Hipotensja ortostatyczna

Hipotensja ortostatyczna to nagłe obniżenie ciśnienia tętniczego podczas przyjęcia pozycji stojącej z siedzącej lub leżącej. Ten spadek ciśnienia wywołuje objawy, takie jak np. zawroty głowy, zaburzenia widzenia (np. mroczki przed oczami), ból głowy lub w klatce piersiowej. Hipotensja ortostatyczna jest jedną z najczęstszych przyczyn omdleń, szczególnie u osób w starszym wieku.

Co to jest hipotensja ortostatyczna?

Hipotensja ortostatyczna to obniżenie ciśnienia tętniczego skurczowego o ≥20 mm Hg lub rozkurczowego o ≥10 mm Hg w ciągu 3 minut od wstania z pozycji leżącej lub po uniesieniu głowy do ≥60° podczas tzw. testu pochyleniowego. To obniżenie ciśnienia wywołuje objawy spowodowane zmniejszonych dopływem krwi do narządów. Hipotensja ortostatyczna jest jedną z najczęstszych przyczyn omdleń, szczególnie u osób w podeszłym wieku.

Czy hipotensja ortostatyczna jest częsta?

Hipotensja ortostatyczna występuje u 5% dorosłych w średnim wieku i dotyczy nawet 20% osób w wieku ≥60 lat. Częstość występowania hipotensji ortostatycznej wśród pacjentów zakładów opiekuńczych i oddziałów geriatrycznych wynosi odpowiednio nawet 50% i 68%.

Hipotensja ortostatyczna – mechanizm

W pozycji stojącej około 500–1000 ml krwi gromadzi się w naczyniach krwionośnych jamy brzusznej i kończyn dolnych, ponieważ tak działa grawitacja. W kontrolowaniu ciśnienia tętniczego biorą udział baroreceptory. Baroreceptory to receptory znajdujące się w niektórych tętnicach. W uproszczeniu: odbierają one informacje o tym, czy w tętnicy znajduje się dużo krwi, czyli czy duża objętość krwi rozpycha ścianę tętnicy (wywiera ciśnienie na ścianę tętnicy). Na zmniejszoną ilość krwi, czyli zmniejszenie rozciągnięcia naczyń baroreceptory reagują pobudzeniem współczulnego układu nerwowego, co prowadzi do zwiększenia częstotliwości rytmu serca, kurczliwości mięśnia sercowego i tzw. oporu obwodowego, czyli napięcia ścian naczyń w wyniku skurczu naczyń. Baroreceptory wykrywają również zmniejszenie objętości krwi, pobudzając wydzielanie różnych substancji (np. reniny), które zwiększają objętość krwi za pośrednictwem nerek resorbujących więcej wody. Hipotensja ortostatyczna występuje, gdy objętość krwi w naczyniach jest niewystarczająca lub gdy skurcz naczyń w następstwie pobudzenia współczulnego układu nerwowego nie jest w stanie skompensować objętości krwi przemieszczającej się pod wpływem grawitacji, co prowadzi do zmniejszenia ukrwienia narządów (np. mózgu) i wynikających z tego objawów.

Hipotensja ortostatyczna – objawy

Objawy hipotensji ortostatycznej to:

• ból głowy
• zawroty głowy, uczucie „lekkiej” lub „pustej” głowy
• ból barków i szyi – ból głowy w okolicy potylicznej oraz karku i barków (lub wrażenie skurczu mięśni tej okolicy) pojawiający się po przyjęciu pozycji stojącej, który ustępuje po położeniu się
• zaburzenia widzenia, które mogą mieć postać „widzenia gwiazdek” lub mroczków przed oczami
• duszność
• ból w klatce piersiowej.

Hipotensja ortostatyczna – przyczyny

Hipotensja ortostatyczna może być neurogenna (czyli spowodowana zaburzeniami dotyczącymi układu nerwowego) lub nieneurogenna.

Neurogenna hipotensja ortostatyczna jest spowodowana brakiem prawidłowej, fizjologicznej odpowiedzi na informacje z baroreceptorów wskutek niewydolności autonomicznego układu nerwowego, którego częścią jest współczulny układ nerwowy. Nieneurogenna hipotensja ortostatyczna jest zwykle spowodowana czynnikami zewnętrznymi, często lekami, które hamują normalną kompensacyjną odpowiedź organizmu.

Aby zróżnicować hipotensję neurogenną od nieneurogennej, pomocny jest pomiar częstotliwości rytmu serca przy zmianie pozycji ciała. Przy nieneurogennej hipotensji ortostatycznej dojdzie do zwiększenia częstotliwości rytmu serca, co jest mechanizmem kompensacyjnym, w którym bierze udział układ nerwowy. Natomiast w neurogennej hipotensji ortostatycznej, kiedy układ nerwowy nie pracuje prawidłowo, odpowiedź w postaci zmiany częstotliwości rytmu serca jest niewielka lub nie występuje.

Przyczyny hipotensji neurogennej:

• choroba Parkinsona
• niewydolność układu autonomicznego
• otępienie z ciałami Lewy'ego
• zanik wieloukładowy
• pourazowe uszkodzenie mózgu
• uraz rdzenia kręgowego
• obwodowe zaburzenia autonomiczne
• cukrzyca
• amyloidoza
• zespół Sjögrena
• neuropatia autonomiczna związana z nowotworem złośliwym.

Przyczyny hipotensji nieneurogennej:

• leki
• niedobór witaminy B₁₂
• arytmia
• ciąża/okres poporodowy
• niedokrwistość
• niewydolność serca
• niewydolność żylna
• odwodnienie
• zawał serca
• utrata krwi
• cukrzyca
• hiperglikemia, czyli zwiększone stężenie glukozy we krwi
• hipokaliemia, czyli zmniejszone stężenie potasu we krwi
• niedoczynność tarczycy
• niewydolność nadnerczy
• zakażenia
• AIDS
• wstrząs
• zatrucie
• nadużywanie substancji psychoaktywnych lub alkoholu.

Hipotensja ortostatyczna może też wystąpić okazjonalnie u osób ogólnie zdrowych w przypadku znacznego odwodnienia, np. w wyniku wymiotów, biegunki, nasilonego pocenia się m.in. po intensywnych ćwiczeniach fizycznym, zwłaszcza w gorącym i wilgotnym klimacie.

Hipotensja ortostatyczna – diagnostyka

Podejrzenie hipotensji ortostatycznej mogą nasuwać lekarzowi już dane z wywiadu, ponieważ często u pacjentów występują objawy, takie jak np. zawroty głowy, mroczki przed oczami, zwłaszcza po gwałtownym wstaniu z pozycji leżącej lub kucania. Czasem może być to nawet połączone z upadkiem lub krótkotrwałą utratą świadomości. Aby upewnić się, czy objawy są spowodowane hipotensją ortostatyczną, lekarz skieruje pacjenta na badania dodatkowe. Podstawowym testem wykonywanym w diagnostyce hipotensji ortostatycznej jest test pionizacyjny. Podczas tego testu pacjent najpierw leży przez 5 minut i mierzone jest wtedy ciśnienie tętnicze. Następnie pacjent wstaje i w pozycji stojącej po raz kolejny mierzone jest ciśnienie tętnicze, zwykle 2–3 razy w ciągu 3 minut po wstaniu. Spadek ciśnienia tętniczego skurczowego o ≥20 mm Hg lub rozkurczowego o ≥10 mm Hg lub spadek ciśnienia skurczowego <90 mm Hg do 3 minut od przyjęcia pozycji stojącej oznacza, że u pacjenta występuje hipotensja ortostatyczna. Ponadto, podczas testu mierzy się szybkość akcji serca, co pozwala na wstępne zróżnicowanie, czy to hipotensja neurogenna, czy nieneurogenna.

Jeśli pacjent nie jest w stanie stać bezpiecznie lub podejrzenie hipotensji ortostatycznej jest silne pomimo prawidłowego wyniku próby pionizacyjnej, lekarz skieruje pacjenta na tzw. test pochyleniowy. Test pochyleniowy (tilt test) to test wykonywany na stole do pionizacji – z podpórką na nogi. Badanie polega na pomiarze ciśnienia tętniczego, tętna oraz aktywności elektrycznej serca (EKG) u pacjenta w pozycji leżącej (faza wstępna), a następnie w pozycji pochyleniowej (faza bierna). Przeczytaj więcej o testach: Badania regulacji wegetatywnej układu krążenia.

Lekarz może skierować też na inne badania, w zależności od podejrzewanej przyczyny, m.in. na badania laboratoryjne krwi, takie jak morfologia, stężenie glukozy, witaminy B₁₂, elektrolitów (potasu, sodu), TSH, a także EKG.

Hipotensja ortostatyczna – leczenie

Celem leczenia hipotensji ortostatycznej jest zmniejszenie objawów i poprawa jakości życia pacjenta. Jest to ważne, ponieważ hipotensja ortostatyczna może wiązać się z potencjalnie niebezpiecznymi upadkami oraz zwiększa statystyczne ryzyko zgonu niezależnie od przyczyny. Postępowanie rozpoczyna się od zidentyfikowania i leczenia przyczyny. W pierwszej kolejności lekarz dokona przeglądu leków stosowanych przez pacjenta i zmodyfikuje leczenie potencjalnie wywołujące hipotensję, tam gdzie jest to bezpieczne. Do leków takich należą m.in.: leki przeciwnadciśnieniowe, leki psychoaktywne – przeciwpsychotyczne, uspokajające i nasenne, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, opioidy, leki przeciwcholinergiczne (stosowane w astmie), leki dopaminergiczne (stosowane m. in. w chorobie Parkinsona).

W przypadku neurogennej hipotensji ortostatycznej leczenie zaczyna się od odpowiedniej modyfikacji stylu życia, np. unikania lub modyfikowania aktywności wywołujących objawy.

Gorące i wilgotne środowisko może nasilać objawy poprzez rozszerzenie naczyń, co jest mechanizmem termoregulacji. Pacjenci powinni być świadomi, że należy unikać warunków oraz aktywności zaostrzających objawy. W neurogennej hipotensji może występować tzw. hipotensja poposiłkowa, czyli spadek ciśnienia tętniczego po jedzeniu, ponieważ krew gromadzi się wówczas w naczyniach krwionośnych w układzie pokarmowym. Wówczas korzystna może być modyfikacja sposobu żywienia tak, aby spożywać często małe posiłki, aby zminimalizować ten efekt. Korzystna jest też aktywność fizyczna, ponieważ leżenie w łóżku może dodatkowo nasilić hipotensję ortostatyczną. W razie potrzeby należy wprowadzić modyfikacje, takie jak unikanie częstych zmian pozycji ciała, aby złagodzić objawy podczas wysiłku.

Należy wstawać powoli, co jest to szczególnie ważne podczas porannego wstawania z łóżka. Dobrze jest najpierw usiąść, a następnie odczekać chwilę, powoli spuścić nogi na podłogę i poczekać jeszcze chwilę. Po wstaniu należy mieć coś pod ręką, czego można się przytrzymać (np. oparcie łóżka, szafkę), gdyby doszło do zawrotów głowy.

Właściwa objętość krwi krążącej jest utrzymywana przez odpowiednie nawodnienie i spożycie sodu. Zaleca się spożywanie 2–2,5 litrów płynów na dobę. Wykazano, że zwiększone spożycie soli zapewnia krótkoterminowe złagodzenie objawów, jednak u osób z chorobami serca lub nerek może to być niewskazane – dlatego należy skonsultować się lekarzem!

Ponadto korzystne mogą być inne sposoby, takie jak np. noszenie odzieży uciskowej, wykonywanie manewrów fizycznych przeciwdziałających obniżeniu ciśnienia tętniczego, takich jak krzyżowanie nóg lub kucanie, a także uniesienie wezgłowia łóżka w nocy o 30–45°, co może zapobiegać porannej hipotensji ortostatycznej.

Niektórym osobom lekarz może zalecić przyjmowanie leków. Wybór leku zależy od przyczyny hipotensji ortostatycznej, preferencji pacjenta, działań niepożądanych, kosztów leczenia i odpowiedzi na leczenie. Leki stosowane w leczeniu hipotensji ortostatycznej to midodryna i fludrokortyzon.

Powikłania hipotensji ortostatycznej – omdlenia

Hipotensja ortostatyczna może powodować potencjalnie niebezpieczne upadki. U osób w podeszłym wieku hipotensja ortostatyczna jest prawdopodobnie najczęstszą przyczyną omdleń. Najskuteczniejszym rozwiązaniem zapobiegającym nadciągającemu omdleniu w wyniku hipotensji ortostatycznej jest natychmiastowe położenie się, ale jest to często jest niemożliwe, zwłaszcza w miejscach publicznych. Zaleca się zatem kucanie z głową schyloną pomiędzy kolanami, szybkie przyjęcie pozycji siedzącej lub uklęknięcie z głową skierowaną w dół (można udawać, że rozwiązały się sznurowadła).