Odkleszczowe zapalenie mózgu

Odkleszczowe zapalenie mózgu jest chorobą ośrodkowego układu nerwowego wywoływaną przez wirusy z rodziny Flaviviridae. Choroba ujawnia się zwykle 7–14 dni po ukłuciu przez kleszcza. Objawy to: zawroty głowy, nudności i wymioty. Choroba nie przenosi się między ludźmi. Profilaktyka choroby polega na ochronie ciała przed kleszczami, stosowaniu repelentów, jak najszybszym mechanicznym usuwaniu kleszczy oraz na szczepieniu.

Co to jest odkleszczowe zapalenie mózgu?

Odkleszczowe zapalenie mózgu (nazywane także kleszczowym zapaleniem mózgu, czyli KZM lub środkowoeuropejskim zapaleniem mózgu) jest chorobą ośrodkowego układu nerwowego wywoływaną przez wirusy z rodziny Flaviviridae. Wyróżnia się 3 podtypy wirusa: europejski (dominuje w Europie), syberyjski i dalekowschodni. Zakażenie przenoszone jest podczas ukłucia przez kleszcze Ixodes. Dorośli chorują częściej niż dzieci.

Źródłem wirusa są małe gryzonie, a także kleszcze (przekazują zakażenie na następne pokolenia). W rejonach endemicznego występowania choroby do zakażenia dochodzi zwykle w wyniku ukłucia przez zakażonego kleszcza. Rzadko zakażenie następuje drogą pokarmową w wyniku spożycia niegotowanego mleka zakażonych zwierząt, zwykle owiec lub kóz (jest to mniej niż 1% wszystkich zachorowań). Istnieją doniesienia o zakażeniach nabytych poprzez przetoczenie preparatów krwiopochodnych, przeszczepienie narządu, karmienie piersią oraz wśród pracowników laboratoriów.

Zachorowania na odkleszczowe zapalenie mózgu obserwuje się zwykle w ciepłych miesiącach roku – między kwietniem a listopadem, kiedy przypada także okres największej aktywności kleszczy.

Choroba nie przenosi się między ludźmi, choć nie można wykluczyć możliwości zakażenia dziecka karmionego mlekiem zakażonej matki.

Jakie jest ryzyko zachorowania na kleszczowe zapalenie mózgu?

Ryzyko zakażenia wirusem odkleszczowym zapaleniem mózgu po pojedynczym ukłuciu kleszcza wynosi <1:100. Jednak szacując ryzyko zachorowania, należy uwzględnić nie tylko częstość występowania tej choroby w Polsce, ale także w innych krajach endemicznych, do których podróżujemy. Należy też pamiętać, że kleszcze są najbardziej aktywne w okresie wiosenno-letnim, czyli w czasie, kiedy najwięcej podróżujemy. Dla zobrazowania ryzyka można przedstawić to tak – u osób podróżujących w rejony endemiczne o dużej zapadalności ryzyko zachorowania na KZM jest porównywalne z ryzykiem zachorowania na malarię w trakcie podróży do Indii i wynosi około 1:3000–1:25 000 podróżujących.

Dostępne dane wskazują, że rozpowszechnienie wirusa KZM wśród kleszczy waha się 0,5–5%. Jednak badania przeprowadzone na populacji kleszczy w Polsce wskazują, że odsetek kleszczy zakażonych wirusem KZM może wynosić 1,6–12,2% na terenie naszego kraju. Wirus bytuje w gruczołach ślinowych zakażonych kleszczy, dlatego przeniesienie wirusa z kleszcza na gospodarza następuje w ciągu kilku minut od ukłucia.

Gdzie i jak często występuje odkleszczowe zapalenie mózgu?

Odkleszczowe zapalenie mózgu (KZM) występuje endemicznie w regionie Europy Środkowej, krajach nadbałtyckich, w tym w Polsce, Federacji Rosyjskiej oraz Azji Wschodniej. Jednak wraz z rozwojem turystyki zachorowania na odkleszczowe zapalenie mózgu stały się w zasadzie problemem ogólnoświatowym. W ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat obszary endemiczne się powiększyły, a w obrębie wielu z nich odnotowano zwiększenie zapadalności. W Europie i Azji co roku rejestruje się 10 000–15 000 nowych zachorowań na KZM, przy czym niemal połowa z nich dotyczy regionu Rosji. W rzeczywistości liczba przypadków KZM może być dużo większa. Zapadalność różni się znacznie pomiędzy krajami endemicznymi oraz regionami w poszczególnych krajach i wynosi od 0,7/100 000 w Austrii, przez 55/100 000 w niektórych regionach Łotwy, nawet do 76/100 000 w regionie Koroška w Słowenii. W Europie do regionów charakteryzujących się największą zapadalnością na KZM należą Austria, południowe Niemcy, Czechy, Słowenia, kraje nadbałtyckie oraz południowe rejony Skandynawii. W 2016 roku w Europie zgłoszono 2674 potwierdzone przypadki KZM, co daje zapadalność 0,6/100 000/rok. Największa zapadalność na KZM występuje na Łotwie, w Estonii i Czechach, i w 2016 roku wyniosła odpowiednio 21,9, 6,1 oraz 5,4/100 000/rok.

W Polsce w 2018 roku zarejestrowano 197 przypadków KZM, a zapadalność wyniosła 0,74/100 000/rok. Podobnie jak w innych krajach endemicznych, również w Polsce zachorowalność na KZM jest różna w poszczególnych regionach i co najmniej od 10 lat jest największa w województwie podlaskim i warmińsko-mazurskim. Dane za lata 2010–2018 wskazują, że zapadalność w tych regionach utrzymywała się odpowiednio w zakresie 6,17–11,52/100 000/rok i 1,75–5,6/100 000/rok (dane dla Polski ogółem: 0,39–0,77/100 000/rok).

Jakie są czynniki ryzyka zachorowania na odkleszczowe zapalenie mózgu?

Ryzyko zachorowania zależy od czynników środowiskowych, czyli:

• regionu lub kraju zamieszkania lub będącego celem podróży – im większa zapadalność na KZM w danym regionie/kraju, tym większe ryzyko zachorowania
• sezonu – wyróżniamy dwa okresy zwiększonej aktywności kleszczy: pierwszy przypada na okres od maja do czerwca, a drugi od września do października
• wysokość n.p.m. – zakażenie jest mniej prawdopodobne na wysokości >1500 m n.p.m.

Oraz od czynników indywidualnych, takich jak:

• rodzaj podejmowanej aktywności i jej zakres – zakażeniu sprzyja aktywność na świeżym powietrzu (zarówno zawodowa, jak i rekreacyjna) oraz (choć w mniejszym stopniu) spożywanie niepasteryzowanego mleka koziego lub krowiego (lub produktów mlecznych)
• czas pobytu – im dłuższy, tym większe ryzyko ukłucia przez zakażonego kleszcza
• wiek i choroby współistniejące – dorośli w wieku >40 lat, zwłaszcza osoby w wieku >60 lat i/lub z chorobami przewlekłymi, są obciążeni większym ryzykiem powikłań i zgonu.

Odkleszczowe zapalenie mózgu - objawy

Zakażenie wirusem odkleszczowego zapalenie mózgu nie zawsze oznacza pojawienie się objawów! Po bezobjawowym okresie wylęgania, objawy neurologiczne rozwijają się u około 30% zakażonych.

Okres wylęgania choroby wynosi 8–17 dni po ukłuciu przez kleszcza (lub 3–4 dni po zakażeniu drogą pokarmową). Zwykle choroba ujawnia się 7–14 dni po kontakcie z zakażonym kleszczem.

W przypadku zakażenia europejskim podtypem wirusa odkleszczowego zapalenia mózgu, choroba zwykle (ok. 70–80%) przebiega dwufazowo: pierwsza faza (zwiastunowa) związana jest z obecnością wirusa we krwi, a druga faza (neuroinfekcji) – z obecnością wirusa w ośrodkowym układzie nerwowym.

1. Faza zwiastunowa
   Utrzymuje się około 2–7 dni, po czym u większości chorych dochodzi do samoistnego wyleczenia. W tej fazie występują:
• objawy grypopodobne: gorączka (do 38°C, zwykle wyższa u dzieci niż dorosłych), ból głowy, mięśni i stawów, często odczuwany jako „ból całego ciała”, zmęczenie, złe samopoczucie, zapalenie górnych dróg oddechowych
• brak łaknienia, nudności, wymioty, biegunka.
  Ponieważ w tej fazie choroba zwykle przypomina grypę lub inne wirusowe zakażenie górnych dróg oddechowych, dlatego odkleszczowego zapalenia mózgu w tym okresie się nie rozpoznaje. Objawy zwiastunowe utrzymują się zwykle około tygodnia i ustępują samoistnie. Po trwającym kolejny tydzień okresie utajenia u około 30% chorych ujawnia się faza objawowa, a u pozostałych dochodzi do pełnego wyzdrowienia i choroba ze względu na nieswoiste objawy fazy zwiastunowej pozostaje nierozpoznana.
2. Faza neuroinfekcji
   U niektórych chorych po kilku dniach stosunkowo dobrego samopoczucia pojawiają się objawy zapalenia ośrodkowego układu nerwowego. Może ono przebiegać jako:
• zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych – występuje najczęściej, zwykle ma łagodny przebieg, dominującym objawem jest ból głowy, może też występować sztywność karku. Gorączka sięga 40°C, mogą występować zawroty głowy, nudności i wymioty.
• zapalenie mózgu – charakteryzuje się zaburzeniami świadomości i objawami uszkodzenia struktur mózgu, którym towarzyszą zaburzenia orientacji, koncentracji i pamięci. U niektórych chorych mogą występować: oczopląs, drżenia kończyn i porażenia nerwów czaszkowych powodujące zaburzenia mowy i połykania. Rzadziej obserwuje się różne formy afazji (zaburzeń mowy), niedowład połowiczy i drgawki. W najcięższych przypadkach narastająca senność może przejść w śpiączkę, a dołączające się zaburzenia oddychania i krążenia mogą być przyczyną nagłej śmierci.
• zapalenie mózgu i móżdżku
• zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego – to najrzadsza forma przebiegu fazy objawowej jest zapalenie rdzenia kręgowego, którego głównym objawem są szybko rozwijające się niedowłady kończyn oraz zaburzenia czucia. Chorzy z objawami zapalenia rdzenia kręgowego wymagają wielomiesięcznej hospitalizacji zwykle połączonej z rehabilitacją.

U chorych w podeszłym wieku objawy mogą być dyskretne i ograniczać się do zaburzeń świadomości lub zaburzeń psychicznych.

Objawy fazy objawowej najczęściej ustępują w ciągu 2 tygodni, ale w cięższych przypadkach mogą się utrzymywać nawet przez 2 miesiące. U niektórych chorych mogą się rozwinąć powikłania utrudniające powrót do normalnego życia przez wiele miesięcy.

Odkleszczowe zapalenie mózgu – powikłania

U większości chorych objawy ustępują całkowicie. Należy jednak pamiętać, że zachorowanie na odkleszczowe zapalenie mózgu wiąże się z ryzykiem rozwoju długotrwałych następstw neurologicznych, których ryzyko wystąpienia zwiększa się wraz z ciężkością objawów. Szacuje się, że ogółem powikłania neurologiczne rozwiną się u około 20–60% chorych, w tym ciężkie u około 10%. Wśród powikłań neurologicznych utrzymujących się nawet do kilku lat po zachorowaniu obserwuje się przewlekły ból głowy, zmęczenie fizyczne i psychiczne (astenia), zaburzenia pamięci i koncentracji, upośledzenie słuchu, zaburzenia widzenia, afazję (problem z mową), drżenia i zaburzenia ruchowe, niedowłady, objawy porażenia nerwów czaszkowych, zanik mięśni (najczęściej obręczy barkowej), zaburzenia koordynacji ruchowej, niedowład połowiczy (ręki i nogi po tej samej stronie) lub kończyn dolnych.

Szacuje się, że ryzyko zgonu z powodu odkleszczowego zapalenia mózgu wywołanego podtypem europejskim wirusa wynosi 0,5–2%, a podtypem dalekowschodnim nawet 20–40%.

Co robić w razie wystąpienia objawów odkleszczowego zapalenia mózgu?

W fazie zwiastunów zwykle wystarczające jest postępowanie objawowe, co zwykle wiąże się z przyjmowaniem leków przeciwgorączkowych częściej niż raz dziennie i wymaga nadzoru lekarza. Ze względu na to, że objawy odkleszczowego zapalenia mózgu są niecharakterystyczne, co powoduje trudność ustalenia rozpoznania, konieczne jest poddanie się chorego badaniu lekarza, który wykluczy inne choroby. W przypadku wystąpienia objawów zapalenia mózgu lub opon mózgowo-rdzeniowych pacjent zostanie skierowany do szpitala.

Jak lekarz stawia diagnozę odkleszczowego zapalenia mózgu?

W fazie zwiastunowej ustalenie rozpoznania odkleszczowego zapalenia mózgu jest niemożliwe ze względu na brak charakterystycznych objawów oraz wyników podstawowych badań laboratoryjnych. Rozpoznanie zapalenia mózgu lub opon mózgowo-rdzeniowych jest możliwe dopiero w fazie objawowej, a ustalenie przyczyny ułatwiają badania laboratoryjne polegające na wykrywaniu w surowicy krwi przeciwciał skierowanych przeciw wirusowi. Ważnym badaniem potwierdzającym rozpoznanie, które należy wykonać w każdym przypadku podejrzenia choroby, jest badanie płynu mózgowo-rdzeniowego. Zwykle uzyskuje się go za pomocą punkcji lędźwiowej i w przypadku zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych stwierdza się zwiększoną liczbę komórek, zwłaszcza jednojądrzastych. Również w płynie mózgowo-rdzeniowym można wykryć obecność przeciwciał skierowanych przeciw wirusowi odkleszczowego zapalenia mózgu, co stanowi ważne potwierdzenie rozpoznania.

Odkleszczowe zapalenie mózgu - leczenie

Nie ma leków aktywnych wobec wirusa odkleszczowego zapalenia mózgu, dlatego leczenie przyczynowe nie jest możliwe. Chorzy otrzymują dożylne uzupełnianie niedoborów wodno-elektrolitowych powstałych w związku z gorączką i wymiotami. Ponadto stosuje się leki przeciwbólowe i zmniejszające obrzęk mózgu, co łagodzi przebieg choroby i zmniejsza ryzyko powikłań. Pacjent w fazie objawowej powinien pozostawać w obserwacji szpitalnej.

Czy możliwe jest całkowite wyleczenie?

Rokowanie u większości chorych jest dobre, a objawy ustępują całkowicie. Jedynie u chorych na zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego przez wiele miesięcy mogą się utrzymywać m.in. zaburzenia czucia, niedowłady, upośledzenie pamięci i skupienia uwagi. U chorych z porażeniami dochodzi do zaniku mięśni. Śmiertelność w Europie nie przekracza 2% i dotyczy chorych z porażeniami kończyn i zaburzeniami oddychania.

Jeżeli choroba przebiegała pod postacią zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zwykle wymaga jedynie ograniczenia wysiłku fizycznego w okresie kilku tygodni po ustąpieniu objawów. W przypadku zapalenia mózgu i rdzenia kręgowego powrót do pełni zdrowia może wymagać wielomiesięcznej rehabilitacji.

Przechorowanie odkleszczowego zapalenia mózgu daje trwałą odporność.

Co robić, aby uniknąć zachorowania na odkleszczowe zapalenie mózgu?

Profilaktyka zachorowań na odkleszczowe zapalenie mózgu obejmuje: pasteryzację mleka, zmniejszanie populacji kleszczy oraz stosowanie osobistych środków ochrony. Na obszarach endemicznych mleko może zawierać wirusa odkleszczowego zapalenia mózgu, dlatego pasteryzacja i niespożywanie niepasteryzowanego mleka i przetworów mlecznych zapobiega zakażeniom. Można także wpłynąć na liczbę kleszczy w środowisku np. przez regularne koszenie trawy wokół domu, stosowanie środków roztoczobójczych lub kontrolę populacji jeleni. Nieswoiste osobiste środki ochrony obejmują unikanie kleszczy:

• unikanie kontaktu z roślinnością, szczególnie w lasach liściastych i mieszanych o bogatym poszyciu i z warstwą butwiejących roślin na ziemi, co stwarza warunki korzystne dla kleszczy
• noszenie jasnej odzieży (kleszcze są lepiej widoczne na jasnej odzieży) z długimi rękawami i długich spodni, wysokich skarpet naciągniętych na nogawki (w celu zmniejszenia dostępu kleszczy do skóry)
• stosowanie środków odstraszających kleszcze – np. repelentów zawierających DEET na skórę, a permetynę na ubranie
• dokładne oglądanie całego ciała pod kątem obecności kleszczy – kontrola całej skóry, zwłaszcza pachwin, pach, okolic za małżowinami usznymi i fałdów skórnych
• możliwie jak najszybsze usuwanie kleszczy z ciała, choć należy pamiętać, że wirusy odkleszczowego zapalenia mózgu znajdują się w gruczołach ślinowych kleszcza, więc do zakażenia może dojść już w ciągu kilku minut od przyczepienia się do skóry.

Zobacz: Jak usunąć kleszcza?

Szczepienia przeciwko kleszczowemu zapaleniu mózgu

Szczepienie przeciwko odkleszczowemu zapaleniu mózgu jest skuteczną metodą zapobiegania zachorowaniu. Szczepienie zaleca się osobom mieszkającym na terenach endemicznego występowania tej choroby lub wyjeżdżającym tam w celach turystycznych lub zarobkowych, a zwłaszcza:

1. pracującym przy eksploatacji lasu, żołnierzom, funkcjonariuszom straży pożarnej i granicznej
2. myśliwym, rolnikom
3. turystom i młodzieży biwakującym lub spędzającym czas na terenach leśnych, uczestnikom obozów i kolonii.

Szczepienie podstawowe obejmuje podanie 3 dawek. Schemat szczepienia obejmuje podanie pierwszej dawki, następnie drugiej – po 1–3 miesiącach i trzeciej po 6–15 miesiącach. Po 2 dawkach przeciwciała występują u 90% szczepionych. Aby zdążyć przed sezonem aktywności kleszczy, szczepienie należy rozpocząć wczesną zimą.

Możliwe jest także zastosowanie schematu przyspieszonego: 2 dawki w odstępie 2 tygodni, a trzecia 5–12 miesiącach po drugiej lub 3 dawki pierwsza, druga po 7 dniach, kolejna po 21 dniach oraz czwarta po 12–18 miesiącach.

Dawki przypominające podaje się co 3 lata.