Chcę zmienić myślenie o anestezjologii i intensywnej terapii, żeby w świadomości społecznej zaczęło funkcjonować przekonanie i zrozumienie, że przed lekarzem anestezjologiem stoi wiele bardzo ważnych zadań – mówi prof. Katarzyna Kotfis, konsultant krajowa w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii.
Katarzyna Pelc: Jakie zadania stoją przed Konsultantką Krajową w tej kadencji?
Prof. Katarzyna Kotfis: Objęcie funkcji Konsultantki Krajowej w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii to dla mnie zaszczyt, ale przede wszystkim wielkie wyzwanie zawodowe i organizacyjne.
Chciałabym, żeby pojawiła się w przestrzeni publicznej świadomość, że lekarz anestezjolog-intensywista jest adwokatem pacjenta, gwarantem bezpieczeństwa w opiece okołooperacyjnej, również w stanach zagrożenia życia. Pacjenci na ogół pytają: „kto mnie będzie operował?”, a przecież leczenie zależy nie tylko od wyniku operacji, ale także od sposobu znieczulenia i jakości opieki okołooperacyjnej. Ważne jest zatem pytanie: kto mnie będzie znieczulał? Dlatego chcę zmienić myślenie o anestezjologii i intensywnej terapii, żeby w świadomości społecznej zaczęło funkcjonować przekonanie i zrozumienie, że przed lekarzem anestezjologiem stoi wiele bardzo ważnych zadań.
Na liście moich zawodowych priorytetów znalazło się łagodzenie bólu porodowego, poprawa bezpieczeństwa zdrowotnego kobiet w wielu wymiarach, leczenie bólu ostrego i przewlekłego, zmniejszenie śmiertelności okołooperacyjnej i poprawa jakości leczenia w oddziałach intensywnej terapii. Wszystkie te wyzwania widzę jako działanie proaktywne i wyprzedzające, ze szczególnym uwzględnieniem prehabilitacji i poprawy jakości opieki okołooperacyjnej z zaangażowaniem wielu zespołów – lekarzy POZ, fizjoterapeutów, a także leczenia żywieniowego.
Intensywna terapia to również wielowątkowy temat, to świadoma praca w kierunku poprawy warunków leczenia i redukcji powikłań dzięki ukierunkowanej diagnostyce, optymalizacji leczenia, minimalizacji sedacji i zapewnienia wczesnej fizjoterapii. Jest to możliwe tylko dzięki interdyscyplinarnemu podejściu do leczenia i rehabilitacji fizycznej i kognitywnej oraz współpracy zespołów lekarskich, pielęgniarskich, fizjoterapeutycznych i wielu innych specjalności.
Kolejnym tematem jest konieczność usankcjonowania prawnego terapii daremnej na poziomie ustawowym, mądra edukacja w tym zakresie oraz nowelizacja ustawy o nieodwracalnym zatrzymaniu krążenia.
Wszystkie te działania wynikają z potrzeby zapewnienia naszym pacjentom nie tylko godnych warunków życia, leczenia i opieki, ale i umierania, do czego zobowiązuje nas Przyrzeczenie Lekarskie.
Niezwykle ważna jest też dla mnie praca na rzecz inkluzywności i wyrównywania szans w naszym środowisku. Wszędzie, gdzie pracujemy musimy dążyć do tworzenia kultury pracy opartej na szacunku, profesjonalizmie i zaufaniu, które zapewniają rozwój zawodowy i naukowy poprzez pracę w zespołach interdyscyplinarnych.
Wszyscy wiemy, że jakość kształcenia kadr medycznych ma kluczowe znaczenie w ochronie zdrowia. Anestezjologia i intensywna terapia to specjalizacja ekspercka, dlatego odpowiednio długi czas kształcenia i jego najwyższy poziom to kwestie kluczowe, które naszym pacjentom zapewniają bezpieczeństwo i najwyższą jakość opieki. Zwracam uwagę, że jakość kształcenia leży zarówno po stronie szkolących się osób, jak i kierowników specjalizacji. Odpowiedzialne podejście do tego tematu zależy od systematyczności nauki teoretycznej i praktycznej i weryfikacji tego procesu w trakcie szkolenia.
Mówiła Pani, że na liście priorytetowych zadań znalazło się łagodzenie bólu porodowego. Jakie zmiany w dostępie do znieczuleń porodu będą wprowadzone?
To temat, nad którym pracujemy z zespołem (ministerialny Zespół do spraw poprawy bezpieczeństwa zdrowotnego kobiet – przyp. red.) już kilka miesięcy. Co ważne, tak naprawdę wystarczyłaby rzetelna realizacja zapisów dotychczasowego standardu, czyli wykonanie tego, co już mamy zapisane. W mediach pokutuje przekonanie, że głównym problemem jest niewystarczająca ilość anestezjologów, trzeba jednak pamiętać, że choć analgezję regionalną rodzącej, czyli samo znieczulenie zewnątrzoponowe wykonuje lekarz anestezjolog, żeby mógł zająć się kolejną pacjentką, to ta już znieczulona musi być pod opieką położnej anestezjologicznej, która współpracuje z położnikiem, prowadzi poród i rozumie jego dynamikę (poród w analgezji regionalnej zwykle trwa dłużej). I tu pojawia się rzeczywisty problem – brak położnych anestezjologicznych chętnych do prowadzenia tych pacjentek. Należy więc przeprowadzić odpowiednie szkolenia i oczywiście wprowadzić adekwatne do kwalifikacji wynagrodzenia.
Z drugiej strony trzeba pamiętać, że decydujący jest głos pacjentki, która ma do swojej dyspozycji całą gamę środków łagodzenia bólu porodowego. Rodząca musi mieć wiarygodne informacje na temat możliwości modyfikowania bólu na każdym etapie porodu. To daje jej poczucie sprawczości. Oczywiście konieczne jest odpowiednie usprzętowienie porodówek tzn. wprowadzenie pomp do podawania leku kontrolowanych przez pacjenta (PCA), zarówno w przypadku analgezji zewnątrzoponowej, jak i leku dożylnego jakim chcielibyśmy, żeby był remifentanyl. To lek przeciwbólowy stosowany z dobrym skutkiem w wielu krajach, w Polsce również, ale „off label”. Chcielibyśmy, żeby to było usankcjonowane standardem i dostępne w sposób kontrolowany.
Czy uważa Pani, że w Polsce jest wystarczająca liczba anestezjologów, czy też musimy posiłkować się lekarzami spoza Unii Europejskiej?
Niestety w Polsce mamy niewystarczającą liczbę anestezjologów. Statystki mówią o niskim wskaźniku lekarzy tej specjalności w Europie, dalekim od norm unijnych w tym zakresie. To odpowiedź na pierwszą część pytania. Zupełnie inną sprawą jest zatrudnianie lekarzy spoza Unii Europejskiej. Każdy ma prawo do zmiany miejsca zamieszkania, zwłaszcza wtedy, kiedy ucieka przed zbrodniczym reżimem czy przed wojną. Musimy jednak pamiętać, że lekarze, którzy przyjeżdżają do naszego kraju spoza Unii Europejskiej zobowiązani są do spełnienia takich wymagań szkoleniowych, jakie obowiązują lekarzy w Polsce, nawet jeśli oznaczać to będzie powtórzenie szkolenia specjalizacyjnego lub jego części. W tym szkoleniu bowiem nabywana jest nie tylko wiedza, nie tylko umiejętności manualne, ale również wdrażany jest ważny wątek etyczny, wiedza dotycząca systemu wartości wobec życia ludzkiego i jego schyłku obowiązujących w danym kraju. Ważnym tematem w tym zakresie jest rozumienie terapii daremnej jako przywileju pacjenta, ale tylko w postępowaniu prowadzonym przez konsylium lekarzy specjalistów i zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii.
W krajach anglosaskich funkcjonuje taki zawód jak asystent anestezjologa (lekarza), który po przeszkoleniu może pod nadzorem konsultanta prowadzić znieczulenie – czy przewiduje Pani, że w Polsce również będzie taka konieczność?
Nie przewiduję ani konieczności, ani też merytorycznego uzasadnienia takiego zawodu w Polsce. Anestezjolog, z czego nie wszyscy zdają sobie sprawę, ma nadzór nad szeroko rozumianą opieką okołooperacyjną. To nie tylko znieczulenie. Na wiele dni przed zabiegiem weryfikuje stan pacjenta w poradni anestezjologicznej, podczas wizyty przedoperacyjnej planuje sposób znieczulenia i omawia go z pacjentem, zapewnia mu wsparcie psychologiczne. W dalszym postępowaniu prowadzi samo znieczulenie, gwarantuje ciągłość opieki w trakcie i po zabiegu (poprzez leczenie bólu, monitorowanie wydolności pacjenta i decyzję o ewentualnym przyjęciu na oddział intensywnej terapii). Można śmiało powiedzieć, że anestezjolog jest jak pilot samolotu, prowadzenie znieczulenia to nie tylko indukcja, podtrzymanie i wyjście z niego, to nie jest tylko podaż leków, intubacja czy inne procedury manualne. To także monitorowanie hemodynamiczne, unikanie hipotermii śródoperacyjnej, leczenie jej, monitorowanie głębokości znieczulenia, adekwatności blokady nerwowo-mięśniowej, natychmiastowa reakcja, kiedy pacjent krwawi, czy pojawią się powikłania chirurgiczne. W związku z tym, że monitorowanie stanu pacjenta jest tak wielokierunkowe, nie widzę miejsca dla kogoś, kto nie jest lekarzem anestezjologiem. Anestezjologa nie można nikim zastąpić, ponieważ jego rolą jest również minimalizowanie powikłań pooperacyjnych. Do najczęstszych powikłań pooperacyjnych należą zaburzenia sercowo-naczyniowe (nieme udary czy nieme zawały), które potem widzimy jako zaburzenia koncentracji, zaburzenia poznawcze, jako brak funkcjonowania w rodzinie, brak możliwości powrotu do pracy, zwłaszcza w populacji osób starszych. Zaburzenia, o których mówię są dziesięciokrotnie częstsze od powikłań zakrzepowo-zatorowych.
Czy widzi Pani konieczność wprowadzenia zmian w obowiązującym standardzie oddziałów anestezjologii i intensywnej terapii?
Widzę celowość we wszystkim, co poprawia jakość opieki nad pacjentami i zmniejsza śmiertelność. Reakredytacja prowadzona przez Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego (CMKP) wykazała, że część ośrodków intensywnej terapii nie ma wystarczającej liczby jednostek do monitorowania hemodynamicznego czy terapii nerkozastępczej. Oczywiście te jednostki, które nie spełniają standardów nie mogą prowadzić szkolenia specjalizacyjnego.
Jeśli chodzi o sam standard, czyli rozporządzenie Ministra Zdrowia odnośnie do pracy anestezjologów intensywistów, uważam, że jest przemyślany i dobrze napisany. Najważniejsze, żeby był rzetelnie realizowany, również przez samych anestezjologów.
Rolą konsultanta krajowego jest wymaganie najwyższego poziomu leczenia, dlatego moim zdaniem zmiany, które muszą pojawić się w kolejnych latach, to są procedury dotychczas pomijane w raportowaniu w skali TISS 28. Mówię tu o obowiązku monitorowania głębokości sedacji, o monitorowaniu delirium stanu ciężkiego, monitorowaniu bólu u pacjentów, którzy nie mogą się komunikować (są na to skale behawioralne). Kolejnym ważnym tematem jest rehabilitacja na oddziałach intensywnej terapii, bez niej nasze leczenie traci sens, bo pacjent leżący, bez fizjoterapii traci 5% masy mięśniowej dziennie i uruchomienie go po 10 dniach jest praktycznie niemożliwe. Zmiana myślenia potrzebna jest również w przypadku kryteriów przyjęć do oddziałów anestezjologii i intensywnej terapii. Tu potrzebne są kryteria wczesnego ostrzegania, a także usprawnienie pracy zespołów resuscytacyjnych czy zespołów wczesnego reagowania, które nie prowadzą resuscytacji, a optymalizację tych pacjentów, których stan się pogorszył, działają z wyprzedzeniem. To jest ogromne wyzwanie.
Rozporządzenie o zawodowych umiejętnościach lekarskich przewiduje możliwość uzyskania dla lekarzy, niebędących anestezjologami, certyfikatów z zakresu „płytka sedacja” oraz „medycyna bólu”. Jakie miejsce dla takich osób widzi Pani w systemie?
Mam wrażenie, że to nie jest pytanie do konsultanta krajowego z anestezjologii i intensywnej terapii, bo dla nas sama procedura sedacji – kompetencje i odpowiedzialność anestezjologów są jasno opisane w standardzie. Jeżeli ktoś robi dwie rzeczy na raz, czyli sedację proceduralną i równocześnie wykonuje procedurę, to pozostawia pacjenta bez nadzoru. W takiej sytuacji pogorszenie stanu może nie być zauważone, a reakcja na konsekwencje tego pogorszenia może być nieumiejętna.
W przypadku medycyny bólu najważniejsza jest współpraca interdyscyplinarna. Tu anestezjolodzy współpracują z neurologami, lekarzami dziedzin zabiegowych (ortopedami, neurochirurgami), fizjoterapeutami, psychologami, dietetykami. Tylko taka współpraca daje pacjentowi z bólem przewlekłym kompleksowe leczenie. Musimy dążyć do stworzenia regionalnych centrów doskonałości w leczeniu bólu czy też zwiększenia liczby poradni leczenia bólu przewlekłego, których w Polsce jest bardzo mało. Pamiętajmy, że na ból przewlekły cierpi w naszym kraju 8,5 mln pacjentów. Większość z nich to kobiety.
Czy Pani zdaniem lekarze endoskopiści powinni móc samodzielnie prowadzić sedację pacjentów, a lekarze niebędący anestezjologami powinni pracować w poradniach leczenia bólu?
Uważam, że to nie jest dobry pomysł, ponieważ lekarz endoskopista ma swoje zadania, bierze na siebie odpowiedzialność za procedurę, którą wykonuje i może, w przypadku powikłań związanych z zabiegiem (krwawienie, perforacja), nie zauważyć pogarszającego się stanu pacjenta. Przypadki, do jakich doszło wiele lat temu w Wielkiej Brytanii (dotyczyło to głównie stomatologii) wskazują, że łączenie sedacji proceduralnej z wykonywaniem samej procedury nie jest bezpieczne.
Pamiętajmy, że zarówno w przypadku pracy w ambulatorium, jak i w poradniach leczenia bólu opieka nad pacjentem musi być multidyscyplinarna i holistyczna, a co za tym idzie – obok anestezjologów pacjentem muszą zajmować się specjaliści, o których mówiłam wcześniej.
Podczas ostatniej aktualizacji programów leczenia na stronie CMKP pojawił się na chwilę program zakładający skrócenie specjalizacji z anestezjologii do 5 lat. Po proteście zespołu ekspertów został on usunięty, zaś specjalizacja trwa obecnie nadal 6 lat. Czy Pani zdaniem zasadne jest skrócenie czasu specjalizacji z anestezjologii?
Przede wszystkim muszę przypomnieć, że nie ma specjalizacji tylko z anestezjologii, jest specjalizacja z anestezjologii i intensywnej terapii i skrócenie jej, w mojej ocenie, nie wchodzi w grę. Nie ma to absolutnie żadnego uzasadnienia ani merytorycznego, ani praktycznego. Anestezjologia i intensywna terapia to są dwa nierozłączne trzony specjalizacji o bardzo szerokim zakresie, które wymagają długiego szkolenia, które daje szkolącym się zaawansowane umiejętności praktyczne, a także rozległą wiedzę teoretyczną. To specjalizacja, której nie da się skrócić. Te 6 lat to absolutne minimum, które potem w ramach rozwoju zawodowego powinniśmy wydłużyć o szkolenie już w węższym zakresie.
Rozmawiała Katarzyna Pelc
