Leki przeciwnowotworowe są toksyczne i powodują wiele skutków ubocznych u chorych. Jednym z nich jest neutropenia, czyli zmniejszenie liczby białych krwinek odpowiedzialnych za odporność organizmu.
Fot. pexels.com
– Działania niepożądane chemioterapii są szerokie i mogą dotyczyć każdego narządu. Najbardziej wrażliwe na cytostatyki są nowotwory najszybciej proliferujące i podobnie jest z komórkami prawidłowymi: najbardziej wrażliwe są komórki tych narządów, które najszybciej się dzielą, a więc komórki przewodu pokarmowego, szpiku kostnego, mieszków włosowych i gonad – mówi dr n.med. Rafał Czyżykowski z Kliniki Chemioterapii Nowotworów UM w Łodzi.
Jednymi z najczęstszych są powikłania hematologiczne, czyli dotyczące szpiku kostnego. Większość cytostatyków stosowanych w leczeniu chorych na nowotwory powoduje uszkodzenie ukierunkowanych komórek krwiotwórczych, stąd objawy zahamowania aktywności szpiku kostnego pojawiają się dość wcześnie po wdrożeniu leczenia przeciwnowotworowego.
U większości chorych już po kilku dniach po rozpoczęciu chemioterapii obserwuje się cytopenie – przede wszystkim małopłytkowość i neutropenię. Z powikłaniami hematologicznymi łączy się pojęcie nadiru. To okres, w którym dochodzi do najgłębszego zmniejszenia liczby krwinek. Dzieje się to zazwyczaj między 8 a 14 dniem po podaniu cytostatyków. Najczęściej po tym czasie następuje samoistna regeneracja szpiku i powrót wskaźników krwi do normy.
Neutropenia, czyli zmniejszenie liczby neutrofili we krwi obwodowej poniżej wartości uznanej za prawidłową, nie zawsze jest zjawiskiem groźnym. Pierwszy i drugi stopień neutropenii zazwyczaj nie stanowi problemu dla chorych, nie zawsze jest nawet przeciwwskazaniem do podania chemioterapii. Głęboka neutropenia (trzeciego czy czwartego stopnia) może być jednak niebezpieczna, a nawet zagrażać życiu chorego.
Co ma wpływ na wystąpienie neutropenii?
Częstość występowania i głębokość neutropenii zależy od wielu czynników. Część z nich związanych jest z samym pacjentem – liczy się wiek chorego, stopień odżywienia, stan sprawności, obecność chorób współistniejących, stopień zaawansowania nowotworu. To wszystko wpływa na mniejsze lub większe zdolności regeneracyjne i ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.
Najistotniejsze są czynniki związane z chemioterapią. Niektóre leki wiążą się z większym prawdopodobieństwem wystąpienia neutropenii. Znaczenie ma dawka i częstość podawania, a także liczba leków w schemacie – im bardziej rozbudowany, tym ryzyko wystąpienia neutropenii i jej ciężkość jest większa.
Niestety wraz z postępem leczenia nowotworowego ryzyko wystąpienia poważnych skutków ubocznych dotyczących szpiku jest większe. Dodatkowe leczenie p/nowotworowe, zwłaszcza radioterapia (szczególnie ta na obszar kości płaskich) wiąże się ze zmniejszeniem zdolności regeneracyjnych szpiku kostnego, a to oznacza większe ryzyko wystąpienia neutropenii po chemioterapii.
Także inne leki przeciwnowotworowe wiążą się z ryzykiem neutropenii – są to np. inhibitory CDK4/6, inhibitory PARP i koniugat. Neutropenia może wynikać także z innych przyczyn – polekowej aplazji szpiku, autoagresji czy z wyparcia szpiku przez nowotwór. Neutropenia częściej pojawia się u chorych z niedoborami witaminowymi. Dlatego w przypadku występowania neutropenii o nieznanej przyczynie warto przeprowadzić diagnostykę różnicową z uwzględnieniem np. niedoborów kwasu foliowego czy witaminy B12.
Dlaczego neutropenia jest taka groźna?
– U większości chorych neutropenia przebiega bezobjawowo i nie wymaga leczenia. Jednak może być ona niebezpieczna, gdyż wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia infekcji, a te przy obniżonej odporności przebiegają ciężej, częściej również zagrażają życiu. Inną konsekwencją długotrwałej lub powikłanej neutropenii może być zmniejszenie skuteczności leczenia przeciwnowotworowego, np. na skutek opóźnień w podawaniach kolejnych cykli chemioterapii – mówi dr Czyżykowski.
Należy pamiętać, że u chorych z neutropenią objawy infekcji częściej są mniej nasilone, gdyż odczyn zapalny jest mniejszy. Na przykład w sytuacji zapalenia płuc zmiany mogą być niewidoczne w badaniu rentgenowskim. Również objawy związane z uszkodzeniem skóry mogą być mniejsze.
– Takich chorych trzeba szczególnie wnikliwie diagnozować pod względem źródła infekcji – zwraca uwagę lekarz.
Gorączka neutropeniczna – poważne zagrożenie życia
Najważniejszym problemem u chorych, u których występują działania niepożądane leczenia onkologicznego, jest gorączka neutropeniczna. Jest to stan, w którym neutropenii czwartego stopnia (liczba neutrofili mniejsza niż 500 w mikrolitrze) towarzyszy gorączka. Diagnozuje się ją zazwyczaj w okresie nadiru.
– Jeśli jednak przed nadirem, np. w szóstej, siódmej dobie po chemioterapii u chorych występuje gorączka, również powinniśmy ocenić poziom neutrocytów. Jeśli jest ich w mikrolitrze mniej niż 1000, ale więcej niż 500 (trzeci stopień) i możemy spodziewać się, że neutropenia będzie się nasilała wraz ze zbliżaniem się do nadiru, to również można rozpoznać gorączkę neutropeniczną. Znajomość kryteriów rozpoznania, procedur diagnostycznych i terapeutycznych jest o tyle ważna, że gorączka neutropeniczna, choć występuje u kilku procent chorych, to u 10 proc. z nich może skończyć się śmiercią – mówi dr Czyżykowski.
Poza gorączką chorzy z neutropenią zazwyczaj nie mają innych objawów. W badaniach obrazowych czy posiewach krwi nie znajdziemy źródła infekcji – to grupa chorych o względnie dobrym rokowaniu. U części chorych (ok. 10–25 proc.) występuje bakteriemia, czyli obecne są kolonie bakterii we krwi, a u około 20–30 proc. chorych występują cechy infekcji: najczęściej zapalenie płuc, infekcja skóry, tkanek miękkich, a także w obrębie przewodu pokarmowego. U tych chorych rokowanie jest złe, a przebieg choroby jest szczególnie ciężki.
Gorączkę mogą wywołać bakterie gram dodatnie – te wiążą się z niską śmiertelnością (ok. 5 proc.) – lub bakterie gram ujemne, które stanowią duże zagrożenie życia (śmiertelność ok. 18 proc.).
Aby podjąć decyzję o dalszym postępowaniu u chorego z neutropenią, konieczna jest ocena ryzyka powikłań. W tym celu wykorzystuje się np. skalę MASCC.
– Duże ryzyko występuje także u chorych z długotrwałą i głęboką neutropenią, leczonych z powodu nowotworów układu krwiotwórczego, w niestabilnym stanie klinicznym, w zaawansowanym wieku, z licznymi chorobami współistniejącymi – wymienia onkolog.
U wszystkich chorych z gorączką neutropeniczną konieczna jest antybiotykoterapia. Część chorych może otrzymywać leczenie doustne w domu, część będzie wymagała hospitalizacji i leczenia dożylnego.
