Jak potraktować wyniki niekonwencjonalnych badań w kierunku boreliozy u pacjenta bez objawów klinicznych?

Pytanie nadesłane do Redakcji

U 9-letniej dziewczynki rodzice wykonali badania „przy okazji badań matki” (przewlekła stawowa postać boreliozy). Uzyskane wyniki: subpopulacja komórek NK CD3-/CD57+ 366,0 kom/mikrolitr (N) oraz LTT panel Borrelia: Borrelia afzeli 6,7 SI (N <2,0), Borrelia sensu stricto 5,3 SI (N <2,0), Borrelia garinii 5,8 SI (N <2), Borrelia OspC 6,4 SI (N <2); kontrola dodatnia (antygen) 5,6 SI (N >3); kontrola mitogenu (PWM) 15,9SI (N>8). Dziewczynka nie miała i nie ma objawów klinicznych boreliozy. W 2011 roku IgM: 22,4 (N <18), IgG: N, w 2012 roku IgM i IgG: N – badania kontrolne wykonywane przez rodziców bez wskazań klinicznych. Jak potraktować te wyniki badań. Czy należy pacjentkę leczyć?

Odpowiedź

Przedstawione wyniki mają charakter bardzo skrótowy. Część z nich wykonano metodami, które nie zostały (jeszcze?) oficjalnie uznane – panel LTT oraz ocena liczebności subpopulacji limfocytów CD57 – nie są zalecane w diagnostyce boreliozy. Podobnie test LTT (test transformacji blastycznej limfocytów), który opiera się na badaniu odpowiedzi limfocytów na antygeny krętkowe in vitro (w warunkach hodowli), nie został jeszcze zweryfikowany i nie jest oficjalnie zalecany w diagnostyce boreliozy. Takich niesprawdzonych metod jest wiele, np. poszukiwanie krętków w kleszczu, poszukiwanie postaci „cyst”, LTT Melisa, Elispot LTT, testy VCS (visual contrast sensitivity test), ocena liczebności subpopulacji limfocytów CD57, biorezonans, kanały energetyczne itd. Test LTT, podobnie jak rutynowe odczyny serologiczne, wykonuje się w celu określenia, czy układ odpornościowy miał wcześniej kontakt z drobnoustrojem (w tym przypadku Borrelia spp.). Jeżeli organizm miał z nim styczność, to w czasie wykonywania testu limfocyty pobrane od pacjenta wbudują znacznik izotopowy, co należy interpretować jako dodatni wynik badania. Test LTT ma zatem potwierdzić, że kontakt z antygenem miał miejsce w przeszłości, ale nawet wtedy, gdy zostanie uznany za wiarygodny i da wynik dodatni, nie dowodzi czynnej choroby. Nie ma dobrych testów, które dowodzą czynnego zakażenia. Pewność można uzyskać po wyizolowaniu żywego krętka od pacjenta, jest to jednak bardzo trudne i kosztowne. Zgodnie z wytycznymi uznanych towarzystw naukowych, np. rekomendacjami PTEiLChZ, diagnostyka boreliozy z Lyme nadal opiera się na wykorzystaniu dwuetapowej diagnostyki serologicznej. Na pierwszym etapie wykonuje się test przesiewowy ELISA w celu wykrycia swoistych przeciwciał w surowicy krwi pacjenta. Test ELISA jest nawet „zbyt dobry”; należy przez to rozumieć, że z definicji jest to test bardzo czuły, a mniej swoisty, i zakłada nadrozpoznawalność, czyli względnie częste wyniki fałszywie dodatnie, które mogą powodować także inne czynniki, nie tylko zakażenie B. burgdorferi. Na przykład wykrycie izolowanych przeciwciał w klasie IgM to często wynik fałszywie dodatni, który należy koniecznie potwierdzić. Drugi etap (oficjalnie zalecany jako potwierdzenie dodatniego wyniku testu ELISA) to test potwierdzenia wykonywany metodą immunoblot, np. test Western Blot lub multiplex. Dopiero dodatni wynik testu potwierdzenia można traktować jak dodatni wynik obowiązujący. Po szczegóły odsyłam do podanego piśmiennictwa, np. bardzo dobrego artykułu prof. Zajkowskiej i dr Dunaj. Uzyskanie izolowanego dodatniego, potwierdzonego wyniku testów serologicznych u osoby bez objawów chorobowych często się zdarza w polskiej populacji. Według badań polskich może dotyczyć nawet 12% populacji, czyli co około 10. Polaka, i dowodzi styczności z krętkiem Borrelia spp. w przeszłości, natomiast nie umożliwia rozpoznania czynnej boreliozy, która wymaga leczenia. Przeciwciała w klasie IgG mogą być wykrywalne po latach od klinicznej remisji choroby, nawet po wyleczeniu boreliozy. Do rozpoznania boreliozy konieczne jest spełnienie drugiego warunku, czyli występowania objawów klinicznych, które można przypisać tej chorobie. Pacjenci, którzy spełniają powyższe warunki, wymagają leczenia – po szczegóły odsyłam do zaleceń PTEiLChZ.

Podsumowując opisany przypadek: bezobjawowe dziecko diagnozowane bez uzasadnionego powodu ma dodatni wynik testu, którego stosowanie nie jest oficjalnie zalecane. Nawet jeśli przyjąć, że wynik jest rzeczywiście dodatni, to dowodzi jedynie kontaktu z krętkami w przeszłości, co jest częstym zjawiskiem w polskiej populacji (co 8.–10. badany), nie jest natomiast wystarczającym wskazaniem do leczenia. Dla jasności dodam, że nie „żałuję” dziecku antybiotyków. Chodzi mi tylko o to, że lecząc pacjentkę, nic nie można zyskać – nie ma objawów i nie będzie ich miała po leczeniu, natomiast niepotrzebnie ryzykujemy wystąpienie działań niepożądanych związanych ze stosowanymi lekami. Mówiąc krótko, bilans wygląda następująco – pacjent może tylko stracić, a odpowiedzialność poniesie lekarz leczący niezgodnie z zaleceniami. Sytuacja wyglądałaby zupełnie inaczej, gdyby dziecko miało objawy wskazujące na boreliozę – wówczas mogłoby potencjalnie odnieść korzyść z leczenia. Proponuję zatem przyjąć rozsądną i czujną postawę wyczekującą i reagować dopiero na ewentualne objawy, które mogłyby wskazywać na boreliozę. Rodzice natomiast powinni się zgłosić do lekarza, jeżeli wystąpią objawy neuroboreliozy (gorączka, bóle głowy lub porażenie np. n. VII) lub objawy stawowe. (2015)

Piśmiennictwo

1. Lyme Disease. Pubmed Health: www.ncbi.nlm.nih.gov
2. Borelioza. Polskie Towarzystwo Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych www.pteilchz.org.pl
3. Zajkowska J.M., Dunaj J.: Borelioza z Lyme. Diagnostyka laboratoryjna, trudności i wyzwania. Forum Zakażeń, 2013; 4 (4): 241–249
4. Kilka słów o boreliozie: www.mp.pl/reumatologia 5. Chmielewski T., Tylewska-Wierzbanowska S.: Występowanie przeciwciał swoistych dla Borrelia burgdorferi u ludzi zdrowych na terenie Polski. Prz. Epidemiol., 2002; 56: 33–38