Jakie są wskazania do leczenia w przypadku wyhodowania Clostridium difficile u dziecka <2. roku życia i >2. roku życia?

Wskazania do leczenia istnieją w przypadku wykrycia zakażenia Clostridium difficile, które rozpoznaje się na podstawie objawów klinicznych (biegunka, ew. niedrożność, megacolon toxicum), którym towarzyszy obecność w kale toksynotwórczego szczepu C. difficile. Do rozpoznania zakażenia C. difficile wystarcza również samo stwierdzenie rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego (bez innej uchwytnej przyczyny) w badaniu endoskopowym.

Zgodnie z zaleceniami ESCMID badanie w kierunku toksynotwórczych szczepów C. difficile należy wykonywać u wszystkich hospitalizowanych pacjentów z podejrzeniem biegunki infekcyjnej. Ponieważ nawet >50% noworodków i niemowląt jest nosicielami C. difficile w przewodzie pokarmowym (w tym także szczepów toksynotwórczych), u pacjentów z tej grupy bardzo istotne jest wykluczenie innych czynników etiologicznych biegunki.

Ze względu na ograniczoną czułość i swoistość dostępnych testów diagnostycznych (wg danych szacunkowych, nawet 2 z 3 zakażeń pozostają nierozpoznane z powodu niedoskonałych badań diagnostycznych i/lub braku podejrzenia klinicznego), obecnie zaleca się co najmniej dwustopniowy algorytm postępowania diagnostycznego.

Pierwszym etapem jest poszukiwanie w kale swoistego antygenu C. difficile – dehydrogenazy glutaminianowej (GDH):

1) wynik ujemny świadczy o braku C. difficile i pozwala zakończyć diagnostykę

2) wynik dodatni świadczy o obecności C. difficile w kale i wymaga dalszego badania w celu stwierdzenia obecności toksyny:

a) wykrycie toksyny wskazuje na obecność szczepu toksynotwórczego w kale i pozwala zakończyć diagnostykę

b) niewykrycie toksyny wymaga dalszej weryfikacji obejmującej posiew kału i poszukiwanie toksyny w wyhodowanym szczepie, ewentualnie poszukiwanie w kale genu toksyny C. difficile z wykorzystaniem metod molekularnych.

W praktyce w celu przyspieszenia diagnostyki często równocześnie wykonuje się badanie w kierunku GDH i toksyn C. difficile (dostępne są testy do równoczesnego wykrywania obu wskaźników) – zasady interpretacji uzyskanych wyników są analogiczne jak opisano powyżej. Ograniczenie badania wyłącznie do poszukiwania toksyn przyczynia się do częstego uzyskiwania wyników fałszywie ujemnych. Postępowanie diagnostyczne można też rozpocząć od badania molekularnego – wynik ujemny świadczy o braku szczepu toksynotwórczego i pozwala zakończyć diagnostykę, natomiast wynik dodatni należy potwierdzić testem na obecność toksyny. Reasumując, leczenie zakażenia C. difficle jest wskazane u pacjentów z objawami klinicznymi zakażenia, u których potwierdzono obecność toksynotwórczych szczepów C. difficile (a u noworodków i niemowląt dodatkowo wykluczono inne czynniki etiologiczne biegunki). Zgodnie z aktualnymi wytycznymi ESCMID, w leczeniu doustnym pierwszego epizodu o lekkim lub umiarkowanie ciężkim przebiegu stosuje się metronidazol, a w zakażeniach o ciężkim przebiegu – wankomycynę lub fidaksomycynę (ta ostatnia ma rejestrację tylko u dorosłych). Jeśli natomiast chory nie może przyjmować leków doustnie, w zakażeniu o lekkim i umiarkowanie ciężkim przebiegu stosuje się metronidazol dożylnie, a w ciężkim przebiegu – metronidazol dożylnie w połączeniu z wankomycyną podawaną dookrężniczo lub przez sondę jelitową. (marzec 2014 aktualizacja)

Piśmiennictwo

1. Crobach M., Dekkers O., Wilcox M., Kuijper E.: European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID): data review and recommendations for diagnosing Clostridium difficile-infection (CDI). Clin. Microbiol. Infect., 2009; 15: 1053–1066
2. Cohen S., Gerding D., Johnson S. i wsp.: Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults: 2010 update by the society for healthcare epidemiology of America (SHEA) and the infectious diseases society of America (IDSA). Infect. Control Hosp. Epidemiol., 2010; 31: 431–455
3. Debast S.B., Bauer M.P., Kuijper E.J.: Committee European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases: update of the treatment guidance document for Clostridium difficile infection. Clin. Microbiol. Infect., 2014; 20 Suppl. 2: 1–26