Choroba Addisona: przyczyny, objawy i leczenie

Choroba Addisona to inaczej pierwotna niedoczynność kory nadnerczy, czyli stan, w którym nadnercza nie produkują hormonów, głównie kortyzolu, który jest niezbędny do życia. Leczenie polega na przyjmowaniu hormonów (zwłaszcza hydrokortyzonu), które zastępują naturalnie produkowane u zdrowych ludzi hormony nadnerczy. Choroba Addisona jest chorobą przewlekłą, ale odpowiednio leczona nie wpływa na długość życia.

Co to są nadnercza?

Nadnercza to narządy produkujące hormony, które znajdują się po obu stronach cała powyżej nerek (zob. ryc. 1.). Nadnercza są zbudowane z położonej zewnętrznie kory i wewnętrznego rdzenia. Do hormonów produkowanych przez korę nadnerczy należą:

Ryc. 1. Położenie nadnerczy

• kortyzol (glikokortykosteroid) – główny hormon produkowany przez korę nadnerczy, niezbędny do życia; do jego najważniejszych funkcji należą:
• udział w odpowiedzi na stres psychiczny i fizyczny (np. zakażenie lub uraz)
• kontrola ciśnienia tętniczego
• udział w regulacji stężenia glukozy we krwi oraz w regulacji ilości i rozmieszczenia tkanki tłuszczowej
• aldosteron – mineralokortykosteroid odpowiedzialny za:
• kontrolę ciśnienia tętniczego
• regulację stężeń sodu i potasu we krwi
• dehydroepiandrosteron (DHEA) – główny androgen (męski hormon płciowy) produkowany przez korę nadnerczy, który odgrywa m.in. rolę w rozwoju owłosienia pachowego i łonowego u dzieci w okresie pokwitania (dojrzewania).

Czynność kory nadnerczy (a zwłaszcza wydzielanie kortyzolu) podlega kontroli przysadki, gruczołu położonego w mózgu. Oznacza to, że uwalniany przez przysadkę hormon adrenokortykotropowy (ACTH) pobudza produkcję i wydzielanie kortyzolu przez nadnercza.

Co to jest choroba Addisona?

Choroba Addisona, inaczej pierwotna niedoczynność kory nadnerczy, to zespół objawów wywołanych długotrwałym niedoborem hormonów kory nadnerczy, głównie kortyzolu, wskutek bezpośredniego uszkodzenia nadnerczy.

Jak często występuje choroba Addisona?

Częstość występowania w populacji rasy białej wynosi 40–110/mln. Zachorowanie zwykle w 3. lub 4. dekadzie życia. Kobiety chorują znacznie częściej niż mężczyźni.

Choroba Addisona – przyczyny

Obecnie najczęstszą (70–90% przypadków) przyczyną choroby Addisona jest autoimmunizacja, czyli wytwarzanie przez organizm przeciwciał, które niszczą nadnercza. Autoimmunologiczne zapalenie kory nadnerczy powoli i bezboleśnie powoduje degradację narządu. Z chorobą Addisona mogą współwystępować inne choroby autoimmunologiczne, najczęściej tarczycy.

Do innych, dużo rzadszych przyczyn, należą:

• gruźlica
• inne choroby zakaźne
• grzybice (histoplazmoza, kryptokokoza, blastomykoza i kokcydioidomykoza)
• AIDS (oraz zakażenia towarzyszące AIDS, najczęściej cytomeglowirus)
• nowotwory – przerzuty (najczęściej raka nerki i raka płuca) lub np. chłoniaki
• zaburzenia metaboliczne – amyloidoza, adrenoleukodystrofia, adrenomieloneuropatia, hemochromatoza dziedziczna
• zaburzenia wrodzone – wrodzony przerost nadnerczy, niewrażliwość receptora ACTH, zespół Allgrove’a, hipoplazja nadnerczy
• zmniejszenie wydzielania hormonów kory nadnerczy związane z lekami (mitotan, aminoglutetimid, ketokonazol, metyrapon, etomidat, heparyna)
• stan po obustronnym usunięciu nadnerczy
• stan po krwotoku do obu nadnerczy (np. w przebiegu sepsy i rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego)
• nacieki ziarniniakowe (sarkoidoza).

Choroba Addisona – objawy

W chorobie Addisona najczęściej występują: stałe osłabienie, ze skłonnością do okresowych zasłabnięć, łatwa męczliwość i osłabienie mięśni, zła tolerancja wysiłku fizycznego i sytuacji stresowych, chudnięcie, brak apetytu, nudności (rzadziej wymioty), chęć spożywania słonych pokarmów, luźne stolce, ból mięśni i stawów. Objawy nasilają się po zakażeniach, ciężkich urazach i w innych sytuacjach stresowych. Na początku choroby epizody osłabienia, braku apetytu i bólu mięśni występują tylko przejściowo, w sytuacjach stresowych, zwłaszcza po dużym wysiłku fizycznym. Szczególną uwagę należy zwrócić na kobiety w ciąży, z uporczywymi i nieustępującymi w II trymestrze wymiotami, męczliwością i niskim ciśnieniem tętniczym.

Ryc. 2. Charakterystyczne przebarwienia linii zgieć na dłoniach w chorobie Addisona. Po stronie lewej ręka chorego, po stronie prawej ręka zdrowej osoby.

Ponadto występuje ciemnienie skóry, szczególnie w okolicach eksponowanych na światło słoneczne, z brunatnym przebarwieniem łokci, linii zgięć na dłoniach (zob. ryc. 2.) i grzbiecie rąk, otoczek brodawek sutkowych oraz blizn, a także w części przypadków brązowe plamy na błonie śluzowej jamy ustnej, a także niskie ciśnienie tętnicze i hipotensja ortostatyczna, czyli nagły spadek ciśnienia tętniczego przy wstawaniu z pozycji leżącej lub siedzącej, który może objawiać się krótkotrwałymi zawrotami głowy i zaburzeniami widzenia (np. ciemnością lub „gwiazdkami” przed oczami).

Jeśli u pacjenta występują zaburzenia autoimmunologiczne dotyczące innych narządów mogą zmieniać objawy i przebieg choroby (np. w uogólnionym bielactwie występuje całkowite odbarwienie skóry zamiast jej ciemnienia).

Choroba Addisona – diagnostyka

Lekarz wysuwa podejrzenie choroby Addisona po zebraniu wywiadu od pacjenta oraz badaniu fizykalnym (podczas którego może rozpoznać np. typowe zmiany skórne). Następnie zleci badania dodatkowe. Najpierw skieruje na badania laboratoryjne krwi: morfologii, oznaczenie stężenia elektrolitów, glukozy, mocznika i kreatyniny.

Kluczowe dla rozpoznania jest wykonanie badań hormonalnych. W tym celu wykorzystuje się test stymulacyjny z użyciem syntetycznej kortykotropiny, czyli po podaniu leku dożylnie lub domięśniowo oznacza się w określonych odstępach czasu (0, 30, 60 min) stężenie kortyzolu we krwi. Ponadto lekarz może skierować na badanie stężenia także innych hormonów: DHEA-S, androstendionu i aldosteronu.

Żeby ustalić przyczynę niedoczynności nadnerczy lekarz zaleci badania w kierunku przeciwciał przeciwnadnerczowych, a czasem także przeciwciał przeciwtarczycowych lub skierowanych przeciwko innym narządom.

Jeśli będzie taka konieczność, lekarz może także skierować pacjenta na badania obrazowe: RTG, TK (tomografię komputerową) i USG brzucha.

Choroba Addisona – leczenie

Leczenie choroby Addisona polega na przewlekłym, trwającym do końca życia, przyjmowaniu hormonów – glikokortykosteroidów (GKS), mineralokortykosteroidów (MKS) i niekiedy androgenów. Nazywa się to leczeniem substytucyjnym, ponieważ leki mają zastąpić hormony, które u zdrowych ludzi są produkowane przez nadnercza. Pacjent powinien nosić przy sobie pisemną informację o tym, że ma niedoczynność kory nadnerczy (np. w formie medycznej karty informacyjnej).

1. Substytucja glikokortykosteroidów (GKS) polega na przewlekłym przyjmowaniu leku (glikokortykosteroidu, zazwyczaj hydrokortyzonu), który ma odtwarzać rytm dobowego wydzielania kortyzolu. U zdrowych osób największe wydzielanie kortyzolu występuje rano, dlatego też największą dawkę leku przyjmuje się rano. Ważne jest, aby przestrzegać dokładnie zaleceń dotyczących dawkowania i modyfikacji dawek. W warunkach zwiększonego stresu – zakażeń, urazów, drobnych zabiegów, np. wyrwania zęba, przyjmuje się większe dawki hydrokortyzonu. Lekarz daje pacjentowi pisemną informację o dawkowaniu leku. Należy nosić ją zawsze przy sobie.
2. Substytucja mineralokortykosteroidów (MKS) polega na przewlekłym przyjmowaniu fludrokortyzonu. Nie ogranicza się spożycia sodu (soli). Konieczny jest indywidualny dobór dawki dla każdego pacjenta. Chorym przebywającym w gorącym klimacie lekarz może zalecić zwiększenie podaży soli (ze względu na zwiększoną utratę sodu z potem), a niekiedy także dawkę fludrokortyzonu. Jeśli u pacjenta występuje nadciśnienie tętnicze, lekarz zleci przyjmowanie odpowiednich leków. W niektórych sytuacjach lekarz może też zalecić zmniejszenie dawki fludrokortyzonu lub stopniowe odstawienie leku w razie nadciśnienia tętniczego i obrzęków, szczególnie u osób w starszym wieku.
3. Substytucję androgenów stosuje się u kobiet dehydroepiandrosteronem. Może być konieczna u kobiet ze skłonnością do depresji, obniżonym libido lub z ogólnym osłabieniem utrzymującym się pomimo pełnego wyrównania innych hormonów nadnerczy. Jeżeli 6-miesięczna próba substytucji androgenowej nie daje poprawy, zwykle rezygnuje się z jej kontynuacji.

Czy da się wyleczyć chorobę Addisona?

Nieleczona choroba Addisona nieuchronnie prowadzi do zgonu. Jednak u osób, które są odpowiednio leczone substytucyjnie, choroba Addisona nie ma wpływu na długość życia. Nagłym stanem zagrożenia życia, który może wystąpić w przebiegu choroby jest przełom nadnerczowy. Może do niego dojść np. u osób chorych na chorobą Addisona, jeśli na własną rękę odstawią hydrokortyzon lub w sytuacjach stresowych, wywołanych zakażeniem (zwłaszcza o ostrym przebiegu) lub silnym urazem, jeśli dawka hydrokortyzonu nie zostanie odpowiednio zwiększona. Pacjent z przełomem nadnerczowym, który nie otrzyma szybko odpowiedniego leczenia (hydrokortyzonu), może umrzeć. Objawami rozwiniętego przełomu są: bardzo niskie ciśnienie tętnicze, zaburzenia świadomości aż do utraty przytomności i gorączka. Objawy poprzedzające rozwój przełomu to: znaczne osłabienie i bóle mięśniowe, bóle brzucha, nudności oraz wymioty.