Adrenalina nie zadziała, jeśli będzie trzymana w lodówce, a owad użądli nas w trakcie spaceru w lesie. Dlatego - jeśli w przeszłości przeżyliśmy wstrząs anafilaktyczny - trzeba ją mieć zawsze przy sobie. Jeśli lek pozostaje poza lodówką, to należy go po prostu po sześciu miesiącach wyrzucić – wyjaśnia Serwisowi Zdrowie dr n. med. Piotr Łacwik, alergolog z Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. Św. Rafała w Czerwonej Górze.
Fot. istockphoto.com
Klaudia Torchała (PAP)- Kiedy powinno się podać adrenalinę i kto powinien nosić ją przy sobie?
dr n. med. Piotr Łacwik - Adrenalinę powinien posiadać każdy pacjent, który w przeszłości przeszedł anafilaksję, czyli uogólnioną, zagrażającą życiu reakcję alergiczną. Każdy pacjent z takim wywiadem powinien być zaopatrzony w adrenalinę do samodzielnego podania. Taki zastrzyk może przepisać nawet lekarz rodzinny. Warto też pamiętać, że najistotniejszym czynnikiem ryzyka reakcji anafilaktycznej jest właśnie przebyty w przeszłości epizod anafilaksji.
- Taki pacjent musi ją mieć przy sobie bez względu na to, czy idzie na chwilę na zakupy, czy też wybiera się na wakacje? Tak jak osoba z cukrzycą typu 1 - zastrzyk z glukagonem?
Absolutnie tak. To jeden z najczęstszych błędów – zalecenie, by adrenalinę przechowywać w lodówce w kontrolowanej temperaturze. Adrenalina nie zadziała, jeśli będzie trzymana w lodówce, a owad użądli nas w trakcie spaceru w lesie. Dlatego trzeba ją mieć zawsze przy sobie. Obecnie na rynku dostępne są dwa preparaty adrenaliny do samodzielnego podania i oba są przystosowane do tego, by nosić je przy sobie. Preparaty lecznicze mają oczywiście konkretne warunki przechowywania. Pacjenci często źle interpretują te wytyczne, bo w ulotkach jest obecne zalecenie, żeby przechowywać lek w lodówce, ale niewielu już pacjentów jest poprawnie instruowanych lub czyta kolejną linijkę, w której podane jest, że jeśli lek pozostaje poza lodówką, to należy go po prostu po sześciu miesiącach wyrzucić.
- Dlatego tak ważne jest dopytywanie lekarzy i doczytywanie ulotek załączonych do leków.
Zawsze proszę pacjenta, przy każdej wizycie - jeśli wiem, że przepisywałem mu adrenalinę - by mi ją pokazał. I wciąż, pomimo ciągłej edukacji, co drugi pacjent odpowiada, że ma ją w domu. To wynika też z faktu, że kupując lek słyszy, że należy przechowywać go w lodówce. Tymczasem ważne jest to, jak już wspomniałem, by adrenalina była dostępna natychmiast, co więcej, by pacjent wiedział, jak jej używać.
- W takim razie jak? Na rynku polskim dostępne są dwa preparaty w różnej formie: ampułkostrzykawce i autowstrzykiwaczu. Czy ma znaczenie, który wybierzemy?
Ampułkostrzykawka jest gotowym do wstrzyknięcia preparatem. Podanie wymaga jednak samodzielnego zastrzyku - jest on przygotowany w odpowiedniej dawce, pacjent jednak samodzielnie musi wbić krótką igłę w udo. Dlatego zawsze przed przepisaniem tej formy pytam pacjentów o ich podejście do igieł. Nie każdy czuje się komfortowo z samodzielnym wykonaniem zastrzyku.
Autowstrzykiwacz, jak nazwa wskazuje, jest bardziej zautomatyzowany. Pacjent, używając go, nie widzi igły i nie wykonuje zastrzyku samodzielnie. Wystarczy, że ściągnie zabezpieczenie, które znajduje się na szczycie „pena”, a potem przyłoży pomarańczową część autowstrzykiwacza do uda, wówczas wstrzyknięcie odbywa się automatycznie. Odpowiednia dawka zostaje podana dzięki sprężynowemu mechanizmowi, który naciska na igłę i wstrzykuje odmierzoną dawkę. I tutaj uwaga! Zastrzyk powinien być wykonany zawsze w przednioboczną powierzchnię uda.
- Dlaczego to takie istotne. Nie wystarczy, że podamy lek domięśniowo?
W przypadku anafilaksji zalecenia mówią jasno, że podajemy adrenalinę domięśniowo w przednioboczną część uda, a nie po prostu domięśniowo. To wynika z dystrybucji tego preparatu. Nie ma tutaj kontrolowanych badań (na grupie pacjentów z danym wskazaniem – przyp. red.), ale w badaniach na zdrowych ochotnikach pokazano, że podawanie leku w mięsień naramienny daje zdecydowanie gorsze efekty, jeśli chodzi o wzrost stężenia adrenaliny we krwi. Dlatego wszystkich pacjentów edukujemy i przypominamy o tym, że zawsze i bezwzględnie podajemy lek w przednioboczną powierzchnię uda.
- Czy możemy zrobić krzywdę, jeśli podamy adrenalinę - a okaże się, że nie doszło wcale do silnej reakcji uczuleniowej? Czy to bezpieczne, by taki zastrzyk wykonała osoba przypadkowa?
Adrenalina jest niewątpliwie jedynym lekiem, który ratuje życie, gdy dochodzi do wstrząsu anafilaktycznego. Dlatego jest bezwzględnie konieczna w takim wypadku. Nie bójmy się tego robić! W dawce dostępnej do samodzielnego podania, podana domięśniowo jest całkowicie bezpieczna. Nawet niepotrzebne podanie nie niesie ze sobą poważnego ryzyka, dlatego we wszystkich aktualnych zaleceniach dotyczących leczenia anafilaksji nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do podania adrenaliny. Z drugiej strony opóźnienie podania leku nawet o minutę, w przypadku, gdy jest potrzebny, stwarza zagrożenie dla życia pacjenta. W sytuacji, gdy podano lek, obowiązkowo trzeba też zadzwonić po pogotowie, by otrzymać opiekę medyczną.
W ogromnej większości przypadków ta pojedyncza dawka adrenaliny wystarczy, ale w przypadku ciężkich reakcji bywa tak, że musi być ona podana wielokrotnie. Wtedy powtarza się zastrzyk co 5 minut. Powiem jeszcze raz, bo to niezwykle istotne: w pierwszej kolejności trzeba podać adrenalinę, w drugiej - bezwzględnie zadzwonić po pogotowie.
- Co jeszcze możemy zrobić, gdy dochodzi do wstrząsu?
Przede wszystkim trzeba przerwać ekspozycję na alergen, czyli jeśli to użądlenie pszczoły, wyciągamy żądło, z którego cały czas może wydzielać się jad. Można to łatwo i bezpiecznie zrobić za pomocą plastikowej karty (np. dowodu osobistego, karty bankomatowej), którą nosimy w portfelu, przyciskając ją do skóry przy żądle i podważając je.
- Jak rozpoznać, że to wstrząs?
Anafilaksja może mieć bardzo różne objawy. Najczęstszym, najbardziej oczywistym, są objawy skórne. Pokrzywka, która może być widoczna na całym ciele. Oprócz tego nierzadko występują duszności, kaszel. Często ignorowane objawy w kontekście wstrząsu, to te z nim raczej niekojarzone - ze strony układu pokarmowego, a więc nudności, wymioty, biegunka. Pacjent, który przechodzi anafilaksję, może również odczuwać duży niepokój, lęk przed śmiercią, który po angielsku określany jest jako „fear of impending doom” dosłownie przed zagładą. Dla medyka to też ważny sygnał, że mamy wtedy do czynienia z reakcją anafilaktyczną.
- Co nas w takim razie może uczulić?
Najczęstszymi przyczynami anafilaksji są użądlenia owadów błonkoskrzydłych (osy, pszczoły, szerszenia), a także leki i pokarmy. Te ostatnie dotyczą przede wszystkim młodszych dzieci, u których odpowiadają nawet za 70 proc. reakcji anafilaktycznych.
- A rośliny?
Tak, ale anafilaksja wywołana przez alergeny wziewne jest zdecydowanie mniej prawdopodobna. Chorzy z alergicznym nieżytem nosa i astmą mogą odczuwać bardzo silne objawy, zwłaszcza w sezonie pylenia. Objawy te mogą przebiegać bardzo gwałtownie, ale bardzo rzadko dochodzi do anafilaksji. Niemniej jednak może się zdarzyć.
- Jak szybko następuje reakcja po zetknięciu z alergenem? Liczymy to w sekundach, minutach?
Zazwyczaj objawy pojawiają się w ciągu minut od kontaktu z alergenem. Często zależy to od drogi ekspozycji na alergen. W przypadku użądleń owadów większość pacjentów odczuwa objawy kilka, kilkanaście minut po użądleniu. Najczęściej pojawia się pokrzywka, osłabienie, duszność i to, co wzbudza największe obawy – utrata przytomności. Ale każda reakcja przebiega inaczej. Nie ma jednego objawu, który musi wystąpić, by rozpoznać anafilaksję.
- Jakie reakcje zachodzą w ciele człowieka w czasie wstrząsu? Dlaczego czasem kończy się tragicznie?
Na szczęście do zgonu w przebiegu anafilaksji dochodzi rzadko, jednak najbardziej niebezpiecznymi mechanizmami w jej przebiegu są niedrożność dróg oddechowych i spadek ciśnienia krwi. Ta pierwsza może powstać w wyniku silnego obrzęku, który może powodować trudności w oddychaniu, duszność, a w skrajnych przypadkach uduszenie. Do spadku ciśnienia dochodzi w wyniku nagłego rozszerzania naczyń krwionośnych w całym organizmie i zwiększenia ich przepuszczalności. Powoduje to względną hipowolemię, a więc sytuację, kiedy prawidłowa objętość krwi nie wystarcza do wypełnienia patologicznie powiększonego układu krwionośnego. W takich warunkach nasz organizm uruchamia mechanizmy kompensacyjne, mające na celu stabilizację i utrzymanie poprawnego ukrwienia narządów, jednak w skrajnych przypadkach, kiedy mechanizmy te okazują się niewystarczające, może dojść do zatrzymania krążenia.
- Czy jest sens robić badania diagnostyczne, by upewnić się, czy jesteśmy uczuleni np. na jad pszczeli, jeśli nigdy nie zostaliśmy użądleni? Pytam również w kontekście dzieci.
Dużym problemem w naszej praktyce klinicznej jest to, że pacjenci oczekują leczenia, interwencji medycznych na podstawie wyników laboratoryjnych, a alergii „do przodu” się nie bada.
Podstawą rozpoznania chorób alergicznych jest dobrze zebrany wywiad, potwierdzający związek przyczynowo-skutkowy między ekspozycją na alergen a objawami. Testy skórne czy laboratoryjne służą do potwierdzenia tego wywiadu, a nie odwrotnie. Nierzadko spotykamy się z tzw. nieistotnym klinicznie uczuleniem. Mamy wtedy do czynienia z potwierdzoną obecnością swoistych przeciwciał IgE, czyli komórek odpowiedzialnych za alergię, przy jednoczesnym braku objawów w wyniku ekspozycji na dany alergen. Coraz większym problemem jest to, że w mediach zachęca się pacjentów do wykonywania komercyjnie dostępnych testów na setki alergenów, które często zawierają właśnie badania na jady owadów błonkoskrzydłych. Tymczasem badania pokazują, że nieistotne klinicznie uczulenie dotyczy nawet 20-30 proc. populacji, u których wykrywalne są wspomniane swoiste IgE, pomimo braku objawów alergii. Niezależnie od alergenu, taki wynik nie jest wskazaniem do leczenia, a w tym wypadku do odczulania.
- Jednym słowem odczulanie dopiero wtedy ma sens, gdy wystąpi reakcja alergiczna?
Odczulanie jest niezwykle ważne w przypadku pacjentów, którzy przeszli anafilaksję po użądleniu owada błonkoskrzydłego. Dzięki doskonałej, ponad dziewięćdziesięcioprocentowej skuteczności, uznajemy to za leczenie ratujące życie. W Polsce prowadzimy je w warunkach szpitalnych, a każdy pacjent z wywiadem uogólnionej reakcji po użądleniu powinien być bezwzględnie skierowany do alergologa w celu diagnostyki i rozważenia kwalifikacji do takiej terapii.
Warto jednak pamiętać, że duży odczyn miejscowy, czyli obrzęk, zaczerwienienie w miejscu użądlenia, nie zawsze oznacza uczulenie.
- Czyli dopiero za drugim razem, gdy człowiek zostanie użądlony, będziemy wiedzieć, czy jest uczulony? Za pierwszym razem nie dojdzie do wstrząsu?
Nie rodzimy się z alergią. Nasz organizm musi mieć kontakt z alergenem, aby się na niego uczulić, czyli wytworzyć przeciwciała IgE specyficzne dla tego alergenu. Dopiero w przypadku kolejnych użądleń dochodzi do rozpoznania alergenu i wywołania reakcji alergicznej.
- A po pierwszej reakcji naszego organizmu na alergen jesteśmy w stanie ocenić, czy możemy być na niego uczuleni?
Nie. Użądlenie może wywoływać objawy takie jak ból, zaczerwienienie, obrzęk i świąd, o czym wie każdy, kto został kiedykolwiek użądlony. Musimy pamiętać, że symptomy te mogą przebiegać w różnym nasileniu i nie muszą wcale oznaczać alergii. Niemniej jednak pojawienie sią objawów ogólnych, takich jak np. pokrzywka, duszności, kaszel czy utrata przytomności stanowi zdecydowanie wskazanie do konsultacji z alergologiem.
