Pytanie nadesłane do Redakcji
Jak w praktyce ocenić ruchy antygrawitacyjne u niemowlęcia z porażeniem splotu barkowego? Jakie ruchy u 2- lub 3-miesięcznego niemowlęcia wskazują na dobre rokowanie?
Odpowiedź
dr n. med. Jerzy Luszawski
Oddział Neurochirurgii Dziecięcej Górnośląskiego Centrum Zdrowia Dziecka w Katowicach
Wiarygodnym narzędziem do oceny niemowląt z okołoporodowym uszkodzeniem splotu ramiennego (OBPI) (po odpowiednim przeszkoleniu) jest Active Movement Scale (AMS [tab. 1]). Ocena ruchów z wyeliminowaną siłą grawitacji i wbrew sile grawitacji wymaga odpowiedniej pozycji ciała i ustawienia kończyny.
| Tabela 1. Active Movement Scale (AMS)a | |
|---|---|
| wyeliminowana siła ciężkości kończyny | |
| brak skurczu | 0 |
| skurcz, brak ruchu | 1 |
| ruch ≤1/2 zakresu | 2 |
| ruch >1/2 zakresu | 3 |
| ruch w pełnym zakresie | 4 |
| ruch przeciw sile ciężkości | |
| ruch ≤1/2 zakresu | 5 |
| ruch >1/2 zakresu | 6 |
| ruch w pełnym zakresie | 7 |
| a Opracowano na podstawie 1. pozycji piśmiennictwa. | |
Jeśli nie ma możliwości wykonania pełnej oceny w skali AMS (np. poza ośrodkiem zajmującym się leczeniem OBPI), to warto przynajmniej zbadać, czy dziecko zgina łokieć wbrew sile ciężkości, gdyż jest to częste kryterium kwalifikacji do operacji. Zgodnie z AMS ocenę przeprowadza się u dziecka w pozycji siedzącej, utrzymując ramię przywiedzione do tułowia. U mniejszych dzieci badanie łatwiej jest przeprowadzić w pozycji leżącej na plecach, przy ramieniu odwiedzionym do 90o i zrotowanym tak, aby oś stawu łokciowego była równoległa do podłoża – wówczas zgięcie łokcia polega na uniesieniu przedramienia nad podłoże. W tej pozycji łatwo możemy wyczuć, czy w ruchu zgięcia łokcia uczestniczy mięsień dwugłowy, co potwierdza funkcjonowanie nerwu mięśniowo-skórnego, czy też zgięcie łokcia zastępczo wykonuje mięsień ramienno-promieniowy, z towarzyszącą znaczną pronacją przedramienia. Ponieważ mięsień ramienno-promieniowy unerwiony jest przez nerw promieniowy, jego funkcja pozostaje zachowana przy uszkodzeniu tylko górnej części splotu (typ I wg Narakasa [C5, C6]) i nie daje informacji o postępie regeneracji interesujących nas struktur (tab. 2).
| Tabela 2. Klasyfikacja okołoporodowego porażenia splotu ramiennego wg Narakasaa | |||
|---|---|---|---|
| Typ | Nazwa | Uszkodzone korzenie nerwów | Zakres niedowładu lub porażenia |
| I | klasyczne porażenie Erba | C5 lub C6 | brak odwodzenia ramienia, rotacji zewnętrznej, zgięcia w stawie łokciowym i odwracania przedramienia |
| II | rozszerzone porażenie Erba | C5–C7 | jw., dodatkowo brak wyprostu nadgarstka i palców |
| III | porażenie całkowite bez współistniejącego zespołu Hornerab | C5–T1 | wiotkie porażenie obejmujące zakres unerwienia całego splotu |
| IV | porażenie całkowite z zespołem Hornerab | C5–T1 wraz z zajęciem układu współczulnego | wiotkie porażenie z objawami zespołu Hornerab wskazującymi na uszkodzenie nerwów współczulnych oraz uraz awulsyjny, czasami porażenie nerwu przeponowego z uniesieniem kopuły przepony po tej samej stronie |
| a Opracowano na podstawie 1. pozycji piśmiennictwa. b Uszkodzenie włókien współczulnych unerwiających oko: zwężenie źrenicy, opadnięcie powieki górnej (zwężenie szpary powiekowej), zapadnięcie gałki ocznej do oczodołu, upośledzenie wydzielania potu po zajętej stronie | |||
Istotnych informacji może też dostarczyć prostowanie nadgarstka przeciwko sile ciężkości w naturalnym ustawieniu przedramienia w pronacji.
Bardzo ważny dla rokowania jest czas powrotu poszczególnych ruchów. Ocena w 2. miesiącu życia jest niemiarodajna. Zaleca się ocenę w 1. i 3. miesiącu życia.
Jeśli u dziecka w 3. miesiącu życia obserwuje się wszystkie rodzaje ruchów we wszystkich stawach (zakres ruchów może jeszcze nie być pełny) i obecne jest zgięcie łokcia wbrew sile ciężkości z wyraźną czynnością mięśnia dwugłowego, to rokowanie jest dobre, chociaż może być potrzebna dalsza rehabilitacja i obserwacja. Szczególnej uwagi wymaga rotacja zewnętrzna ramienia, ponieważ u niektórych pacjentów utrzymuje się w tym zakresie istotny deficyt mimo poprawy pozostałych ruchów, a można im pomóc operacyjnie.
Pozostałe warianty częściowej poprawy wymagają bardzo szerokiego omówienia.
