Zespół zaburzeń więzi (reaktywne zaburzenia przywiązania)

Co to jest przywiązanie? Co to są zaburzenia więzi?

Przywiązanie to silna więź emocjonalna z określoną, bliską osobą. Pierwsza i niezwykle ważna więź w życiu człowieka powstaje między nim a matką (lub innym głównym opiekunem). Ta więź kształtuje się już od okresu noworodkowego i niemowlęcego. W prawidłowej sytuacji matka (lub inny główny opiekun) zaspokaja potrzeby dziecka: karmi, przewija, zapewnia ciepło, ale także okazuje mu miłość i czułość. Stała obecność opiekuna daje dziecku poczucie bezpieczeństwa. Dziecko uczy się wtedy, że związek z inną osobą jest czymś dobrym, potrzebnym i bezpiecznym. Ta pierwsza więź stanie się dla niego wzorcem, według którego będzie budować relacje z innymi w swoim dalszym życiu. Jeżeli proces tworzenia pierwszej więzi z matką (lub innym głównym opiekunem) zostanie zakłócony, to dziecko w przyszłości może mieć problemy z budowaniem bliskich, satysfakcjonujących więzi emocjonalnych z innymi. W skrajnych przypadkach może dojść do rozwoju zespołu zaburzeń więzi (inaczej reaktywnych zaburzeń przywiązania), czyli poważnych zaburzeń emocjonalnych, które utrudniają dziecku prawidłowy rozwój psychiczny i funkcjonowanie w sferze rodzinnej, szkolnej, koleżeńskiej.

Jaka jest przyczyna zaburzeń więzi?

Przyczyną wystąpienia reaktywnych zaburzeń przywiązania jest brak odpowiedniej opieki nad dzieckiem w okresie niemowlęcym i wczesnodziecięcym (przed 3 rokiem życia). Okoliczności, które prowadzą do takiej sytuacji bywają bardzo różne, np.:

1. Matka/opiekun zaniedbuje dziecko:

• nie reaguje na jego płacz, nie karmi i nie przewija dziecka, mimo że ono sygnalizuje taką potrzebę,
• raz zaspokaja potrzeby dziecka, a raz nie i dziecko nigdy „nie wie, czego ma się spodziewać”,
• nie zwraca na dziecko uwagi - nie mówi i nie uśmiecha się do niego, nie nawiązuje z nim kontaktu wzrokowego,
• zwraca uwagę na dziecko tylko wtedy, gdy podejmuje ono „ekstremalne zachowania”, na przykład gdy niszczy przedmioty, uderza głową w ścianę.

2. Dochodzi do przymusowej rozłąki dziecka z opiekunem (na przykład gdy jedno z nich trafia na dłuższy okres do szpitala, gdy opiekun umrze).

3. Dziecko cierpi na bolesne dolegliwości, które przez długi okres czasu nie zostają rozpoznane i choć krzyczy, płacze i daje inne sygnały, że coś niedobrego się z nim dzieje, nie otrzymuje odpowiedniej pomocy.

4. Matka/opiekun cierpi na zaburzenia psychiczne (na przykład depresja poporodowa u matki) lub jest uzależniony (od alkoholu, narkotyków) i nie jest w stanie odpowiednio zająć się dzieckiem.

5. Dziecko trafia pod opiekę instytucjonalną (na przykład do domu dziecka) lub gdy w ramach tej opieki często zmienia się miejsce jego pobytu (na przykład przenosiny do kolejnych rodzin zastępczych) – dziecko nie ma stałego kontaktu z jednym głównym opiekunem, ponieważ co chwilę zajmuje się nim inna osoba.

6. Przyczyną zaburzeń więzi może być również przemoc opiekuna (fizyczna, psychiczna lub seksualna) wobec dziecka.

Dziecko doświadczające zaniedbania lub przemocy może utrwalić w sobie przekonanie, że:

• świat jest niebezpiecznym miejscem,
• nikomu nie można zaufać,
• nikomu na nim nie zależy,
• nie jest warte zainteresowania i miłości,
• aby przetrwać, „wszystkie chwyty są dozwolone”.

Nawet jeśli w późniejszym okresie będzie otrzymywać odpowiednią opiekę, troskę i miłość opiekunów, będzie miało duże trudności w jej przyjmowaniu i odwzajemnianiu.

Jak często występują zaburzenia więzi?

Zespół zaburzeń więzi występuje u około 1% wszystkich dzieci przed 5 rokiem życia. Nawet do 40% dzieci trafiających do instytucji opiekuńczych ma jego objawy. Trzeba też podkreślić, że nie u wszystkich zaniedbywanych i maltretowanych dzieci rozwijają się zaburzenia przywiązania.

Jakie są objawy zaburzeń więzi?

Objawy zaburzeń więzi pojawiają się przed 5 rokiem życia i są bardzo różnorodne. Pierwsze sygnały mogą pojawić się już w okresie niemowlęcym i wczesnodziecięcym – można zaobserwować, że dziecko:

• nie nawiązuje kontaktu wzrokowego,
• nie okazuje zainteresowania pokazywanymi przedmiotami lub zabawkami,
• nie odpowiada uśmiechem na uśmiech,
• nie wodzi wzrokiem za osobami w swoim otoczeniu,
• reaguje niechęcią lub lękiem na dotyk,
• gdy płacze, nie daje się uspokoić; często próby uspokajania nasilają niepokój i płacz dziecka,
• nie reaguje smutkiem i niepokojem na nieobecność opiekuna,
• jest spokojne, gdy zostawi się je samo,
• nie reaguje niepokojem gdy w otoczeniu pojawią się obce osoby,
• szuka swoich własnych sposobów na uspokojenie się – długo się kiwa, kołysze, głaszcze, itp.
• jego rozwój psychoruchowy opóźnia się.

W późniejszym okresie dziecko doznaje wielu problemów emocjonalnych oraz trudności w postrzeganiu i rozumieniu otoczenia:

• nie umie „przyjmować” uczuć okazywanych przez opiekunów, a także samo nie potrafi okazać swoich uczuć opiekunom,
• może traktować opiekunów z obojętnością, a jednocześnie lgnąć do zupełnie obcych osób, bez przeżywania nieśmiałości czy lęku przed nieznajomymi (mówimy wtedy o zaburzeniach selektywności przywiązania),
• przejawia brak empatii, czyli nie potrafi sobie wyobrazić, jakie emocje przeżywają inni – można odnieść wrażenie, że sprawianie przykrości innym przychodzi mu z zaskakującą łatwością i nie przeżywa przy tym poczucia winy,
• jest bardzo czujne, bacznie obserwuje, co się wokół niego dzieje, nawet jeśli siedzi na uboczu, milczy i nie włącza się w aktywności podejmowane przez innych,
• ma silną potrzebę kontrolowania wszystkiego i wszystkich w otoczeniu,
• przejmuje się błahymi rzeczami, ale ignoruje ważne sprawy (na przykład płacze i złości się, że zgubiło kredkę, ale nie martwi się brakiem pracy domowej),
• ma problemy z odżywaniem się (nie chce jeść lub objada się) lub ma dziwaczne nawyki związane z jedzeniem (lubi „dziwne” kombinacje produktów żywnościowych – na przykład domaga się na obiad ziemniaków z budyniem, chowa i gromadzi „zapasy” jedzenia),
• jest w ciągłym ruchu, ale jego aktywność jest bezcelowa, natomiast gdy poprosi się dziecko o wykonanie jakiejś czynności, to bardzo niechętnie i z ociąganiem się za nią zabiera,
• domaga się od opiekunów różnych rzeczy w najmniej odpowiednich momentach (na przykład koniecznie chce zagrać z opiekunem w piłkę podczas ważnej uroczystości rodzinnej) lub domaga się rzeczy niemożliwych do spełnienia rzeczy; sprawia wrażenie, że wciąż testuje cierpliwość i miłość opiekunów,
• dużo mówi, najczęściej o mało istotnych sprawach, zadaje nieustannie „niemądre” pytania albo wręcz przeciwnie – mówi niewiele i cicho, niewyraźnie, monotonnie – w obu tych przypadkach skuteczne porozumienie się z dzieckiem okazuje się bardzo trudnym zadaniem,
• często zachowuje się, jakby było młodsze niż jest (na przykład ośmiolatka nie chce bawić się z rówieśnikami, ale z radością siedzi w piaskownicy z pięciolatkami),
• działa pod wpływem impulsów i nie umie ich kontrolować,
• ma problemy w rozumieniu związku między przyczyną a skutkiem, dlatego trudno mu się uczyć „na błędach” – ku zaskoczeniu otoczenia wciąż je powtarza.

Objawy zaburzeń więzi u dzieci i nastolatków często przyjmują postać niepożądanych zachowań. Obejmują one:

• agresywne zachowania wobec innych osób i zwierząt,
• niszczenie własności innych,
• rozdrażnienie, wybuchy gwałtownej złości nawet z błahych przyczyn,
• manipulowanie otoczeniem – dziecko potrafi być bardzo grzeczne i ujmujące, gdy mu na czymś zależy lub wobec osób, od których może coś uzyskać,
• nastawianie jednych osób przeciwko drugim, zwłaszcza w obrębie najbliższej rodziny,
• kłamstwa, często bardzo oczywiste (otoczenie wyraźnie widzi, że jest inaczej niż mówi dziecko),
• opowiadanie zmyślonych, nieprawdziwych historii w celu zwrócenia na siebie uwagi (dziecko może nawet rzucać na bliskich fałszywe oskarżenia o przemoc i inne nadużycia wobec niego),
• wykłócanie się nawet o najbardziej błahe i niewarte tego sprawy,
• podkradanie przedmiotów, podbieranie pieniędzy, które dziecko mogłoby otrzymać, gdyby o nie zwyczajnie poprosiło,
• bunt wobec poleceń i próśb, często sprawiający wrażenie zupełnie bezsensownego i nieadekwatnego do sytuacji (na przykład dziecko uparcie odmawia ściągnięcia swetra, gdy robi się gorąco).

Jak stawia się rozpoznanie?

Rozpoznanie stawia się na podstawie dokładnego wywiadu, sięgającego na najwcześniejszych etapów życia dziecka, zebranego od jego opiekunów oraz na podstawie badania psychiatrycznego samego dziecka. W procesie tym bardzo często lekarz psychiatra współpracuje z psychologiem. Badanie psychologiczne obejmuje m.in. ocenę rozwoju psychoruchowego dziecka, jego potencjału intelektualnego i zdolności, stanu emocjonalnego, relacji dziecka z bliskimi osobami. Zdarza się również, że psycholog dziecięcy sam prowadzi diagnostykę. Wbrew pozorom rozpoznanie zaburzeń przywiązania jest często trudnym zadaniem. Jeśli dziecko przebywa w placówce opiekuńczej, w rodzinie zastępczej lub adopcyjnej, to jego aktualni opiekunowie często nie mają kompletnych informacji na temat jego rozwoju i stanu zdrowia z wcześniejszych okresów.

Objawy zaburzeń przywiązania są bardzo podobnie do objawów innych zaburzeń psychicznych, spotykanych u dzieci i młodzieży. Zaburzenia przywiązania należy różnicować z zaburzeniami ze spektrum autyzmu (duże podobieństwo objawów w okresie niemowlęcym i wczesnodziecięcym), opóźnieniem w rozwoju spowodowanym innymi przyczynami, zaburzeniami psychotycznymi, a także z zespołem stresu pourazowego, zaburzeniami lękowymi, zaburzeniami zachowania i zespołem nadpobudliwości psychoruchowej (ADHD), z którymi zaburzenia więzi mogą również współwystępować.

Jakie są metody leczenia?

Skuteczne leczenie zaburzeń przywiązania wymaga systematycznej i długotrwałej terapii dziecka i jego rodziny. Ważnymi elementami oddziaływań terapeutycznych są:

• psychoedukacja, podczas której opiekunowie otrzymują informacje na temat przyczyn i objawów zaburzeń więzi, a przez to łatwiej im zrozumieć problematyczne zachowania i nieprawidłowe funkcjonowanie dziecka,
• psychoterapia z udziałem dziecka i jego opiekunów, której podstawowym celem jest wspieranie ich w tworzeniu silnych, stabilnych więzi, które dadzą dziecku poczucie bezpieczeństwa i umożliwią jego prawidłowy rozwój emocjonalny,
• trening umiejętności rodzicielskich, w ramach którego opiekunowie poznają techniki skutecznego postępowania w przypadku niepożądanych zachowań dziecka,
• grupy wsparcia dla opiekunów, którzy często doznają stresu i frustracji związanych z opieką nad „trudnym dzieckiem”,
• w przypadku starszych dzieci i nastolatków warto jest podjąć współpracę ze szkołą (tak jak w przypadku dzieci z zaburzeniami zachowania lub zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi - ADHD),
• starsze dzieci i nastolatki często potrzebują psychoterapii indywidualnej w celu poradzenia sobie z zawikłanymi emocjami i niską samooceną. Korzystne są również treningi umiejętności społecznych oraz warsztaty radzenia sobie z agresją, złością, napięciem.

Jakie jest rokowanie?

Rokowanie w dużej mierze zależy od chwili, w której rozpozna się problem i rozpocznie terapię. Tutaj również obowiązuje zasada „im szybciej, tym lepiej”. Największą szansę powodzenia mają interwencje terapeutyczne wprowadzone w już okresie niemowlęcym (lub niedługo później), jeszcze zanim rozwiną się i utrwalą pełne objawy zaburzeń więzi. Jest bardzo korzystne, jeśli dziecko stale przebywa w jednej, prawidłowo funkcjonującej i stabilnej rodzinie. Taka rodzina jest „bazą” konieczną do prowadzenia skutecznej terapii. Niestety w przypadku dzieci objętych opieką instytucji i często zmieniających miejsce pobytu ten warunek bywa niemożliwy do spełnienia.

Nieleczone zaburzenia więzi niosą ryzyko poważnych powikłań, które mogą zaważyć na całym dalszym życiu młodego człowieka. Obejmują one:

• rozwój zaburzeń zachowania u starszych dzieci i młodzieży, a następnie zaburzeń osobowości u dorosłych (zwłaszcza osobowości antyspołecznej),
• zaburzenia depresyjne i/lub zaburzenia lękowe,
• uzależnienia od substancji psychoaktywnych (alkoholu, narkotyków),
• gorszy ogólny stan zdrowia, wynikający z opóźnienia w rozwoju somatycznym, niedożywienia lub nadwagi, nieumiejętności „zadbania o siebie”,
• problemy z nauką szkolną, trudności w ukończeniu szkoły i zdobyciem zawodu,
• konflikty z prawem,
• problemy we własnych związkach oraz w założonej przez siebie rodzinie.