciek z nosa (p = 0,040) i poprawiało jego drożność (p = 0,047), a w porównaniu ze stosowaniem samej 0,9% NaCl było istotnie skuteczniejsze u chorych z przerostem migdałka gardłowego (p <0,001) oraz z bakteriami w wydzielinie (p = 0,026) lub neutrofilami (p = 0,002). Dzieci leczone kwasem hialuronowym rzadziej opuszczały także zajęcia w szkole niż dzieci z grupy kontrolnej (p <0,001).

W drugim badaniu uczestniczyło 46 pacjentów w wieku >4 lat po przebyciu funkcjonalnej endoskopowej operacji zatok (functional endoscopic sinus surgery – FESS). Leczenie miejscowe z dodatkiem hialuronianu sodu wiązało się ze znacznie większą poprawą w zakresie drożności nosa (p <0,001), normalizacji stanu błony śluzowej w badaniu endoskopowym (p = 0,044), motoryki rzęsek (p <0,001) i nieprawidłowej wydzieliny.

W chorobach dolnych dróg oddechowych kwas hialuronowy (w stężeniu 0,1%) dodawano do roztworu soli hipertonicznej, aby poprawić jej tolerancję. Nebulizacje z soli hipertonicznej standardowo stosuje się u chorych na mukowiscydozę i rozstrzenie oskrzeli o innej etiologii, ale u około 1/3 chorych obserwuje się objawy podrażnienia dróg oddechowych (np. kaszel, ból gardła). W badaniach obejmujących chorych na mukowiscydozę potwierdzono łagodzące własności kwasu hialuronowego dodanego do soli hipertonicznej. Podobne efekty uzyskano w badaniach prowadzonych wyłącznie u dzieci oraz w rozstrzeniach oskrzeli o innej etiologii.

Buonpensiero i wsp. porównali u 20 dzieci >8. roku życia chorych na mukowiscydozę skutki jednorazowej inhalacji 7% NaCl oraz 7% NaCl z dodatkiem kwasu hialuronowego. Dodatek kwasu hialuronowego do 7% NaCl poprawiał tolerancję i komfort pacjentów w czasie inhalacji.

Maiz i wsp. uzyskali podobne wyniki u dorosłych z rozstrzeniami oskrzeli o etiologii innej niż mukowiscydoza. Autorzy wykazali, że dodanie kwasu hialuronowego do 7% NaCl poprawiło tolerancję soli hipertonicznej u 31 z 45 chorych (69%).

Z wymienionych prac wynika, że kwas hialuronowy stosowany w postaci nebulizacji z 0,9% NaCl korzystnie wpływa na następstwa stanu zapalnego w obrębie górnych dróg oddechowych. Dodany do nebulizacji z hipertonicznego roztworu NaCl poprawia jego tolerancję, zmniejszając objawy podrażnienia, suchość gardła oraz kaszel.

Dzięki silnym właściwościom nawilżającym ektoina i hialuronian sodu mogą łagodzić podrażnienia dróg oddechowych oraz chronić błonę śluzową dróg oddechowych. Przy podawaniu w nebulizacji miejsce depozycji (działania) preparatu zależy od wielkości cząstek, a te z kolei od rodzaju użytego nebulizatora. Obydwa produkty cechuje bardzo dobry profil bezpieczeństwa. Nie wchodzą one w interakcje z innymi lekami, a dobra tolerancja nebulizacji potwierdzona w badaniach obejmujących głównie dorosłych sugeruje możliwość ich stosowania także u dzieci.

Fitoterapia przeżywa obecnie renesans, czego wyrazem mogą być ostatnie zalecenia dotyczące postępowania w chorobach górnych dróg oddechowych i w kaszlu. Olejki eteryczne (np. eukaliptol, myrtol) są zalecane w miejscowym leczeniu objawowym i profilaktyce zakażeń górnych dróg oddechowych u dorosłych. Morice i wsp. wykazali, że mentol podany wziewnie (z inhalatorka ciśnieniowego) hamuje kaszel indukowany kwasem cytrynowym. Efekt ten potwierdzono w późniejszych badaniach. Klasyczne nebulizacje olejków są jednak mało efektywne ze względu na ich słabą rozpuszczalność w wodzie, choć mentol podawano nawet w stężeniu dochodzącym do 1% (10 mg/nebulizację). Obecnie prowadzone są badania nad opracowaniem olejków eterycznych w postaci emulsji, które łatwiej ulegają nebulizacji.

Dostępne ekstrakty roślinne zawierające olejki eteryczne przeznaczone do wdychania są aplikowane przez nakropienie olejku na gorącą wodę (co ma niewiele wspólnego z klasycznymi inhalacjami). U dzieci należy je stosować bardzo ostrożnie, głownie ze względu na ryzyko oparzeń. Bezpieczniejsze może być ich podawanie na skórę w postaci maści zawierających olejki (np. VapoRubs).

Trzeba pamiętać, że olejki eteryczne w większym stężeniu mogą działać drażniąco, a po spożyciu większej dawki mogą być nawet toksyczne, dlatego zaleca się je stosować w małych dawkach i unikać długotrwałej terapii. Mogą wyzwalać reakcje alergiczne, z anafilaksją włącznie, dlatego nie zaleca się ich stosować u osób z chorobami alergicznymi.