Co to jest i jakie są przyczyny?
Zespół Cushinga to zespół różnorodnych objawów klinicznych związanych z podwyższonym stężeniem glikokortykosteroidów (GKS) we krwi. GKS to hormony wytwarzane przez nadnercza, wewnątrzwydzielnicze gruczoły obwodowe położone obustronnie powyżej górnych biegunów nerek.
Nadnercza w warunkach prawidłowych podlegają kontroli przysadki, gruczołu położonego w środkowym dole czaszkowym. Oznacza to, że uwalniany przez przysadkę hormon adrenokortykotropowy (ACTH) pobudza syntezę (produkcję) i wydzielanie kortyzolu przez nadnercza. GKS są niezbędne do życia każdego organizmu, jednakże ich podwyższone stężenie działa niekorzystnie.
Najczęściej zespół Cushinga wynika z długotrwałego podawania GKS jako leku przeciwzapalnego (np. z powodu reumatoidalnego zapalenia stawów) - mówimy wówczas o egzogennym (tzn. jatrogennym, polekowym) zespole Cushinga. Pozostałe przypadki, będące efektem nadmiernej syntezy kortyzolu przez nadnercza, określa się mianem endogennego (niejatrogennego) zespołu Cushinga.
Endogenny zespół Cushinga może być spowodowany przez:
- guz przysadki wydzielający w nadmiarze ACTH - najczęstsza przyczyna endogennego zespołu Cushinga (70% wszystkich przypadków)
- guz ektopowy (czyli pozaprzysadkowy) wydzielający ACTH
- guz nadnercza (gruczolak, rak) wydzielający kortyzol.
Jak często występuje?
Endogenny zespół Cushinga występuje rzadko - corocznie stwierdza się kilka (1–10) nowych zachorowań na 1 mln osób.
Jakie są objawy zespołu Cushinga?
Nadmiar kortyzolu wywołuje u chorych objawy zespołu Cushinga (patrz: tabela).
Tabela 1. Objawy zespołu Cushinga (w nawiasach częstość występowania w %) |
---|
|
Należy podkreślić, że większość powyższych objawów występuje u chorych z późno rozpoznanym zespołem Cushinga. Na początku choroby można stwierdzić pojedyncze objawy zespołu. Do objawów szczególnie charakterystycznych dla zespołu Cushinga zalicza się: łatwe tworzenie się siniaków, zaczerwienienie skóry twarzy, żywoczerwone rozstępy o szerokości >1 cm, zanik bliższych mięśni kończyn.
Co robić w razie wystąpienia objawów zespołu Cushinga?
W każdym przypadku pojawienia się objawów wskazujących na zespół Cushinga należy zgłosić się do lekarza, który po zebraniu dokładnego wywiadu (uwzględniającego współistniejące choroby pacjenta oraz stosowane przez niego leki) podejmie decyzję o skierowaniu pacjenta do endokrynologa w celu wykonania badań potwierdzających rozpoznanie. Niezwykle istotne jest wykluczenie na podstawie wywiadu jatrogennego zespołu Cushinga. W tym celu lekarz powinien upewnić się, czy pacjent stosował GKS w jakiejkolwiek postaci, w tym wstrzyknięcia dostawowe lub kremy i maści na skórę.
Jak lekarz ustala diagnozę?
Każdy pacjent z podejrzeniem endogennego zespołu Cushinga wymaga wykonania badań przesiewowych potwierdzających nadmiar kortyzolu w organizmie.
Za badania przesiewowe w kierunku zespołu Cushinga uważa się:
- test hamowania z użyciem 1 mg deksametazonu (DXM)
Test polega na podaniu tabletki 1 mg DXM przed snem (ok. 23.00–24.00) a następnie oznaczeniu kortyzolu w próbce krwi pobranej rano (8.00–9.00) na czczo następnego dnia. Test ten jest łatwy do wykonania, możliwy do przeprowadzenia w warunkach ambulatoryjnych; - dobowe wydalanie wolnego kortyzolu (ewentualnie 17-hydroksykortykosteroidów, wolnych kortykosteroidów) w moczu
W tym celu pacjent po oddaniu porannej porcji moczu do toalety zbiera mocz do pojemnika przez 24 godziny, łącznie z pierwszą porcją moczu następnego dnia rano po przebudzeniu (zbiórkę kończy się po oddaniu pierwszej porcji moczu następnego dnia rano po przebudzeniu). Zaleca się oznaczenie wolnego kortyzolu w co najmniej dwóch dobowych zbiórkach moczu; - oznaczanie stężenia kortyzolu (we krwi lub ślinie) późnym wieczorem (23.00–24.00)
Dla zespołu Cushinga charakterystyczne jest podwyższone stężenie kortyzolu w godzinach wieczornych, podczas gdy u osób zdrowych obserwuje się wówczas niskie stężenia kortyzolu. Pobranie krwi późnym wieczorem wymaga pobytu w szpitalu.
Po potwierdzeniu nadmiaru kortyzolu w organizmie wykonuje się badania laboratoryjne pomocne w ustaleniu przyczyny zespołu Cushinga oraz badania obrazowe. W zależności od podejrzewanej na podstawie badań laboratoryjnych przyczyny zespołu Cushinga wykonuje się:
- tomografię komputerową, ewentualnie rezonans magnetyczny nadnerczy (jeśli wyniki badań hormonalnych wskazują na obecność guza nadnerczy)
- rezonans magnetyczny okolicy przysadki (przy podejrzeniu choroby Cushinga)
- tomografię komputerową klatki piersiowej i jamy brzusznej, USG tarczycy, badania radioizotopowe (poszukiwanie pozaprzysadkowego guza wydzielającego ACTH to znaczy przyczyny ektopowego zespołu Cushinga).
Zespół Cushinga - leczenie
Nadmiar kortyzolu, niezależnie od przyczyny, jest niekorzystny dla organizmu i powoduje u chorych ok. 4-krotnie większe ryzyko zgonu w porównaniu z populacją zdrową, dlatego wymaga leczenia.
Leczenie zespołu Cushinga zależy od przyczyny:
- stwierdzenie hiperkortyzolemii spowodowanej przez guz nadnercza wymaga operacyjnego usunięcia całego nadnercza, w którym uwidoczniono guz
- w chorobie Cushinga optymalną metodą leczenia jest operacyjne usunięcie guza przysadki przez zatokę klinową, wykonywane w wyspecjalizowanych ośrodkach neurochirurgicznych.
Przed leczeniem operacyjnym konieczne bywa przygotowanie chorego lekami hamującymi syntezę kortyzolu, co poprawia warunki operacyjne i zmniejsza ryzyko powikłań okołooperacyjnych. Po skutecznym leczeniu wiele objawów zespołu Cushinga zmniejsza się lub ustępuje.
Czy możliwe jest całkowite wyleczenie?
Leczeniem z wyboru jest chirurgicznie usunięcie guza wydzielającego ACTH lub kortyzol, które daje możliwość wyleczenia. W niektórych przypadkach istnieje konieczność kilkutygodniowego przyjmowania hydrokortyzonu, z uwagi na przejściową niedoczynność nadnerczy.
W części przypadków leczenie zabiegowe może doprowadzić do ustąpienia objawów zespołu Cushinga (takich jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca).
Co trzeba robić po zakończeniu leczenia?
Chory wymaga stałej opieki w poradni endokrynologicznej. Po zakończeniu leczenia wskazane jest okresowe wykonywanie kontrolnych badań krwi i badań obrazowych.
Co robić, aby uniknąć zachorowania?
Sposoby zapobiegania wystąpieniu endogennego zespołu Cushinga nie są znane.