- Nie doszliśmy jeszcze do sytuacji, jaka panuje w krajach zachodnich, gdzie 50% nerek pochodzi od dawców żywych, ale obecnie wskaźnik ten wynosi u nas około 15% - mówi prof. dr. hab. n. med. Piotr Kaliciński, chirurg, transplantolog, kierownik Kliniki Chirurgii Dziecięcej i Transplantacji Narządów w Instytucie „Pomnik–Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie
Prof. Piotr Kaliciński
Jerzy Dziekoński: Jak określiłby Pan stan transplantologii pediatrycznej w Polsce?
Prof. dr. hab. n. med. Piotr Kaliciński: Głównym źródłem narządów są pobrania od osób zmarłych. Drugim źródłem są żywi dawcy – dotyczy to nerek, ale również – zwłaszcza w kontekście pediatrii – wątroby. Liczba pobrań narządów od dawców zmarłych systematycznie się zmniejsza, a dawcy są coraz starsi. Wobec tego coraz mniej z nich może być potencjalnymi dawcami dla dzieci. Mimo to, jeśli popatrzymy na stan transplantologii pediatrycznej, to i tak ma się ona znacznie lepiej niż transplantologia pacjentów dorosłych. Po pierwsze, liczba dzieci wymagający transplantacji jest niewspółmiernie mała w stosunku do dorosłych. Po drugie, jeśli popatrzymy na statystyki dotyczące poszczególnych narządów, znacząco skróciła się lista dzieci oczekujących w kolejce na przeszczep. W przypadku nerek, jeszcze kilkanaście lat temu na liście oczekujących mieliśmy około 200 dzieci, a dzisiaj około 50. Liczba ta w zasadzie się nie zmienia, ponieważ mniej więcej tyle nerek rocznie przeszczepiamy. Poza tym znacząco zwiększa się ilość pobrań organów od dawców żywych. Nie doszliśmy jeszcze do sytuacji, jaka panuje w krajach zachodnich, gdzie 50% nerek pochodzi od dawców żywych, ale obecnie wskaźnik ten wynosi u nas około 15%. Dla porównania, w transplantologii dorosłych nerki od żywych dawców to zaledwie 2% wszystkich przeszczepów. Warto zwrócić uwagę na jeszcze jedną kwestię – każde dziecko z przewlekłą niewydolnością nerek jest kwalifikowane do przeszczepienia nerki, a w przypadku dorosłych do przeszczepu kwalifikuje się tylko 6–8% dializowanych. Tymczasem na świecie średni odsetek dorosłych kwalifikowalanych do przeszczepienia nerki spośród osób, które są przewlekle dializowane, wynosi 30–50%. Wyraźnie więc widać, że transplantologia dziecięca ma się całkiem nieźle.
Jeżeli mielibyśmy porównać liczbę przeszczepów narządów litych do potrzeb, to jak wyglądają te liczby u dzieci?
Rocznie przeszczepiamy nerkę u około 40–50 biorców. Statystycznie oznacza to, że każde zakwalifikowane do transplantacji dziecko w ciągu roku otrzyma przeszczep. Podobnie jest w przypadku wątroby, tyle że odwracają się relacje w liczbach przeszczepień od żywych i zmarłych dawców. Obecnie blisko 60% transplantacji wykonujemy z wykorzystaniem fragmentu wątroby pobranego od żywego dawcy.
Rozmawiamy o populacji bardzo młodych pacjentów – prawie 50% z nich to dzieci <5. roku życia, a 30% to dzieci do 2. roku życia. Niestety potencjalnych zmarłych dawców jest bardzo mało, a ich liczba stale się zmniejsza. Jeszcze kilka lat temu statystyki przedstawiały się odwrotnie – 30% przeszczepów wątroby pochodziło od żywych dawców. Dzisiaj przeszczepiamy wątrobę u 35–45 dzieci rocznie, głównie właśnie dzięki spokrewnionym żywym dawcom.
Lista oczekujących na wątrobę jest krótka – między 8 a 15 dzieci. W przypadku niewydolności nerek dziecko jest dializowane i może poczekać. W przypadku wątroby, kiedy czynność własnego narządu ulega dekompensacji, nie mamy takiego luksusu jak dodatkowy czas. Mimo to śmiertelność w czasie oczekiwania na przeszczep jest bardzo mała, co świadczy o tym, że program jest skuteczny.
Jeśli chodzi o transplantację serca, to liczba dzieci, które jej wymagają, jest relatywnie mała. Takie zabiegi przeprowadzane są głównie w Zabrzu, a część w Warszawie-Aninie. W naszym ośrodku było kilka przeszczepień serca w Klinice Kardiochirurgii, ale ostatecznie zdecydowano, że ze względu na ich niewielką liczbę zabiegi powinny być skoncentrowane w ośrodkach wykonujących więcej przeszczepień serca. Tutaj na pewno jest jeszcze pole do rozwoju, bo przeszczepień serca u dzieci jest mało. Kardiochirurdzy mierzą się jednak z ogromnymi ograniczeniami, bo nie da się przeszczepić dziecku serca od dorosłej osoby ani nie da się pobrać serca od żywego dawcy. Jeżeli nie ma identyfikacji dawców pediatrycznych, jeśli nie ma pobrań od dawców pediatrycznych albo jest ich bardzo mało, to pole działania jest bardzo zawężone. Rozwijają się nowe technologie, takie jak sztuczne komory, które jednak mogą stanowić pomost do przeszczepienia serca tylko w niektórych przypadkach. Być może jest to obecnie jeden z najtrudniejszych problemów do rozwiązania w transplantologii dziecięcej.
Z czego wynika coraz mniejsza liczba dawców i to, że są oni coraz starsi?
To trend ogólnoświatowy. Populacje krajów wysoko rozwiniętych są coraz starsze. Z jednej strony rodzi się coraz mniej dzieci, a z drugiej wydłuża się czas życia. Poza tym w pozyskiwaniu narządów od zmarłych dawców nie osiągnęliśmy nawet połowy tej skuteczności, jaką mają Amerykanie, Brytyjczycy, Hiszpanie czy Francuzi. Uczciwie trzeba jednak powiedzieć, że nie jesteśmy w Europie jedyni, bo na przykład Niemcy również mają w ostatnich latach kolosalny problem z pozyskiwaniem organów do przeszczepu. W przeliczeniu na populację mają dzisiaj nawet mniej pobrań niż my, a kiedyś byli wzorcem w tej dziedzinie.
Nie oznacza to jednak, że dzisiaj w Polsce umiera znacznie mniej ludzi. Problem polega na tym, że nasz system jest o ponad połowę mniej wydolny niż na przykład system hiszpański. Tam jednak rezerwy doszły do granic możliwości i można co najwyżej utrzymać pewien poziom. My mamy ogromną przestrzeń do wykorzystania. Tyle że od lat nie możemy przełamać barier, które lokują nas bliżej ogona Europy.
Głównym źródłem narządów są pobrania od osób zmarłych. Drugim źródłem są żywi dawcy – dotyczy to nerek, ale również – zwłaszcza w kontekście pediatrii – wątroby.
Dekadę temu rozpoczęliśmy budowanie systemu na wzór hiszpański, czyli wprowadzenie do szpitali koordynatorów transplantacyjnych. System zadziałał do pewnego momentu. Potem jego skuteczność zatrzymała się. Szukając przyczyn, należy odpowiedzieć sobie na pytanie, dlaczego identyfikacja dawców i transplantologia ma działać lepiej niż cały system ochrony zdrowia, który obecnie stoi na skraju niewydolności, w którym brakuje lekarzy, personelu pielęgniarskiego i pieniędzy? Za środki przeznaczane na ochronę zdrowia w Polsce żaden kraj nie zbuduje dobrze działającego systemu. Za te pieniądze udaje się utrzymywać system dzięki odpowiedzialności tych lekarzy, pielęgniarek i innych pracowników służby zdrowia, którzy robią wszystko, aby pomóc pacjentom, jednocześnie zmagając się z biurokracją i różnymi niedoborami, brakiem finansowania ponad zadeklarowany kontrakt itp.
A może to społeczeństwo nie jest gotowe na dawstwo? Może to przekonania społeczne są tutaj hamulcem?
Nie można zrzucać winy na społeczeństwo. Odsetek sprzeciwów jest marginalny, zawsze taki był i będzie. Wydaje mi się, że Polacy są nieźle w tej kwestii wyedukowani. O transplantologii mówi się sporo, chociaż na pewno wiele jeszcze można zrobić. Jako środowisko chcielibyśmy, aby informacja szła w formie edukacji już od szkoły średniej, żeby był to element lekcji biologii, żeby młodzi ludzie, wchodząc w świat, mieli wyrobiony pogląd i podstawową wiedzę, żeby wiedzieli, co to jest śmierć mózgu i że narządy można pobrać i przeszczepić. Nadal jednak twierdzę, że brak akceptacji społecznej nie jest dzisiaj wymówką w pozyskiwaniu organów do przeszczepu.
W jaki sposób braki całego systemu odbijają się na transplantologii?
Jeżeli cały system kuleje, to kuleć będzie każda dziedzina medycyny. Za identyfikację potencjalnych dawców i w efekcie pobieranie narządów do przeszczepu odpowiadają koordynatorzy transplantacyjni, którzy pracują głównie na oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii. Tak samo jak w całym systemie, a nawet szczególnie w anestezjologii i intensywnej terapii, są wyraźne braki w personelu. Wpływ ma również tryb pracy. Niegdyś personel pracował w ramach etatów, zespół był zintegrowany i każdy w sposób ciągły miał w nim swoje miejsce. Dzisiaj wiele osób przychodzi na dyżur i później idzie do następnej pracy, często nie identyfikując się z jednym oddziałem. A przecież pozyskiwanie narządów to bardzo złożona i często niewdzięczna praca. Bo na przykład zdarzają się podejrzenia rodziny o nieudzielenie należytej pomocy w celu uzyskania organów. To są skrajne sytuacje, ale niestety utrudniają one pozyskiwanie dawców. Każda półprawda może zasiać w ludziach niepokój, a w sytuacjach granicznych o takie sytuacje wcale nie jest trudno. Dlatego tak potrzebne jest poszukiwanie nowego podejścia.
Dlatego mamy funkcję koordynatora transplantacyjnego?
Koordynatorzy są, ale ich pozycja w szpitalach jest często wciąż za słaba. Z reguły zajmują się swoją podstawową pracą, a to jest ich dodatkowa funkcja. W środowisku uważamy, że powinni mieć znacznie wyższą pozycję i większą odpowiedzialność, na przykład poprzez prowadzenie permanentnego audytu zgonów w danym szpitalu pod kątem możliwości pobierania narządów.
Na czym miałby on polegać?
Na tym, że każdy oddział z potencjałem dawstwa musiałby prowadzić według opracowanego wspólnego schematu analizę każdego zgonu pod kątem dawstwa, co pozwoliłoby na weryfikację każdego potencjalnego dawcy. W ustawie o zawodzie lekarza, w ustawie transplantacyjnej i w przepisach wykonawczych istnieją przecież zapisy o obowiązku zgłaszania potencjalnych dawców. W audycie zgonów chodzi o to, aby niejako wymusić stosowanie się do zapisów prawnych. Potrzebny jest tutaj system kija i marchewki. Jeżeli z analizy wynika, że zgłoszono wszystkie zgony, które mogły się potencjalnie zakończyć pobraniem narządów, to ten szpital powinien być za to premiowany. Potrzebny jest system, który by istotnie nagradzał szpital za aktywność donacyjną. Z drugiej strony, jeśli okazałoby się, że w danej placówce nie identyfikowano potencjalnych dawców, to skuteczne mogłoby się okazać obniżenie referencyjności szpitala. A to wiąże się ze stratami finansowymi.
Tylko czy w przypadku dawstwa narządów premie finansowe nie rodziłyby pewnych obaw?
Nie doszliśmy jeszcze do sytuacji, jaka panuje w krajach zachodnich, gdzie 50% nerek pochodzi od dawców żywych, ale obecnie wskaźnik ten wynosi u nas około 15%.
Jeśli jest zaufanie do prawa i procedur, jeśli nikt nie podważa pozycji koordynatora transplantacyjnego, nikt nie obraża tym, że poluje na czyjąś śmierć, to obawy schodzą na dalszy plan. Nie ma takiej opcji, żeby w procedurze identyfikacji dawcy i procedurach potwierdzających lub wykluczających śmierć mózgu doszło do pomyłki. W moim przekonaniu działania doraźne nie pozwolą uzyskać realnej poprawy. Pewną rolę musi tutaj też odgrywać pieniądz, ponieważ leczenie jest bardzo drogie. Jeżeli dyrektor zyska dodatkowe pieniądze, na przykład na doposażenie oddziału, jestem za tym, żeby były to środki tylko na ten cel – będzie to służyć pacjentom. Pieniądze łatwiej przełożyć na pozytywne działanie. Permanentne niedofinansowanie przynosi natomiast coraz głębszą zapaść. Proszę spojrzeć na Centrum Zdrowia Dziecka i wiele innych specjalistycznych ośrodków, w tym transplantacyjnych – część stanowisk intensywnej terapii czy sal operacyjnych pozostaje niewykorzystanych z powodu braku personelu pielęgniarskiego lub lekarskiego. Jestem ostatnią osobą do narzekania i zawsze szukam rozwiązań, ale jest moment, w którym dochodzimy do ściany. Na oddziale, na którym kieruję, również w ciągu roku groziło ograniczenie działalności transplantacyjnej z powodu braku personelu pielęgniarskiego, a nie wyobrażam sobie wykonania przeszczepienia u pacjenta, któremu nie jestem w stanie zapewnić później opieki. To było łatanie dziur ogromną liczbą zlecanych dyżurów i wypożyczaniem pań pielęgniarek z innych oddziałów. Nie chcę wchodzić w politykę, bo to nie moja rola, ale sytuacja w służbie zdrowia z roku na rok jest coraz trudniejsza, zwłaszcza w zakresie personelu.
Jaki był najtrudniejszy zabieg, który Pan pamięta?
Jak zapewne większość chirurgów odpowiem, że to ten, którego jeszcze nie wykonałem. Tak na dobrą sprawę nie da się stworzyć takiej gradacji, natomiast trzeba być przygotowanym na to, że życie przyniesie kolejne wyzwanie. Czy to był zabieg, w trakcie którego pacjent zmarł? Czy to był najdłuższy zabieg? Nie da się tego jednoznacznie określić. Trudne operacje zawsze zostawiają ślad w pamięci i wiele uczą. Ale są już przeszłością i dlatego najtrudniejsze jest zawsze jeszcze przed nami.
Jakie są najczęstsze wskazania do wykonywania przeszczepów u dzieci w Polsce?
Jeśli chodzi o nerki, dużą grupę wskazań stanowią wady wrodzone układu moczowego, które zaczynają się jeszcze w życiu płodowym i kończą się niewydolnością nerek, często już u noworodka albo w późniejszym wieku. Są to wady zaporowe, na przykład zastawki cewki u chłopców, dysfunkcje pęcherza moczowego, ale również hipoplazje i dysplazje nerek, wrodzone wodonercza itd. Mogą to być następstwa wad, które same z siebie nie są przyczyną niewydolności, ale w postaci nefropatii refluksowej czy przeszkody podpęcherzowej ostatecznie do niej prowadzą. Może to być także wrodzona torbielowatość nerek. Kiedyś dzieci z wadami prowadzącymi do niewydolności nerek zaraz po urodzeniu umierały, dzisiaj postęp w nefrologii i technice sprawia, że przewlekłą dializoterapię można rozpocząć już u noworodka. Te dzieci, to dla nas transplantologów grupa nowych pacjentów. Wcześniej nerki przeszczepialiśmy u dzieci w wieku kilku lub kilkunastu lat, a dzisiaj wykonujemy takie zabiegi już pod koniec 1. roku życia.
Do niewydolności nerek w okresie dziecięcym prowadzi także wiele chorób metabolicznych uwarunkowanych genetycznie, takich jak oksaluria czy wrodzona cystynoza, oraz inne choroby, w tym wrodzony zespół nerczycowy, wrodzony zespół hemolityczno-mocznicowy. U wielu biorców występuje też klasyczne wskazanie – zapalenie kłębuszków nerkowych (glomerulonephritis).
Problem polega na tym, że nasz system jest o ponad połowę mniej wydolny niż na przykład system hiszpański. (…) My mamy ogromną przestrzeń do wykorzystania. Tyle że od lat nie możemy przełamać barier, które lokują nas bliżej ogona Europy.
Jeśli chodzi o wątrobę, to najczęstszym wskazaniem są cholestazy niemowlęce (50% wszystkich przeszczepów), wśród których 90% to wrodzona niedrożność dróg żółciowych. Druga połowa to choroby metaboliczne, które prowadzą do niewydolności, takie jak niedobór α1-antytrypsyny, choroba Wilsona, zaburzenia cyklu mocznikowego, wrodzone hiperamonemie czy hiperoksaluria, kiedy przeszczepia się nerkę z wątrobą. To jest około 15% pacjentów. Stwardniające zapalenie dróg żółciowych (PSC), marskości pozapalne, autoimmunizacyjne zapalenie wątroby to wskazania typowe dla nastolatków. Za 10–12% przeszczepów u dzieci odpowiadają ostre niewydolności wątroby – na ogół ostre zapalenia wirusowe lub zatrucia. Coraz większą grupę pacjentów stanowią dzieci z pierwotnymi nowotworami wątroby. Są to pacjenci, u których konwencjonalne leczenie jest skazane na niepowodzenie, u których stwierdzono tzw. nieresekcyjne pierwotne nowotwory wątroby, głównie hepatoblastoma i hepatocarcinoma. Przeszczepienie wątroby, oczywiście jeśli nie ma przerzutów pozawątrobowych, stwarza im szansę na przeżycie odległe podobnie jak pacjentom z operacyjnymi postaciami tych samych nowotworów. Pacjentom, którzy kiedyś umierali, dajemy >80% szans na wieloletnie życie wolne od nowotworu. W przypadku hepatocarcinoma przeszczep daje >2-krotnie większą szansę przeżycia wolnego od nowotworu niż po leczeniu konwencjonalnym, niezależnie od stadium zaawansowania, ale pod warunkiem że choroba ograniczona jest do wątroby.
Jak wygląda procedura zgłaszania dziecka do grupy oczekującej na przeszczepienie? Jak przebiega proces szukania i pozyskiwania narządu dla zgłoszonego dziecka? Czy w momencie takiego zgłoszenia lekarz musi okresowo monitować jakąś instytucję, czy to ona się tym już zajmuje?
Jako środowisko chcielibyśmy, aby informacja szła w formie edukacji już od szkoły średniej, żeby był to element lekcji biologii, żeby młodzi ludzie, wchodząc w świat, mieli wyrobiony pogląd i podstawową wiedzę, żeby wiedzieli, co to jest śmierć mózgu i że narządy można pobrać i przeszczepić.
Nie ma czegoś takiego, jak szukanie narządu. Nie dajemy ogłoszenia do gazet, czy do telewizji, że szukamy wątroby lub nerek. Procedura zgłaszania jest procedurą medyczną i logistyczną. Pacjent z przewlekłą niewydolnością nerek albo wątroby najczęściej jest kierowany do odpowiedniej kliniki w naszym ośrodku lub jest kwalifikowany wstępnie w innym ośrodku. Kiedy niewydolność narządów wkracza w takie stadium zaawansowania, że spełnia kryteria kwalifikacji do przeszczepienia, pacjent jest konsultowany przez wielodyscyplinarny zespół, kwalifikowany do przeszczepienia, poddawany wszystkim niezbędnym badaniom i rejestrowany w systemie tzw. Ustawowych Rejestrów Transplantacyjnych. Kiedy już trafi do rejestru, jest aktywowany przez lekarza prowadzącego na Krajowej Liście Oczekujących Poltransplantu. Po zgłoszeniu konkretnego zmarłego dawcy, na podstawie zgodności grupy krwi, stopnia pilności przeszczepienia, a u dzieci również dopuszczalnej różnicy wielkości między dawcą a biorcą, następuje ostateczne dopasowanie dawcy do biorcy. Cały proces kwalifikacji i alokacji (doboru dawcy z biorcą) jest rejestrowany online. Pacjent znajdujący się na liście oczekujących pozostaje w stałej obserwacji ośrodka transplantacyjnego. Im jego stan jest trudniejszy, tym częściej jest kontrolowany, a w pewnym momencie musi przebywać pod stałą opieką szpitala. Z drugiej strony, jeśli chodzi o pozyskiwanie dawców, koordynator szpitalny wprowadza dane potencjalnego dawcy do rejestrów, a Poltransplant według systemu alokacji informuje poszczególne ośrodki o możliwości pobrania narządów. W przypadku każdego narządu funkcjonuje osobny system alokacji. W pierwszej kolejności narząd otrzymują pacjenci przeszczepiani w trybie nagłym, których perspektywa życia lub na przykład możliwości dializoterapii są bardzo krótkie, typowym przykładem jest ostra niewydolność wątroby. Taki pacjent lokowany jest na szczycie listy. W dalszej kolejności pozyskane narządy są parowane z pacjentami na podstawie systemów punktowych, obejmujących zgodność immunologiczną, czas oczekiwania na przeszczepienie i inne kryteria, które mają przypisaną odpowiednią wagę. Z każdego doboru generowany jest protokół, wszystko odbywa się online i nad wszystkim sprawuje nadzór Poltransplant jako instytucja podległa Ministerstwu Zdrowia.
Czy istnieje jakaś międzynarodowa sieć umożliwiająca korzystanie z narządów z innych krajów? Czy jest to odpłatne?
Istnieje kilka takich sieci w Europie, na przykład Eurotransplant czy Skandiatransplant. Większość krajów europejskich funkcjonuje jednak w obrębie własnego terytorium – Wielka Brytania, Francja, Hiszpania, Włochy. W państwach, które pracują w ramach samodzielnych krajowych organizacji, obecnie wykonuje się najwięcej przeszczepów w Europie. Eurotransplant zrzesza głównie Niemcy, Austrię i kraje Beneluksu. W ostatnich latach do tego systemu przystąpiła Słowenia i Węgry. Rodzice i dziennikarze często pytają, dlaczego my nie należymy do Eurotransplantu. Odpowiedź jest prozaiczna – dlatego, że jest to bardzo kosztowne. Poza tym przynależność nie zwiększa liczby dostępnych narządów do przeszczepienia. Z innych krajów uczestniczących w Eurotransplancie można uzyskać tyle, ile się do nich przekazuje. Rachunek musi wyjść na zero. Bez rozwiązania problemów wewnętrznych nie poprawimy statystyk przeszczepiania narządów w Polsce. Nikt nie zgodzi się na to, aby w danym kraju pobierać narządy i przekazywać je w jednym kierunku do innych krajów, wszędzie potrzeby w zakresie przeszczepiania są większe niż możliwości. Przynależność do sieci międzynarodowej przynosi jedną korzyść – w stanach nagłych można szybciej pozyskać szybciej narząd, ale w następnej kolejności trzeba będzie oddać ten narząd do systemu. My, jako kraj, który ma bardzo wiele do zrobienia we własnych granicach, powinniśmy położyć nacisk na zwiększenie liczby pobrań u siebie, a dopiero potem myśleć o organizacjach międzynarodowych. Życie pokazuje, że w krajach Eurotransplantu odnotowuje się największy spadek liczby przeszczepień w Europie, a takie kraje jak Włochy, Hiszpania, Francja – które pracują same – mają najlepiej rozwiązany problem dawstwa.
Czy narządy do przeszczepienia są pobierane tylko od dorosłych czy również od dzieci?
W transplantologii nie ma granicy wiekowej. W przypadku dzieci różnią się nieco procedury stwierdzania śmierci mózgu. To wszystko. Niedawno opublikowano najnowsze obwieszczenie Ministra Zdrowia regulujące sposób stwierdzania śmierci mózgu, bowiem jest ono regularnie nowelizowane choćby ze względu na nowe badania, które mogą być przydatne w tej procedurze.
Czy przeszczepiony narząd rośnie wraz z dzieckiem? Czy ma on jakieś możliwości dostosowania się do zwiększonych wymagań wynikających ze wzrastania organizmu?
Oczywiście, że tak. Na ogół mamy sytuację, w której dawca jest większy niż biorca. Rzadko jest odwrotnie. Jeśli chodzi o nerkę, zwykle po przeszczepieniu powiększa ona swoją objętość. Jeśli chodzi o wątrobę, nawet jeśli pobieramy fragment od żywego dawcy, to i tak jest on relatywnie duży. W pewnym stopniu dostosowuje się on później swoją wielkością i czynnością do potrzeb dziecka. Jeśli przeszczepiamy wątrobę noworodkowi od innego zmarłego 10-dniowego noworodka, to wiadomo, że będzie ona rosła razem z dzieckiem. Dzisiaj nasi pacjenci, którym wykonaliśmy pierwsze udane przeszczepienia w Polsce, żyją już 30 lat po transplantacji przeprowadzonej w 1. roku życia i masa przeszczepionej wątroby jest adekwatna do potrzeb już dorosłego człowieka. Wątroba ma ogromny potencjał regeneracji i możliwości przerostu. To są normalne fizjologiczne zjawiska i narządy przeszczepione podlegają do pewnego stopnia podobnej regulacji jak nasze własne. Nie wyrasta się z przeszczepionego narządu.
Czy umiemy dobrze radzić sobie z odrzucaniem przeszczepów? Czy polski system opieki zdrowotnej umożliwia prowadzenie pacjentów po przeszczepieniu narządu zgodnie z najnowszą wiedzą?
Odrzucanie przestało być istotną przyczyną utraty przeszczepu. To nie znaczy, że nie występuje. Owszem, występuje, ale mamy dzisiaj do dyspozycji coraz więcej bardzo skutecznych leków immunosupresyjnych. Niegdyś mieliśmy żelazne schematy: cyklosporyna, steroidy, azatiopryna. Dzisiaj mamy kilka podstawowych leków immunosupresyjnych, kilka leków wspomagających, leki biologiczne oraz leki do indukcji przy przeszczepieniu. Dzisiaj coraz częściej przeszczepiamy narządy nawet wbrew głównym grupom krwi, ponieważ mamy tak skuteczną immunosupresję, że bariera grupy krwi w pewnych sytuacjach ma drugorzędne znaczenie. Oczywiście nie robimy tego, kiedy nie musimy. Jeśli jednak nie ma innego wyboru, nie boimy się tego i potrafimy sobie z tym poradzić. Ostre odrzucanie, które kiedyś było przyczyną dość istotnego odsetka utraty przeszczepów, przestało być dużym problemem. Problemem pozostaje tzw. przewlekłe odrzucanie, ale też w mniejszym stopniu niż kiedyś. Nasza wiedza w tym zakresie się poszerza, na przykład kiedyś nie wiedzieliśmy o humoralnym, zależnym od produkcji przeciwciał, przewlekłym odrzuceniu przeszczepu. Dzisiaj wiemy, że część tzw. późnych dysfunkcji przeszczepu, takich jak włóknienie narządu, zależy od tlącego się procesu humoralnego, którego nie widać nawet w zwykłej biopsji. Na szczęście mamy nowe metody rozpoznawania tego procesu.
Generalnie z odrzucaniem radzimy sobie całkiem nieźle. Tak jak powiedziałem, jest to wyjątkowo rzadka przyczyna utraty przeszczepu. Jakkolwiek nadal pozostaje istotnym problemem w przypadku serca i płuc.
Nie widzę ograniczeń naszego systemu, które w znaczący sposób blokowałyby nasze możliwości w stosowaniu tych leków. Leczenie procesu odrzucania jest też dość dobrze finansowane przez NFZ. Ograniczenia mogą wynikać co najwyżej z procedur dopuszczenia leków, z ustalania nowych wskazań. U dzieci często musimy się uciekać do leczenia poza tzw. zarejestrowanymi wskazaniami, ponieważ wiele leków dostępnych dla dorosłych nie zarejestrowano dla dzieci. Stosujemy je od lat, ponieważ nie mamy innego wyjścia. Większość podstawowych leków ma we wskazaniach stosowanie u dzieci, natomiast stosowanie wszystkich nowych leków u dzieci jest badane na końcu albo w ogóle.
Zdarzają się czasami bardzo ciężkie odrzucenia, ale o tym, że jest lepiej, świadczy choćby to, że kiedyś znacznie częściej używaliśmy globulin antylimfocytarnych, a dzisiaj zdarza się to skrajnie rzadko. Gdyby pojawiły się narzucane przez regulatora systemu ograniczenia w stosowaniu leków, przeszczepianie straciłoby sens. Nie miałoby sensu angażowanie ogromnych środków w ratowanie pacjentów, tylko po to, żeby później z powodu oszczędności stracić przeszczep albo pacjenta. To byłby kompletny absurd.
Czy Polacy chętnie zgadzają się na przekazanie narządów swoich lub swoich bliskich do przeszczepu? Czy w ostatnich latach coś się zmienia?
Myślę, że w przypadku pobrań od żywych dawców mamy lepszą sytuację niż w transplantologii dorosłych, bo jednak rodzice zrobią wiele, a najczęściej wszystko, żeby uratować dziecko. Nie musimy ich specjalnie namawiać. Jeśli chodzi o pobrania od zmarłych dawców, wiele jest do zrobienia, ale nie wiąże się to głównie z odmowami przekazania organów.
Czy rodzina osoby, która jako dorosła zgodziła się za życia przekazać swój narząd do przeszczepu, ma prawo się temu sprzeciwić po jej śmierci?
W polskim prawie mamy zapis o aktywnym sprzeciwie wyrażanym za życia. Rodzina może jedynie przekazać wolę zmarłej osoby, jeżeli przy nich taką wolę wyraziła. Ustawa transplantacyjna określa formę, w jakiej należy przekazać wolę zmarłej osoby.
Skoro trudno uzyskać narządy od zmarłych dawców, to dobrym rozwiązaniem może być przeszczepianie jego fragmentu? Czy są jakieś przeszkody?
W przypadku narządów parzystych przeszczepiamy całą nerkę od żywego dawcy. W przypadku wątroby i żywego dawcy nie ma innej możliwości jak przeszczepienie jej fragmentu. Bardzo rzadko pobiera się fragment płuca od żywego dawcy. I oczywiście, że są przeszkody. Kwalifikacja potencjalnego żywego dawcy jest bardzo rygorystyczna. Nie każdy może nim być. Po pierwsze, musi to być absolutnie zdrowa osoba. Jeżeli potencjalny dawca ma obciążenia zdrowotne, które przy pobraniu nerki czy fragmentu wątroby mogą w istotny sposób zwiększać ryzyko groźnych powikłań, to z miejsca jest dyskwalifikowany. Potencjalnego żywego dawcę bada się pod każdym kątem, szukając przysłowiowej dziury w całym. I często znajduje się choroby, o których pacjent nie miał pojęcia, z nowotworami włącznie. Przeciwwskazaniem jest na przykład znaczna otyłość. Nie jesteśmy w stanie przeskoczyć różnic, jeśli biorcą jest bardzo małe dziecko, a dawcą osoba ważąca 100 kilogramów. Przeciwwskazaniami mogą być także cechy anatomiczne. Organ danej osoby może być zbudowany w taki sposób, że nie da się wyodrębnić wycinka, który można pobrać do przeszczepu. Ważne są też kwestie psychologiczne. Każdy żywy dawca w pierwszej kolejności przechodzi konsultację psychologiczną.
Za identyfikację potencjalnych dawców i w efekcie pobieranie narządów do przeszczepu odpowiadają koordynatorzy transplantacyjni, którzy pracują głównie na oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii.
Czy można mieć realną nadzieję na hodowanie lub drukowanie narządów do przeszczepu?
Nie wydarzy się to chyba za mojej pracy zawodowej. Jest to na pewno kierunek badań na przyszłość. I nie nazwałbym tego hodowaniem. Jeśli chodzi o drukowanie, już dzisiaj wykonuje się bardzo proste fragmenty narządów, na przykład przełyku, lub pęcherz moczowy. Wciąż jednak pozostaje to na etapie doświadczalnym i nie pokonano jeszcze bariery związanej z uzyskaniem prawidłowej funkcji tych narządów. Natomiast jeśli mówimy o narządach tak skomplikowanych, jak wątroba czy nerka, które mają swoją strukturę wydzielniczą, wydalniczą i metaboliczną, to wydrukowanie ich będzie bardzo trudne.
Klonowanie ludzi na potrzeby dawstwa organów jest etycznie niedopuszczalne, nie ma co do tego żadnych wątpliwości, ale postępu nauki nic nie powstrzyma. Trzeba więc kierować naukę na właściwe tory. Myślę, że etycznie dopuszczalne jest klonowanie terapeutyczne, czyli klonowanie pojedynczych narządów z własnych komórek potencjalnego biorcy. Byłoby to niejako odtworzenie zdrowego narządu danej osoby. Na pewno jest to wciąż melodia przyszłości, ale myślę, że nie tak bardzo odległej. Być może będzie to przełom, który w doskonały sposób rozwiązałby problemy transplantologii. Dla mnie brzmi to przekonująco. Wiele nadziei wiązano z przełamywaniem barier międzygatunkowych i wykorzystaniem narządów zwierzęcych, ale badania te z różnych powodów nie przynoszą istotnego postępu już od wielu lat i w moim przekonaniu raczej nie są przyszłością transplantologii.
Tymczasem wiele mamy dzisiaj do zrobienia w Polsce, aby poprawić stan transplantologii konwencjonalnymi metodami. Natomiast jeżeli w przyszłości będziemy w stanie wytwarzać narządy w laboratorium, to myślę, że z punktu widzenia etyki jest to akceptowalne.
Jakich zmian w Polsce życzyłby sobie Pan, aby poprawić sytuację transplantologii pediatrycznej?
Chciałbym, aby w każdym dziecięcym szpitalu byli dobrze przygotowani koordynatorzy transplantacyjni, aby rodzice dziecka, które umarło, mieli szansę na podjęcie decyzji ratującej życie kilku innych dzieci. W nawiązaniu do początku naszej rozmowy myślę też, że sytuacja transplantologii pediatrycznej może się poprawić, jeśli poprawi się sytuacja całej służby zdrowia w Polsce. I właśnie tego bym sobie i naszym pacjentom życzył.
Dziękuję za rozmowę.
