Efekty naszej pracy widać na pierwszy rzut oka i albo jesteśmy z niej dumni, albo – wręcz przeciwnie. Pod tym względem łatwiej mają ci, którzy naprawiają inne części ciała – mówi prof. dr hab. n. med. Jan Zapała, przez 21 lat kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej Instytutu Stomatologii Collegium Medicum UJ w Krakowie.
Prof. Jan Zapała. Fot. UJ CM
- Chirurgia czaszkowo-szczękowo-twarzowa zajmuje się leczeniem wszelkich patologii rozwijających się w obrębie głowy i szyi, co pokrywa się w pewnym stopniu z działalnością otolaryngologów, okulistów i neurochirurgów
- Większość nowotworów głowy i szyi rozwija się w wieku 50–70 lat, lecz teraz te granice wieku znacznie się obniżają
- Ewolucja w zaopatrywaniu ubytków po resekcji szczęk następowała powoli. Postęp, który dokonał się w ostatnich latach zmniejsza do minimum następstwa ciężkiego kalectwa, jakim jest utrata szczęki, żuchwy czy innych narządów jamy ustnej
- Szkoda, że obecnie nasze środowisko chirurgów szczękowo-twarzowych nie jest już tak jednolite jak dawniej, brakuje współdziałania pomiędzy kierownikami klinik i ordynatorami oddziałów dla dobra tej pięknej specjalności
- Pacjenci niekiedy muszą wykazać się cierpliwością, bo czasem potrzeba kilku, a niekiedy nawet kilkunastu zabiegów korekcyjnych, zanim uzyskamy zadowalający wygląd
- Trafiają do nas chorzy wcześniej operowani przez lekarzy bez przygotowania specjalistycznego do operowania w zakresie twarzy. Wszelkie patologie i urazy powinny być leczone wyłącznie przez zespół w tym zakresie wyspecjalizowany
- Trzeba wiedzieć, kiedy zejść ze sceny i to chyba w każdym zawodzie. Doświadczenie można przekazywać, niekoniecznie operując
Katarzyna Siwiec: Wybrał Pan dziedzinę, powiedziałabym, mało wygodną, wręcz ryzykownie drażliwą…
Prof. Jan Zapała: Trochę racji w tym jest, bo następstw naszej działalności nie da się ukryć. Chodzi przecież o twarz, której (przynajmniej w naszej kulturze) nie zasłania się przed światem. Efekty naszej pracy widać na pierwszy rzut oka i albo jesteśmy z niej dumni, albo – wręcz przeciwnie. Pod tym względem łatwiej mają ci, którzy naprawiają inne części ciała, gdzie kwestia estetyczna nie odgrywa aż tak istotnej roli. Chirurgia czaszkowo-szczękowo-twarzowa zajmuje się leczeniem wszelkich patologii rozwijających się w obrębie głowy i szyi, co pokrywa się w pewnym stopniu z działalnością otolaryngologów, okulistów i neurochirurgów. Wspólnym celem jest to, by pacjent mógł po operacji normalnie mówić, oddychać, jeść, widzieć, a do tego jeszcze był zadowolony ze swojego wyglądu. Bo ratujemy nie tylko zdrowie chorego, ale staramy się działać tak, by w jak największym stopniu zachować funkcje uszkodzonych zabiegiem operacyjnym narządów oraz, co jest istotne z psychologicznego punktu widzenia, zachować estetykę twarzy. Chyba nie trzeba tłumaczyć, jakie to dla człowieka ważne.
Dlaczego wybrał Pan właśnie tę specjalizację?
Był wrzesień 1976 roku, zdawałem egzamin dyplomowy z chirurgii stomatologicznej i chirurgii szczękowej u prof. Stanisława Bartkowskiego, ówczesnego kierownika Kliniki. Ciężkie to było przeżycie, wszystko trwało około półtorej godziny. Po egzaminie zdanym z wynikiem bardzo dobrym, profesor, mój mentor, zaproponował mi pracę w Klinice. Przyjąłem to jak dar niebios, tym bardziej, że pochodzę z Tarnowa i wcale nie z rodziny lekarskiej. Pamiętam te chwile doskonale. Był piękny słoneczny majowy dzień, ja dumny i zadowolony z siebie, z głową w chmurach, wracałem do domu ulicą Kopernika, która wówczas stanowiła centrum uniwersyteckiej medycyny w Krakowie. Od 1 października 1976 roku rozpoczęła się moja przygoda z chirurgią szczękową.
Kiedy zaświtała w Panu myśl, by zostać lekarzem?
Miałem może 7 albo 8 lat. Ojciec zaprowadził mnie do swojego przyjaciela – dentysty, który usunął mi ząb mleczny. Zaimponowało mi podejście lekarza do wystraszonego młodego pacjenta. Było tak rewelacyjne, że po powrocie do domu zakomunikowałem rodzicom, że w przyszłości chcę zostać lekarzem dentystą.
Godna podziwu konsekwencja!
Poszedłem na stomatologię. W tamtych latach do trzeciego roku program studiów był podobny na wydziale lekarskim i na stomatologii. Były to studia bardziej medyczne niż obecnie, teraz większy nacisk stawia się na przedmioty zawodowe.
Pana główne zainteresowania naukowe?
Zajmowałem się głównie chirurgią powiekowo-oczodołową, czyli diagnostyką i leczeniem urazów narządu wzroku, ale też innych patologii układu wzrokowego i ich następstw. Poza tym pasjonowała mnie chirurgia onkologiczna i traumatologiczna. Przez dobre kilkadziesiąt lat trwała moja współpraca z prof. Markiem Moskałą, neurochirurgiem, w leczeniu chorych urazowych i z nowotworami podstawy czaszki. Wiele godzin spędzaliśmy razem przy stole operacyjnym Kliniki Neurochirurgii czy później w Centrum Urazowym Medycyny Ratunkowej i Katastrof (CUMRiK) przy ul. Kopernika. Obrażeniami układu wzrokowego, onkologią, traumatologią i w pewnym zakresie leczeniem stanów zapalnych zajmowałem się jako asystent. Kiedy w 2002 roku przejąłem pałeczkę po prof. Bartkowskim i zostałem ordynatorem popularnie zwanej „Szczękówki”, to trzeba było operować już wszystko.
Jakim człowiekiem był prof. Bartkowski?
Wymagającym. Był pasjonatem chirurgii, który umiał zarazić swoją pasją. Był znakomitym diagnostykiem i operatorem. Do każdej operacji musiał być przygotowany perfekcyjnie. Miał też inne, pozamedyczne pasje. W młodości był zawodnikiem Cracovii, gdzie grał w piłkę nożną i koszykówkę, a potem działał w Radzie Seniorów tego legendarnego krakowskiego klubu. Trzeba było nie tylko z nim pracować, operować, ale i grać w piłkę. W gabinecie, który do niedawna zajmowałem, a który dziś należy do mojej następczyni prof. Grażyny Wyszyńskiej-Pawelec, znajduje się zdjęcie naszego zespołu piłkarskiego – lekarzy Kliniki. Co środę (i był to obowiązek) graliśmy w piłkę nożną (cały zespół i stażyści), najpierw nad Wisłą, przy trasie do Tyńca, a potem na stadionie AWF przy ul. Śniadeckich. Staczaliśmy tak zażarte boje, że nierzadko mecz kończył się czyjąś kontuzją. Kiedyś jeden z młodszych kolegów kopnął piłkę tak nieszczęśliwie, że trafiła Profesora w twarz. Po chwili winowajca, skonsternowany, tłumaczył się: panie Profesorze, jak Boga kocham, jakbym chciał, to bym nie trafił. Ja niechcący podłożyłem szefowi nogę. Wywrócił się i powiedział, że to jest gra i że nic nie szkodzi, po czym zrewanżował się tym samym. Niezapomniane były mecze z Białą Chirurgią, coś jak sławne w krakowskim środowisku futbolowe spotkania aktorzy – dziennikarze czy święta wojna Wisła – Cracovia. Grał z nami w zespole Białej Chirurgii dr Wojciech Nowak (późniejszy rektor Uniwersytetu Jagiellońskiego) i dr Jan Kulig (późniejszy kierownik Białej Chirurgii).
Prof. Bartkowski był nie tylko świetnym chirurgiem, ale i wspaniałym, empatycznym człowiekiem. Pamiętam ferie zimowe z dziećmi w Bukowinie, kiedy odwiedził nas pan Profesor ze swoimi synami. Miałem stan zapalny w dole podkolanowym i utykałem, co nie uszło uwadze Profesora. Mój gość tonem nie znoszącym sprzeciwu oznajmił, że będzie czekał na mnie w Klinice, bo to trzeba koniecznie naciąć. To była niedziela i powrót do domu trwał kilka godzin, bo wiadomo – korki na Zakopiance. Przyjechałem do Kliniki ok. godz. 21 i byłem pewien, że szefa już nie zastanę. A on czekał.
Inni Pana mistrzowie?
Miałem szczęście, że od początku swojej pracy zawodowej miałem do czynienia z zespołem lekarzy, którzy swój zawód uprawiali godnie, z zachowaniem etyki lekarskiej i z poszanowaniem pacjenta, z szacunkiem dla drugiego człowieka. Duży udział w moim szkoleniu specjalistycznym odegrali dr Marian Kurek, dr Maria Panaś, dr Elżbieta Puc i prof. Jadwiga Stypułkowska. Dr Kurek wiele godzin poświęcił mi, asystując najpierw do tych mniej, a potem coraz bardziej skomplikowanych zabiegów, które wykonywałem jeszcze w zespole prof. Bartkowskiego. Po otrzymaniu nominacji na kierownika Kliniki olbrzymim wsparciem był dla mnie dr Marian Kurek, pełniący funkcję zastępcy ordynatora. Wspierał mnie w pracach administracyjnych Kliniki i w szkoleniu specjalistycznym młodych lekarzy.
Wyjątkowy zabieg? Pacjent, który nie rokował, a jednak przeżył?
Każdy pacjent, który zdrowieje jest wyjątkowy, jest sukcesem. Z wcześniejszych lat pracy pamiętam mężczyznę z rozległym rakiem szczęki z naciekaniem oczodołu, który szukał pomocy po całej Polsce. Wszędzie rozkładano z bezradności ręce. Prof. Bartkowski podjął się leczenia, wykonał heroiczny na tamte czasy zabieg resekcji obu szczęk z egzenteracją oczodołu (usunięciem oczodołu wraz z gałką oczną), a później w przyklinicznej pracowni protetycznej wykonano mu akrylową protezę poresekcyjną szczęk i akrylową epitezę oczodołu. Pacjent po operacji przez kilkanaście lat żył i dobrze funkcjonował, chociaż dawano mu ledwie parę miesięcy. Wbrew czarnym prognozom uznano go za wyleczonego.
Ostatni trudny zabieg?
Nie tak dawno operowaliśmy chorego z naczyniakiem żuchwy, u którego zespół radiologii interwencyjnej prof. Tadeusza Popieli jr. wykonał przed operacją embolizację naczyń zaopatrujących naczyniak, dzięki czemu my z mniejszym obciążeniem mogliśmy usunąć zęby z naczyniaka i wyłyżeczkować fragmenty martwiczo zmienionej kości żuchwy. Kilka lat wcześniej, w Instytucie Pediatrii w Prokocimiu operowaliśmy dziewczynkę z rozległym naczyniakiem szczęki. Dziecko było w trybie pilnym przyjęte do Instytutu Pediatrii z powodu krwotoku po usunięciu zęba mlecznego z guza szczęki, naczyniaka. Krwotok doraźnie opanowano embolizacją naczyń doprowadzających i zeszyciem zębodołu. Po pełnej diagnostyce obrazowej podjęto decyzję o konieczności resekcji szczęki w celu usunięcia epicentrum naczyniaka. Ten rozległy i okaleczający, ale ratujący życie pacjentki zabieg przeprowadziliśmy w Instytucie Pediatrii na tzw. Sali Hybrydowej. Dziewczynka, która jest już nastolatką, obecnie nosi protezę poresekcyjną, a my powoli przygotowujemy ją do zabiegów rekonstrukcyjnych. Rozległe naczyniaki twarzy stanowią zawsze zagrożenie utraty życia. Dlatego tak ważny jest wywiad i badanie przedmiotowe pacjenta przed każdym, nawet najprostszym zabiegiem, jakim jest usunięcie zęba mlecznego. Należy zawsze, a szczególnie w sytuacjach wątpliwych, wykonać zdjęcie pantomograficzne szczęk, które pozwala nam na ocenę budowy kości szczęk.
Nowotwory głowy i szyi to dzisiaj częsta przypadłość? W jakim wieku są wasi pacjenci?
Nie są to często występujące nowotwory (w Polsce stwierdza się około 11 tys. zachorowań rocznie). Wydawałoby się, że ich umiejscowienie powinno gwarantować szybkie wykrycie i możliwość leczenia we wczesnej fazie choroby nowotworowej. Tak niestety nie jest z różnych przyczyn. Najczęściej chorzy zgłaszają się do leczenia z zaawansowanym nowotworem, T3 i T4. Ich leczenie, polegające w większości przypadków na chirurgicznym usunięciu ogniska pierwotnego i przerzutów regionalnych sprawia, że są to operacje mocno okaleczające, zaburzające podstawowe funkcje życiowe i czasem drastycznie zmieniające wygląd chorego. Większość nowotworów głowy i szyi rozwija się w wieku 50–70 lat, lecz teraz te granice wieku znacznie się obniżają. Coraz częściej trafiają do nas pacjenci dwudziestokilkuletni z nowotworami języka czy szczęk, co dawniej było rzadkością. W leczeniu nowotworów u dzieci współpracujemy z Kliniką Onkologii Instytutu Pediatrii w Prokocimiu. Na szczęście medycyna rozwija się szybko i metody stosowane w leczeniu nowotworów są coraz doskonalsze i przynoszą coraz lepsze efekty. Coraz skuteczniejsze są radioterapia, chemioterapia, immunoterapia, które wraz z chirurgią zapewniają maksymalną skuteczność w leczeniu.
Naszym celem jest nie tylko wyleczenie pacjenta z choroby nowotworowej, ale i przywrócenie mu akceptowalnej jakości życia. Robimy wszystko, co w naszej mocy, by pacjent po leczeniu wrócił do życia zawodowego i rodzinnego, mógł mówić, połykać, oddychać, jeść, pić i wyglądać najlepiej jak to tylko możliwe. Dzięki zabiegom rekonstrukcyjnym z wykorzystaniem płatów przenoszonych z różnych okolic ciała na zespoleniach mikrochirurgicznych możemy odtwarzać rozległe i złożone ubytki szczęk, żuchwy, języka i innych części twarzy, możemy przywracać prawidłowe stosunki anatomiczne i prawidłowy wygląd chorego.
W jaki sposób rekonstruuje się powstałe po usunięciu guza ubytki w szczęce?
Ewolucja w zaopatrywaniu ubytków po resekcji szczęk następowała powoli. Najpierw były to akrylowe protezy poresekcyjne, utrzymujące się na podłożu dzięki zachowanym zębom lub poprzez zaklinowanie w brzegach ubytku poresekcyjnego. Postęp w rekonstrukcji protetycznej nastąpił po wprowadzeniu implantów śródkostnych i materiałów silikonowych do wytwarzania epitez. Poprawiło to utrzymanie protez poresekcyjnych oraz stabilizację i estetykę epitez, których kolor dobiera się do koloru skóry z otoczenia ubytku. Optymalnym dla pacjenta rozwiązaniem jest całkowite zamknięcie ubytku poresekcjnego tkankami własnymi chorego. Takie możliwości stwarza mikrochirurgia. Do rekonstrukcji wykorzystujemy płaty złożone z talerza kości biodrowej albo kości strzałki z wyspami mięśniowymi, co umożliwia odtworzenie ciągłości kości i tkanek miękkich jamy ustnej. Po wygojeniu, wprowadzenie implantów zębowych do zrekonstruowanych części łuków zębowych szczęki lub żuchwy pozwala na rekonstrukcję łuków zębowych i odtworzenie prawidłowych warunków zwarciowo-zgryzowych. Postęp, który dokonał się w ostatnich latach, zmniejsza do minimum następstwa ciężkiego kalectwa, jakim jest utrata szczęki, żuchwy czy innych narządów jamy ustnej.
Niestety, upadły nasze nadzieje związane z wykorzystaniem do rekonstrukcji ubytków kostnych człowieka przeszczepów od zwierząt transgenicznych. Badania prowadziliśmy w Instytucie Zootechniki PAN pod kierownictwem prof. Zdzisława Smorąga. Ambitny i obiecujący projekt nie został doprowadzony do końca z powodu braku finansów. Nie doszło do kolejnego, ostatniego etapu badań, który miał być prowadzony na małpach człekokształtnych. Może następne pokolenie podejmie te wyzwania.
Jak długo czeka pacjent na przyjęcie na oddział? Internet podaje, że średni czas oczekiwania w Polsce to – jeśli chodzi o chirurgię szczękową – 106 dni, a najdłuższa kolejka to bodajże 322 dni.
Problem ten dotyczy głównie pacjentów onkologicznych. Takiej sytuacji nie ma w Krakowie. Kiedy przejmowałem obowiązki kierownika Kliniki w 2002 roku, podjąłem decyzję, że wszyscy chorzy z podejrzeniem choroby nowotworowej będą przyjmowani natychmiast, w trybie ostrodyżurowym, z konsekwencją obciążenia oddziału kosztami całego procesu diagnostycznego. Zależało nam na maksymalnym skróceniu czasu od wystąpienia pierwszych objawów choroby nowotworowej do jej leczenia. Nie muszę tłumaczyć, że u tych chorych każde wydłużenie czasu oczekiwania na wdrożenie leczenia jest bardzo niekorzystne. Potem wkroczyło DILO (karta Diagnostyki i Leczenia Onkologicznego, umożliwiająca zastosowanie szybkiej ścieżki onkologicznej) i problem zniknął. Chorzy urazowi i z ostrym stanem zapalnym muszą być przyjęci do Kliniki od razu. Natomiast u pacjentów kierowanych do operacji korekcyjnych i tych z wadami gnatycznymi (nieprawidłowościami szczękowo-twarzowymi) czas oczekiwania na przyjęcie do Kliniki zależy też od obłożenia oddziału i wydolności bloku operacyjnego. Zależy nam, by pobyt chorego w Klinice był jak najkrótszy, by pracować bez kolejek i na bieżąco.
Krakowska stomatologia liczy już 121 lat. Jesteście czołowym ośrodkiem w kraju?
My Krakusy bardzo lubimy powtarzać, że w ogóle cała polska medycyna powstawała pod Wawelem, ale zalecałbym więcej pokory. Jest w naszym kraju kilka równie mocnych ośrodków. Kiedy zaczynałem swoją zawodową karierę, były w Polsce trzy ważne centra chirurgii szczękowej: Szczecin, gdzie działał prof. Sylwester Kowalik, Warszawa z prof. Leszkiem Krystem i Kraków z prof. Stanisławem Bartkowskim. Trzej panowie konkurowali ze sobą, ich dyskusje na naukowych zjazdach były dla słuchaczy niezmiernie inspirujące. Czasami dochodziło wręcz do awantur, słownych przepychanek, ale wszystko służyło temu, by chirurgia szczękowa w Polsce stała na wysokim poziomie. I to im się udało. Nadal jest na wysokim poziomie, nie możemy mieć kompleksów. Szkoda tylko, że obecnie nasze środowisko chirurgów szczękowo-twarzowych nie jest już tak jednolite jak dawniej, brakuje współdziałania pomiędzy kierownikami klinik i ordynatorami oddziałów dla dobra tej pięknej specjalności.
Niedawno przeszedł Pan na emeryturę. Czy – w Pana przypadku – to czas, kiedy trzeba odejść od stołu operacyjnego?
Nadal pracuję, choć mniej intensywnie. Zabiegi z zakresu chirurgii czaszkowo-szczękowo-twarzowej wymagają dobrej kondycji i precyzji. Myślę, że należy je przekazać młodszemu pokoleniu. Obecnie chirurgia rekonstrukcyjna bazuje na mikrochirurgii. Będąc ordynatorem, dbałem o to, by w Klinice były dwa zespoły wykonujące zabiegi z zakresu mikrochirurgii, gwarantujące pacjentom najwyższy poziom rekonstrukcji utraconych tkanek. Dzisiaj w Klinice mamy grupę młodych lekarzy, którzy operują dobrze, pewnie, z szacunkiem dla pacjenta. Kieruje nimi prof. Grażyna Wyszyńska-Pawelec, znakomity chirurg i dydaktyk. Klinika jest w dobrych rękach. Myślę więc, że czas odpuścić. Lat przybywa, trzeba wiedzieć, kiedy zejść ze sceny i to chyba w każdym zawodzie. Doświadczenie można przekazywać, niekoniecznie operując. Kiedy trzeba, służę radą.
O czym Pan marzy jako lekarz?
Żeby nasz zespół działał tak, jak działał do tej pory i ciągle się rozwijał. Widzę u młodych lekarzy pasję. A jeśli u chirurga jest pasja, to zapowiada to wielki sukces zespołu, który liczy obecnie 7 lekarzy. Bazę mamy znakomitą. Nasz szpital uniwersytecki, do którego Klinika została przeniesiona w 2019 roku, to szpital na miarę XXI wieku. Najnowocześniejszy, z pełnym zapleczem, jeśli chodzi o blok operacyjny i sprzęt.
I jeszcze jedno. Trafiają do nas chorzy, wcześniej operowani przez lekarzy bez przygotowania specjalistycznego do operowania w zakresie twarzy, nie znający obowiązujących zasad w chirurgii głowy i szyi i podstaw chirurgii estetycznej, a jest to obszar niezwykle wymagający. Wszelkie patologie i urazy powinny być leczone wyłącznie przez zespół w tym zakresie wyspecjalizowany. W chirurgii urazowej nie ma konieczności natychmiastowego zaopatrzenia obrażeń tkanek miękkich i kości. Zabieg chirurgiczny można odroczyć na kilka dni i zapewnić choremu przeprowadzenie operacji przez wyspecjalizowany zespół.
Jednym z celów chirurgii rekonstrukcyjnej jest uzyskanie optymalnego wyniku estetycznego leczenia. Pacjenci niekiedy muszą wykazać się cierpliwością, bo czasem potrzeba kilku, a niekiedy nawet kilkunastu zabiegów korekcyjnych, zanim uzyskamy zadowalający wygląd. Na optymalny wynik, piękny uśmiech, trzeba czasem poczekać.
Przychodzi do pana młoda, atrakcyjna dziewczyna. Będzie musiała przejść poważny i okaleczający zabieg z powodu rozwijającego się nowotworu. Co jej Pan powie?
Że zrobimy wszystko, by wyglądała tak, jak wygląda. Bo jest to dzisiaj możliwe. W środowisku krakowskim mamy paru pacjentów operowanych u nas z powodu różnych chorób. To znani ludzie, którymi zajmowała się ordynator kliniki pani prof. Grażyna Wyszyńska-Pawelec, a którzy i po operacji są osobami z pierwszych stron gazet.
Rozmawiała Katarzyna Siwiec
