medycyna praktyczna dla pacjentów
medycyna praktyczna dla pacjentów
Mechanizm działania
Doksylamina jest pochodną etanoloaminy o działaniu przeciwhistaminowym. Jest konkurencyjnym, odwracalnym i niespecyficznym antagonistą receptorów histaminowych H1.
Działanie farmakodynamiczne
Doksylamina wykazuje istotne działanie nasenne i uspokajające, a także działanie przeciwcholinergiczne i przeciwwymiotne. Przenika przez barierę krew-mózg i oddziałuje na ośrodkowe receptory H1, wywołując tym samym działanie uspokajające. Wydaje się, że działanie uspokajające może być również spowodowane antagonistycznym działaniem w stosunku do receptorów serotoninowych i muskarynowych. Działanie przeciwwymiotne doksylaminy jest prawdopodobnie związane z blokowaniem ośrodkowych receptorów cholinergicznych i receptorów H1, choć mechanizm tego działania nie jest znany.
Skuteczność kliniczna i bezpieczeństwo stosowania
Doksylamina skutecznie skraca czas zasypiania oraz zwiększa głębokość i czas trwania snu. Początek działania nasennego doksylaminy występuje w ciągu 30 min, maksymalny efekt po 1–3 h po podaniu, co odpowiada czasowi, w którym lek osiąga maksymalne stężenie w osoczu, zaś działanie nasenne utrzymuje się przez 6–8 h.
Bezpieczeństwo stosowania i skuteczność doksylaminy z pirydoksyną w porównaniu do placebo w leczeniu nudności i wymiotów ciężarnych oceniano w podwójnie zaślepionym, randomizowanym, wieloośrodkowym badaniu klinicznym z udziałem 261 dorosłych kobiet. W czasie leczenia, 19% pacjentek stosowało 2 tabl./d, 21% – 3 tabl./d, a 60% – 4 tabl./d. Pierwszorzędowym punktem końcowym w zakresie skuteczności była zmiana wyniku w skali ilościowej oceny nudności/wymiotów w czasie ciąży (PUQE) w porównaniu do wartości wyjściowej w dniu 15. Wynik w skali PUQE uwzględnia liczbę epizodów wymiotów w ciągu doby, liczbę epizodów odruchu wymiotnego w ciągu doby i czas trwania nudności w godzinach w ciągu doby, a ogólny wynik oceny w tej skali wynosi od 3 (brak objawów) do 15 (najbardziej nasilone objawy). Średnia wartość wyjściowa punktacji w skali PUQE wynosiła 9,0 w grupie leczenia aktywnego i 8,8 w grupie placebo. Odnotowano średnie zmniejszenie o 0,9 (poprawa w zakresie objawów nudności i wymiotów) wyniku w skali PUQE w 15. dniu podawania doksylaminy z pirydoksyną w porównaniu z placebo (95% przedział ufności od 0,2 do 1,2 z wartością p wynoszącą 0,006). Obszerne doświadczenia po wprowadzeniu leku do obrotu oraz liczne publikacje potwierdzają pozytywną ocenę stosunku korzyści do ryzyka dla skojarzenia doksylaminy z pirydoksyną w leczeniu nudności i wymiotów u kobiet w ciąży.
Farmakokinetyka
Po podaniu p.o. tmax wynosi 2–3 h w przypadku podawania leku w postaci tabl. powl. oraz ok. 5,7 h w przypadku podawania leku skojarzonego z pirydoksyną w postaci tabl. dojelitowych. Podawanie dawek wielokrotnych powodowało zwiększenie stężenia doksylaminy oraz zwiększenie cmax i AUC0-last, natomiast nie wpływało na tmax. Średni wskaźnik kumulacji wynosi więcej niż 1,0, co sugeruje, że doksylamina kumuluje się po podaniu dawek wielokrotnych. Stopień wiązania doksylaminy z białkami osocza (głównie albuminami) jest mały i wynosi ok. 24%. Metabolizm doksylaminy nie został całkowicie poznany i enzymy zaangażowane w ten proces nie zostały w pełni zidentyfikowane. Głównymi szlakami metabolizmu są N-demetylacja, N-utlenianie, hydroksylacja, N-acetylowanie, N-dealkilacja i rozpad wiązania eterowego. t1/2 wynosi ok. 10–13 h u zdrowych, młodych, dorosłych osób, a u osób w podeszłym wieku wydłuża się do ok. 12–16 h. Lek jest wydalany głównie z moczem w postaci niezmienionej (ok. 60%) oraz w postaci metabolitów – nordoksylaminy i dinordoksylaminy.
Brak danych dotyczących farmakokinetyki doksylaminy u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek i wątroby. Jednakże przewidywana jest zwiększona ekspozycja na lek u tych pacjentów.
Krótkotrwałe, objawowe leczenie sporadycznie występującej bezsenności u osób dorosłych.
Skojarzone z pirydoksyną, objawowe leczenie nudności i wymiotów u kobiet w ciąży, które nie reagują na niefarmakologiczne metody leczenia. Nie przeprowadzono badań dotyczących stosowania leku w przypadku niepowściągliwych wymiotów ciężarnych.
Nadwrażliwość na którykolwiek składnik preparatu lub inne leki będące antagonistami receptora H1, równoległe stosowanie inhibitorów MAO lub silnych inhibitorów CYP450, porfiria.
Działanie cholinergiczne i przeciwhistaminowe
Doksylamina wykazuje działanie antycholinergiczne i dlatego nie należy jej stosować lub należy stosować ostrożnie u osób ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym, jaskrą z wąskim kątem przesączania, chorobą wrzodową powodującą zwężenie przewodu pokarmowego, niedrożnością odźwiernikowo-dwunastniczą i niedrożnością ujścia pęcherza moczowego, ponieważ choroby te mogą ulec nasileniu w wyniku działania antycholinergicznego leku.
Doksylamina wykazuje działanie przeciwhistaminowe i może zmniejszać objętość wydzieliny oskrzelowej i zwiększać jej lepkość, utrudniając odkrztuszanie, co może prowadzić do zwężenia dróg oddechowych i nasilenia objawów niektórych chorób układu oddechowego, dlatego jest przeciwwskazana u osób z astmą, przewlekłym zapaleniem oskrzeli lub rozedmą płuc albo zaleca się stosowanie jej z ostrożnością.
Drgawki i napady drgawkowe
Należy zachować ostrożność u pacjentów z padaczką. Leki przeciwhistaminowe, nawet w zalecanych dawkach leczniczych, mogą niekiedy obniżać próg drgawkowy. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów, u których występowały ogniskowe zaburzenia funkcjonowania kory mózgowej lub napady drgawek, ponieważ nawet małe dawki leku mogą wywołać ciężki napad padaczki. U pacjentów ze stwierdzonym organicznym uszkodzeniem mózgu i drgawkami nawet stosunkowo małe dawki doksylaminy mogą wywołać kolejne drgawki. Zaleca się wykonanie badania EEG. Nie należy przerywać leczenia przeciwdrgawkowego w trakcie stosowania doksylaminy.
Zaburzenia pracy serca
Niektóre leki przeciwhistaminowe mogą powodować wydłużenie odstępu QT. Chociaż tego typu działania nie zaobserwowano przy podawaniu doksylaminy, należy zachować ostrożność u osób z wydłużeniem odstępu QT.
Należy zachować ostrożność u pacjentów w podeszłym wieku, u pacjentów z niewydolnością serca oraz u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, gdyż leki przeciwhistaminowe mogą zwiększać ciśnienie tętnicze.
Narząd słuchu
Doksylamina może maskować ototoksyczne działanie niektórych leków, takich jak aminoglikozydy podawane pozajelitowo, karboplatyna, cisplatyna, chlorochina i erytromycyna. Zaleca się okresowe badanie funkcji narządu słuchu.
Odwodnienie
Leki przeciwhistaminowe mogą nasilać objawy odwodnienia i udaru cieplnego ze względu na zmniejszone wydzielanie potu, spowodowane ich działaniem przeciwcholinergicznym.
Guz chromochłonny
U chorych z guzem chromochłonnym nadnerczy leki przeciwhistaminowe mogą powodować zwiększone wydzielanie katecholamin.
Tolerancja
W przypadku stosowania doksylaminy w zaburzeniach snu należy wziąć pod uwagę, że stosowanie leków nasennych lub uspokajających przez dłuższy czas może prowadzić do zmniejszenia skuteczności ich działania lub jej utraty.
Niepamięć następcza
Leki nasenne mogą powodować niepamięć następczą, zwłaszcza w ciągu pierwszych kilku godzin od zażycia, nawet jeśli są przyjmowane w zalecanych dawkach terapeutycznych. Ryzyko to zwiększa się w przypadku przyjmowania większych dawek leku, jednak wystarczająco długi, nieprzerwany sen (7–8 h) może je ograniczyć.
Osoby w podeszłym wieku
U osób w podeszłym wieku należy zachować ostrożność i dostosować dawkowanie. Należy zwrócić szczególną uwagę na zaburzenia funkcji poznawczych, takie jak niekorzystny wpływ na funkcjonowanie pamięci oraz zwiększone ryzyko upadku i zranienia. Należy zachować ostrożność, w szczególności u pacjentów z zaburzeniami, które mogą ulec nasileniu w wyniku działania leku, jak np. zatrzymanie lub utrudniony odpływ moczu, jaskra z zamkniętym kątem, nieleczone nadciśnienie wewnątrzgałkowe lub niekontrolowana jaskra pierwotna z otwartym kątem i niedrożność żołądkowo-jelitowa, hipokaliemia lub inne zmiany gospodarki elektrolitowej, zatrzymanie moczu.
Zaburzenia czynności wątroby i/lub nerek
Nie należy stosować doksylaminy u pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek i/lub wątroby. Należy zachować ostrożność u pacjentów z łagodnymi zaburzeniami czynności wątroby i/lub nerek; konieczne może być dostosowanie dawkowania.
Niepowściągliwe wymioty ciężarnych
Istnieją ograniczone dane dotyczące stosowania doksylaminy i pirydoksyny w przypadku niepowściągliwych wymiotów ciężarnych. Pacjentki z tą chorobą powinny być leczone przez specjalistę. Zaleca się wczesne rozpoczęcie leczenia porannych nudności, typowo związanych z ciążą, aby zapobiec ich progresji do niepowściągliwych wymiotów ciężarnych.
Nadwrażliwość na światło
Podczas stosowania niektórych leków przeciwhistaminowych obserwowano zwiększoną wrażliwość skóry na światło słoneczne z fotodermatozą, dlatego, mimo że nie zgłaszano takich działań u osób przyjmujących doksylaminę, podczas leczenia należy unikać opalania się.
Uzależnienie
Ryzyko nadużywania i uzależnienia od doksylaminy jest niewielkie. Należy uważnie monitorować występowanie objawów sugerujących nadużywanie lub uzależnienie, zwłaszcza u pacjentów ze skłonnościami do nadużywania leków w wywiadzie.
Dzieci i młodzież
Nie określono skuteczności i bezpieczeństwa stosowania doksylaminy u dzieci i młodzieży.
Leki działające depresyjnie na OUN
Doksylamina wykazuje addytywne działanie depresyjne na OUN w przypadku jednoczesnego stosowania z innymi lekami działającymi depresyjnie na OUN (np. leki nasenne, uspokajające, barbiturany).
Leki przeciwnadciśnieniowe o działaniu ośrodkowym
Leki przeciwnadciśnieniowe działające na OUN, takie jak guanabenz, klonidyna lub metylodopa, w skojarzeniu z lekami przeciwhistaminowymi mogą nasilać działanie uspokajające doksylaminy.
Leki powodujące senność
Leki, które mogą powodować senność, takie jak: niektóre leki przeciwhistaminowe (np. difenhydramina), leki przeciwdrgawkowe (np. karbamazepina), inne leki stosowane w zaburzeniach snu lub zaburzeniach lękowych (np. alprazolam, diazepam, zolpidem), leki zwiotczające mięśnie, narkotyczne środki przeciwbólowe (np. kodeina) lub leki psychiatryczne (np. chloropromazyna, rysperydon, amitryptylina, trazodon) mogą wchodzić w interakcje z doksylaminą.
Inhibitory MAO
Doksylaminy nie należy stosować równolegle z inhibitorami MAO oraz przez 14 dni po ich odstawieniu (np.: moklobemid, fenelzyna, izokarboksazyd, tranylcypromina, linezolid, błękit metylenowy, prokarbazyna, rasagilina, selegilina).
Leki przeciwcholinergiczne
Działanie antycholinergiczne doksylaminy może sie nasilić w przypadku równoległego stosowania z innymi lekami przeciwcholinergicznymi, w tym trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi (np. amitryptyliną), lekami na chorobę Parkinsona (np. benzatropiną lub triheksyfenidylem), inhibitorami MAO lub neuroleptykami.
Epinefryna, norepinefryna
Nie należy stosować epinefryny w leczeniu niedociśnienia tętniczego u pacjentów przyjmujących doksylaminę, ponieważ w takich przypadkach niedociśnienie może się nasilić.
Można podawać norepinefrynę w leczeniu ciężkiego wstrząsu.
Inne leki
Należy dokładnie ocenić zasadność jednoczesnego stosowania doksylaminy z następującymi lekami: leki przeciwhistaminowe stosowane na skórę (np. difenhydramina w postaci kremu, maści lub roztworu), leki przeciwskurczowe (np. atropina, alkaloidy pokrzyku), skopolamina.
Leki wydłużające odstęp QT
Niektóre leki przeciwhistaminowe mogą wydłużać odstęp QT i choć tego działania nie zaobserwowano w przypadku doksylaminy, należy unikać jednoczesnego podawania leków wydłużających odstęp QT z doksylaminą.
Inhibitory CYP450
Nie należy stosować silnych inhibitorów izoenzymów cytochromu P-450 równolegle z doksylaminą, ze względu na potencjalne ryzyko nasilenia działania doksylaminy i tym samym zwiększone ryzyko występowania działań niepożądanych, w tym działania sedatywnego w ciągu dnia.
Leki wpływające na gospodarkę elektrolitową
Należy unikać równoległego stosowania z doksylaminą leków wpływających na gospodarkę elektrolitową, mogących powodować hipokaliemię lub hipomagnezemię, np. niektóre leki moczopędne.
Hydroksymaślan sodu
Nie zaleca się jednoczesnego stosowania hydroksymaślanu sodu z doksylaminą ze względu na istotne ośrodkowe działanie depresyjne.
Leki ototoksyczne
Doksylamina może maskować ototoksyczne działanie niektórych leków, takich jak aminoglikozydy podawane pozajelitowo, karboplatyna, cisplatyna, chlorochina i erytromycyna.
Leki fotouczulające
Jednoczesne stosowanie leków przeciwhistaminowych z innymi lekami powodującymi nadwrażliwość na światło (np. amiodaron, chinidyna, imipramina, doksepina, amitryptylina, gryzeofulwina, maleinian chlorofenaminy, piroksykam, furosemid, kaptopryl), może powodować addytywne działanie fotouczulające.
Wpływ doksylaminy na farmakokinetykę innych leków
Brak wystarczających danych na temat wpływu doksylaminy na metabolizm innych leków, dlatego nie należy stosować leków o małym indeksie terapeutycznym równolegle z doksylaminą.
Testy diagnostyczne
Leki przeciwhistaminowe, w tym doksylamina, mogą hamować reakcję alergiczną w skórnych testach alergicznych. Zaleca się odstawienie doksylaminy na 3 dni przed planowanym wykonaniem takich testów.
Istnieją doniesienia o fałszywie dodatnich wynikach badań przesiewowych na obecność metadonu, opiatów i fosforanu fencyklidyny w moczu podczas stosowania doksylaminy z pirydoksyną. W przypadku pozytywnego wyniku testu immunologicznego, należy przeprowadzić badanie potwierdzające, takie jak spektrometria masowa z chromatografią gazową (GC-MS), w celu potwierdzenia obecności tych substancji.
Sok grejpfrutowy
Nie wiadomo, czy sok grejpfrutowy hamuje metabolizm doksylaminy. Nie zaleca się picia soku grejpfrutowego podczas stosowania doksylaminy.
Alkohol
Podczas leczenia doksylaminą nie należy spożywać alkoholu, ponieważ może on nasilić działanie doksylaminy w nieprzewidywalny sposób.
Profil działań niepożądanych doksylaminy związany jest głównie z jej właściwościami farmakodynamicznymi i farmakokinetycznymi. Ponieważ doksylamina charakteryzuje się długim t1/2, może powodować działanie uspokajające w ciągu dnia w przypadku stosowania jej przed snem. Poziom czuwania i sprawności umysłowej w następnym dniu nie zostały dotychczas odpowiednio zbadane. U 10–25% pacjentów w następnym dniu może wystąpić uczucie uspokojenia podczas rozbudzania się po ponad 10 h od przyjęcia leku.
Bardzo często: senność.
Często: niewyraźne widzenie, zawroty głowy, zwiększone wydzielanie śluzu w oskrzelach, suchość w jamie ustnej, zaparcia, zatrzymanie moczu, zawroty głowy, bóle głowy, bóle górnej części brzucha, zmęczenie.
Niezbyt często: podwójne widzenie, szum w uszach, niedociśnienie ortostatyczne, nudności, wymioty, biegunka, wysypka, osłabienie, obrzęki obwodowe, koszmary senne, duszność, niestrawność, uczucie zrelaksowania.
Rzadko: niedokrwistość hemolityczna, małopłytkowość, leukopenia, agranulocytoza, paradoksalne pobudzenie (zwłaszcza u dzieci i osób w podeszłym wieku), drżenie, drgawki.
Częstość nieznana: złe samopoczucie ogólne.
Przedawkowanie
Przedawkowanie doksylaminy rzadko zagraża życiu pacjenta, a objawy zazwyczaj ustępują całkowicie w ciągu 24–48 h po przyjęciu leku. Należy zawsze uwzględniać możliwość zatrucia kilkoma lekami.
Objawy przedawkowania
Łagodne lub umiarkowane przedawkowanie może prowadzić do wystąpienia objawów, takich jak: senność, depresja lub pobudzenie OUN, objawy antycholinergiczne (rozszerzenie źrenic, gorączka, suchość w jamie ustnej, zmniejszone napięcie jelit), tachykardia, nadciśnienie tętnicze, nudności, wymioty, pobudzenie, splątanie i omamy. Ciężkie przedawkowanie może spowodować majaczenie, psychozy, niedociśnienie, drgawki, depresję oddechową, zaburzenia świadomości, śpiączkę i zgon.
Ciężkim powikłaniem może być rabdomioliza, po której następuje niewydolność nerek. W związku z tym uzasadnione jest przeprowadzanie systematycznej oceny stanu na podstawie aktywności kinazy kreatynowej. Jeżeli nie występują inne powikłania, ostra niewydolność nerek w rabdomiolizie jest odwracalna, a rokowania są bardzo pomyślne, chociaż całkowite ustąpienie objawów może się opóźnić. Nie opisywano ciężkich działań niepożądanych w przypadku stosowania dawek terapeutycznych. Dawki, którym przypisuje się wystąpienie rabdomiolizy oraz zgonu to odpowiednio 13 mg/kg mc. oraz 25 mg/kg mc., czyli dawki ok. 100-krotnie większe od leczniczych.
Leczenie
Wczesne wykrycie i leczenie rabdomiolizy jest konieczne, aby zminimalizować ryzyko uszkodzenia nerek. Leczenie rabdomiolizy wywołanej przedawkowaniem doksylaminy powinno polegać na intensywnym nawodnieniu pacjenta i alkalizacji moczu. Niezbędne jest intensywne nawodnienie z zastosowaniem krystaloidów, takich jak 0,9% roztwór chlorku sodu lub roztwór Ringera z mleczaniami.
Brak swoistego antidotum. Leczenie jest objawowe i podtrzymujące. Można zastosować wywołanie wymiotów, płukanie żołądka, podanie leków wazopresyjnych do leczenia niedociśnienia (nie stosować epinefryny, ponieważ może ona nasilać działanie obniżające ciśnienie tętnicze).
Nie przeprowadzono badań nad wykorzystaniem hemodializy, hemofiltracji ani dializy otrzewnowej w przedawkowaniu doksylaminy. Procedury te mogą mieć ograniczoną skuteczność ze względu na znaczny stopień dystrybucji leku, niemniej, w przypadku braku możliwości wyeliminowania zatrucia kilkoma substancjami, hemodializa i dializa otrzewnowa mogą być zalecane. Wymuszona diureza jest skuteczna tylko w ograniczonym zakresie.
Ciąża
Duża ilość danych dotyczących stosowania doksylaminy u kobiet w ciąży wskazuje na brak wpływu na występowanie wad rozwojowych oraz toksyczności dla płodu i noworodka. Zaleca się unikanie stosowania doksylaminy jako środka nasennego u kobiet w ciąży, chyba, że potencjalna korzyść dla matki przewyższa potencjalne ryzyko dla płodu. Preparat złożony, zawierający doksylaminę z pirydoksyną jest wskazany do stosowania u kobiet w ciąży.
Okres karmienia piersią
Dane fizykochemiczne, takie jak masa cząsteczkowa doksylaminy, sugerują możliwość przenikania doksylaminy do pokarmu kobiecego. U niemowląt karmionych piersią, które mogły być narażone na działanie doksylaminy, zgłaszano pobudzenie, drażliwość i uspokojenie. Niemowlęta z bezdechem lub innymi zespołami zaburzeń oddychania mogą być szczególnie wrażliwe na uspokajające działanie doksylaminy, co może prowadzić do nasilenia bezdechu lub zaburzeń oddychania. Doksylamina jest w związku z tym przeciwwskazana do stosowania w okresie karmienia piersią. Należy podjąć decyzję czy przerwać karmienie piersią czy przerwać leczenie doksylaminą, biorąc pod uwagę korzyści z karmienia piersią dla dziecka i korzyści z leczenia dla matki.
Bezsenność
P.o., ok. 30 min przed snem, niezależnie od posiłku. Dorośli. Zwykle początkowo 12,5 mg 1 ×/d. Jeśli dawka początkowa okaże się niewystarczająca, można zwiększyć ją do 25 mg 1 ×/d (dawka maks.). W przypadku występowania senności w ciągu dnia, zaleca się zmniejszenia dawki z 25 do 12,5 mg 1 ×/d, lub zapewnienie przynajmniej 8 h odstępu pomiędzy zażyciem leku a planowanym przebudzeniem. Leczenie powinno trwać jak najkrócej. W przypadku leczenia trwającego dłużej niż 1 tydz., zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki.
U osób >65. rż. dawka maks. 12,5 mg/d, zaleca się stosowanie leku nie dłużej niż 7 dni.
U osób z łagodnymi zaburzeniami czynności wątroby lub nerek zaleca się zmniejszenie maks. dawki do 12,5 mg/d, nie zaleca się stosowania leku u osób z umiarkowanymi zaburzeniami czynności tych narządów.
Nudności i wymioty ciężarnych
P.o., na czczo; tabl. przyjmować w całości. Początkowo 1. dnia 2 tabl. (20 mg + 20 mg) przed snem. Jeśli dawka ta jest skuteczna w łagodzeniu objawów następnego dnia, można kontynuować ten schemat dawkowania. Jeśli objawy utrzymują się do popołudnia dnia 2., należy przyjąć ponownie 2 tabl. (20 mg + 20 mg) przed snem, a w 3. dniu przyjąć 1 tabl. (10 mg + 10 mg) rano i 2 tabl. (20 mg + 20 mg) przed snem. Jeśli taki schemat dawkowania nie zapewnia odpowiedniej kontroli objawów w 3. dniu, od 4. dnia można stosować dawkę maksymalną w schemacie: 1 tabl. (10 mg + 10 mg) rano, 1 tabl. (10 mg + 10 mg) popołudniu i 2 tabl. (20 mg + 20 mg) przed snem. Lek należy przyjmować regularnie, a nie w razie potrzeby. W miarę postępu ciąży należy ponownie ocenić konieczność dalszego stosowania leku. Lek zaleca się odstawiać stopniowo zmniejszając dawkę, aby zapobiec nagłemu nawrotowi objawów.
U osób z niewydolnością wątroby lub nerek zachować ostrożność; konieczne może być dostosowanie dawkowania.
Doksylamina wywiera znaczny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn, szczególnie w pierwszych dniach stosowania. W czasie leczenia należy unikać wykonywania czynności wymagających pełnej sprawności umysłowej, takich jak prowadzenie pojazdów lub obsługiwanie maszyn, przynajmniej do czasu stwierdzenia, w jaki sposób lek wpływa na zdolności psychomotoryczne pacjenta.
w dni powszednie od 8.00 do 18.00
Cena konsultacji 29 zł
Pulmonolog – czym się zajmuje, jakie choroby leczy?
Gastrolog (gastroenterolog) - czym się zajmuje, jakie choroby leczy?
