Możliwe, że ostatnie decyzje, które dały lekarzom POZ możliwość diagnozowania chorób alergicznych, spowodują, iż liczba pacjentów odczulanych podjęzykowo wzrośnie – mówi prof. Karina Jahnz-Różyk, specjalista chorób wewnętrznych, chorób płuc, alergologii i immunologii klinicznej, konsultant krajowa w dziedzinie alergologii.
Prof. Karina Jahnz-Różyk. Fot. arch. wł.
- Reakcja alergiczna może dotyczyć różnych narządów. Alergia wywołuje także reakcję ogólnoustrojową, mogą wystąpić dolegliwości takie jak ogólne zmęczenie, ból głowy, czasami objawy depresji
- Immunoterapia swoista nie tylko zapobiega objawom uczulenia, ale ma również bardzo odległe skutki – zapobiega m.in. uczuleniom na kolejne alergeny oraz astmie
- Omawiając problematykę immunoterapii, należy zawsze mieć na uwadze pacjentów uczulonych na jady owadów błonkoskrzydłych, gdyż dla tej grupy pacjentów jest to leczenie ratujące życie
- Nieleczona alergia może wywołać poważne powikłanie, jakim jest astma oskrzelowa, która wymaga już innego leczenia, nie mówiąc o tym, że pogarsza jakość życia pacjenta
- Najczęściej wymienia się dwa powody powszechności alergii. Pierwszy to predyspozycje genetyczne na alergie, drugi – to środowisko, gdyż jeżeli nawet ktoś ma predyspozycje genetyczne, ale nie zetknie się z alergenem, nie będzie miał objawów
Agnieszka Krupa: Co najczęściej uczula w Polsce?
Prof. Karina Jahnz-Różyk: W Polsce najczęściej uczulają roztocza kurzu domowego – całoroczny alergen, gromadzi się w dywanach, książkach czy materacach, a jego największe natężenie występuje w okresie zimowym, grzewczym, oraz trawy, które kwitną między majem a lipcem, więc wtedy należy się spodziewać największego nasilenia dolegliwości u pacjentów uczulonych.
Wśród częstych alergenów są także pyłki drzew. W kalendarzu pylenia widać, że może się ono zacząć już na początku roku, jak np. w przypadku olchy, leszczyny, potem około kwietnia kwitnie brzoza – dość mocny alergen, zwłaszcza dla obszaru Polski, Niemiec, Szwecji. Jest jeszcze wiele innych alergenów, np. sierść zwierząt – kota, psa czy chomika.
Kiedy rozpoznać u pacjenta alergię?
Trzeba pamiętać, że reakcja alergiczna może dotyczyć różnych narządów. Może wystąpić zapalenie spojówek czy też alergiczny nieżyt nosa, który objawia się wyciekiem z nosa, spływaniem wydzieliny po tylnej ścianie gardła, uczuciem blokady nosa, zaburzeniami węchu. Jeśli alergia dotyczy dolnych dróg oddechowych, to najczęściej występują objawy astmy. Jeśli pacjenta uczulają pyłki traw, wówczas może on mieć duszność, kaszel. Alergia wywołuje także reakcję ogólnoustrojową, mogą wystąpić dolegliwości takie jak ogólne zmęczenie, ból głowy, czasami objawy depresji.
Pamiętajmy, że nie powinno się rozpoznawać alergii po każdym zgłoszeniu kataru. Kiedy pacjent zgłasza objawy uczulenia, można zastosować doraźnie leki przeciwhistaminowe bądź steroid donosowy. Jeśli w kolejnym sezonie objawy znowu wystąpią, wówczas możemy myśleć o tym, że mamy do czynienia z alergią IgE-zależną.
Jakie są dostępne metody leczenia alergii?
Przyczynową metodą leczenia wielu chorób o podłożu alergicznym jest immunoterapia swoista, polegająca na podawaniu określonych dawek alergenu w celu wywołania na niego tolerancji. Głównym wskazaniem do immunoterapii swoistej są objawy alergicznego nieżytu nosa, czasami z towarzyszącą dobrze kontrolowaną astmą o łagodnym przebiegu, i rzadziej atopowe zapalenie skóry.
Są dwie podstawowe metody odczulania – podskórna (iniekcje) oraz podjęzykowa (krople roztworu lub tabletki). Pierwsza z nich składa się z tzw. okresu wstępnego, kiedy przez pierwsze 3 miesiące pacjent co tydzień przyjmuje stopniowo zwiększającą się dawkę alergenu aż do uzyskania tzw. dawki podtrzymującej. Dawkę podtrzymującą podajemy następnie co 4–6 tygodni – zawsze w warunkach ambulatoryjnych, w obecności doświadczonego personelu medycznego i z dostępem do zestawu przeciwwstrząsowego z adrenaliną, na wypadek gdyby doszło do anafilaksji.
Metoda podjęzykowa nie była w Polsce dotychczas preferowana, gdyż podanie leku podskórnie daje większą pewność, że pacjent przyjął dawkę preparatu. W przypadku metody podjęzykowej nie wiadomo, czy dawki nie są pomijane, czy pacjent stosuje lek systematycznie przez cały okres odczulania. Zakres alergenów dostępnych w postaci preparatów podjęzykowych jest ograniczony – obecnie w tej postaci głównie dostępne są alergeny traw, roztoczy i pyłków brzozy. Niemniej jednak metoda podjęzykowa jest coraz bardziej popularna w Polsce, także w związku z ostatnimi, pozytywnymi decyzjami refundacyjnymi Ministra Zdrowia.
Jaka jest skuteczność tego leczenia?
Skuteczność immunoterapii oceniamy w kilku aspektach. Po pierwsze jest to zmniejszenie/brak objawów choroby przy narażeniu na alergen, ale na efekty tego leczenia patrzymy długofalowo. Warto pamiętać o tym, że immunoterapia swoista nie tylko zapobiega objawom uczulenia, nie działa wyłącznie doraźnie w sezonie, ale również ma bardzo odległe skutki. Jest uznawana za wartościową metodę postępowania, ponieważ zapobiega przede wszystkim uczuleniom na kolejne alergeny. Jeszcze ważniejsze jest to, że jest to terapia, która zapobiega astmie, co zostało podkreślone m.in. w europejskim dokumencie GINA (Global Initiative for Asthma), dotyczącym rozpoznawania i leczenia astmy. Już od kilku lat w standardach postępowania u chorych na astmę, nawet łagodniejszą, znajduje się również immunoterapia podjęzykowa. Głównie chodzi tu o alergeny całoroczne, czyli właśnie o roztocza, które są bardzo „astmogenne”.
Skuteczność immunoterapii podskórnej jest duża, ale zależy w znacznym stopniu od indywidualnego podejścia do pacjenta. Leczenie trwa od 3 do 5 lat.
Niestety, nie ma parametrów, na które moglibyśmy się powołać, aby przewidzieć skuteczność odczulania. W immunoterapii jest to w ogóle bardzo trudne, żeby znaleźć czynnik predykcyjny, chociaż postępy w badaniach molekularnych już pozwalają na to, żeby w pewnym sensie personalizować metody odczulające. Być może wkrótce znajdziemy taki parametr.
Omawiając problematykę immunoterapii, należy zawsze mieć na uwadze pacjentów uczulonych na jady owadów błonkoskrzydłych (osy, pszczoły, szerszenie, trzmiele), gdyż dla tej grupy pacjentów jest to leczenie ratujące życie. Należy pamiętać, że już pierwsze ukąszenie owada może być śmiertelne.
Pacjenci uczuleni na jad tych owadów wymagają naprawdę szybkich decyzji o podjęciu odczulania na podstawie parametrów komponentowych, czyli stricte ukierunkowanych na fragment alergenu – nie na wszystkie składniku jadu, tylko na to białko, które jest uczulające.
Czy można powtarzać immunoterapię, jeśli po jakimś czasie objawy uczulenia wrócą?
Można powtarzać, mało tego – można również dostosowywać leczenie indywidualnie do pacjenta, podając jednocześnie dwa preparaty. Zdarza się, że u pacjenta w przebiegu choroby rozwinie się uczulenie na kolejny alergen, wtedy podajemy dwie „szczepionki” – każdą osobno w inną rękę.
Jakie są najczęstsze powikłania w czasie immunoterapii?
Najbardziej obawiamy się reakcji anafilaktycznych, ale one występują do 30 minut od podania preparatu, dlatego odczulany pacjent jest przez ten czas obserwowany w gabinecie poradni alergologicznej. Najczęstszym powikłaniem po iniekcjach jest obrzęk ramienia, który zwykle ustępuje w ciągu kilku godzin, a jeśli nie ustąpi i/lub pojawi się świąd, można podać doustny lek przeciwhistaminowy.
Czasami mogą pojawić się guzki podskórne w miejscu iniekcji, a w przypadku preparatów podjęzykowych, głównie u dzieci, mogą wystąpić bóle brzucha i objawy z przewodu pokarmowego, np. pieczenie pod językiem, objawy ze strony jamy ustnej. Natomiast w kontekście długoterminowej terapii w zasadzie nie mamy się czego obawiać. Bezpieczeństwo immunoterapii jest bardzo duże.
Jeśli pacjent kwalifikujący się do immunoterapii odmawia jej podjęcia, stosuje doraźną farmakoterapię doustną lub donosową dostępną bez recepty albo nawet steroidy – do jakich postaci alergia może się rozwinąć?
Pacjent ma zawsze prawo do swoich decyzji, możemy tylko próbować go przekonać do podjęcia leczenia. Zdarza się, że u niektórych osób reakcje alergiczne z wiekiem wygaszają się. Ale to wyjątki. Jeśli nie zastosujemy immunoterapii, mogą pojawić się reakcje na kolejne alergeny, a objawy uczulenia będą występować też poza sezonem.
Nieleczona alergia może wywołać poważne powikłanie, jakim jest astma oskrzelowa, która wymaga już innego leczenia, nie mówiąc o tym, że pogarsza jakość życia pacjenta; ponadto zdarzają się sytuacje, kiedy pacjenci z powodu nieleczonej astmy trafiają na SOR.
Czy zdarzają się reakcje krzyżowe w przypadku alergii wziewnych?
Tak. Istota tych reakcji polega na tym, że pacjent, który jest uczulony na trawę czy brzozę, nie może spożywać pewnych pokarmów, najczęściej wybranych warzyw i owoców (np. jabłko, brzoskwinia, seler). Przykładem reakcji krzyżowych jest brzoza–jabłko. Jeśli pacjent, który jest uczulony na pyłek brzozy, zje jabłko, to mogą pojawić się u niego objawy alergii miejscowej jamy ustnej, czyli pieczenie, drętwienie.
Czy są pacjenci, którzy nie kwalifikują się do podjęcia immunoterapii?
Aby znaleźć alergen, musimy dokładnie powiązać uczulenie z wynikiem testu skórnego bądź z wynikiem swoistego IgE. Czasami są pacjenci, u których nie udaje się znaleźć tego związku przyczynowo-skutkowego i stosowanie immunoterapii może być u nich błędem.
Jeżeli pacjent jest uczulony na bardzo wiele alergenów, wtedy pojawia się pytanie: które z nich wybrać do odczulania i czy w ogóle odczulać?
Atopowe zapalenie skóry jest względnym wskazaniem, czasami występuje u pacjentów uczulonych na roztocza kurzu domowego, ale tak naprawdę osoby poddawane immunoterapii to głównie pacjenci z alergicznym nieżytem nosa i spojówek oraz z dobrze kontrolowaną astmą.
Alergie lekowe też nie są wskazaniem do immunoterapii swoistych. Pacjenci uczuleni na leki, które są niezbędne do ich leczenia, mogą być poddani desensytyzacji, ale temat ten nie jest przedmiotem naszego wywiadu.
Czy są ograniczenia wiekowe?
Leczymy pacjentów od 5. roku życia bez górnej granicy. Zdarza się, że odczulamy pacjentów w podeszłym wieku.
Jak wygląda refundacja immunoterapii?
W tej chwili refundowane są preparaty podawane podskórnie (roztocza, pyłki drzew i traw) oraz od niedawna również dwa podawane podjęzykowo dla pacjentów w wieku 12–17 lat, czyli dla młodzieży, którą relatywnie najtrudniej namówić na odczulanie. Zależy nam na tym, żeby zwiększyć dostępność tych leków, bo różnica w cenie jest duża – koszt preparatu podjęzykowego jest co najmniej 4 razy większy od podskórnego.
Możliwe, że ostatnie decyzje dotyczące finansowania niektórych świadczeń, które dały również lekarzom POZ możliwość diagnozowania chorób alergicznych, spowodują, iż liczba pacjentów odczulanych podjęzykowo wzrośnie. Aktualnie problem, jak mogłaby być realizowana opieka koordynowana nad pacjentem poddawanym swoistej immunoterapii, jest dyskutowany w środowisku medycznym. Stanowisko ekspertów z udziałem konsultantów krajowych w dziedzinie medycyny rodzinnej i alergologii zostanie przedstawione w ciągu kilku miesięcy.
Dlaczego alergie wziewne są teraz tak powszechne?
Można powiedzieć, że jest to jest epidemia XXI wieku. Generalnie cały czas narasta problem chorób alergicznych, a szczególnie dotyczy to alergii pokarmowych. Najczęściej wymienia się dwa powody powszechności alergii. Pierwszy to predyspozycje genetyczne na alergie, np. u dziecka, którego matka i ojciec mają alergię, występuje prawie 80% ryzyko, że też będzie alergikiem. Jeśli tylko matka, to około 50–60%, a jeśli tylko ojciec – to około 40%.
Drugi powód to środowisko, gdyż jeżeli nawet ktoś ma predyspozycje genetyczne, ale nie zetknie się z alergenem, nie będzie miał objawów. Istotne są też takie czynniki, jak zanieczyszczenie powietrza, stan nabłonka dróg oddechowych, wszystko co wpływa na rozwój i funkcjonowanie układu oddechowego i zwiększa możliwość penetracji alergenów.
Myślimy też o przyszłości w alergologii, bo już w tej chwili są dostępne leki do immunoterapii doustnej, np. na orzechy – bardzo mocny alergen, powodujący wiele reakcji anafilaktycznych zagrażających życiu, szczególnie u dzieci.
Rozmawiała Agnieszka Krupa
Prof. dr hab. n. med. Karina Jahnz-Różyk – specjalista chorób wewnętrznych, chorób płuc, alergologii i immunologii klinicznej, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii, Alergologii, Immunologii Klinicznej i Chorób Rzadkich Wojskowego Instytutu Medycznego – Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie, konsultant krajowa w dziedzinie alergologii.
