Czy w bardzo pilnym przypadku jest możliwe jednorazowe udzielenie dziecku świadczenia w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej bez wymaganego skierowania?

Świadczenia zdrowotne w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej (AOS) mogą być wyjątkowo udzielane bez wymaganego skierowania w stanach nagłych1. Podstawę takiego postępowania stanowi art. 60 w zw. z art. 5 pkt 33) ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2021 r., poz. 1285 z późn. zm.; dalej w skrócie jako ustawa). Zasada ta obowiązuje we wszystkich przypadkach wystąpienia tzw. stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego. Stan ten polega na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogorszenia zdrowia, które wymagają podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia, ponieważ ich bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała, lub utrata życia. Takich przypadków nie umieszcza się na liście oczekujących na świadczenia AOS, a w harmonogramie przyjęć odnotowuje się, że pacjent został przyjęty w stanie nagłym2. Zwykłe przypadki pilne wymagają uzyskania skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego; udzielenie dziecku świadczenia w AOS bez skierowania nie zostanie zrefundowane ze środków publicznych (na podstawie art. 61 ustawy). Oczywiście dotyczy to sytuacji, w których skierowanie jest wymagane przepisami prawa. Inne wyjątki, w których skierowanie nie jest konieczne:

• na podstawie art. 57 ust. 1a ustawy – w przypadku leczenia chorób wrodzonych u dzieci wykrytych w wyniku finansowanych ze środków publicznych badań przesiewowych

• na podstawie art. 57 ust. 2 ustawy – np. do świadczeń onkologa, psychiatry, psychologicznych, psychoterapeutycznych i środowiskowych dla dzieci i młodzieży, w zakresie leczenia uzależnień

• na podstawie art. 57 ust. 2 pkt 14) w zw. z art. 47 ust. 1a ustawy – od pacjentów do 18. roku życia, u których stwierdzono ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu

• na podstawie art. 57 ust. 2 pkt 14) w zw. z art. 47 ust. 1b ustawy – od pacjentów posiadających orzeczenie:
  1) o znacznym stopniu niepełnosprawności (w odniesieniu do pacjentów, którzy ukończyli 16. rok życia)
  2) o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami: konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji oraz konieczności stałego, codziennego współudziału opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji.

Piśmiennictwo

1. Stan nagły zdefiniowano w art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (tekst jedn.: Dz. U. z 2021 r., poz. 2053 z późn. zm.)
2. Kody trybu przyjęcia w AOS wymienia zał. nr 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2019 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji przetwarzanych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2022 r., poz. 434 z późn. zm.)