Decentralizacja daje większą przejrzystość działania i oszczędność kosztów obsługi systemu. Ułatwia także nadzór i pozwala działać prawom rynku – mówi dr n. med. Jerzy Piwkowski, w latach 1999-2000 kierownik Wydziału Lecznictwa Stacjonarnego w Małopolskiej Regionalnej Kasie Chorych.
Dr n. med. Jerzy Piwkowski. Fot. arch. pryw.
- Można dokonać zmian, które poprawią jakość działania w tym systemie, który aktualnie istnieje, ale trzeba także zdawać sobie sprawę z tego, że idealnego systemu ochrony zdrowia nie ma nigdzie na świecie
- Przechodzenie z jednego systemu do drugiego musi być tak zaplanowane, żeby nie doszło do jakichś zawirowań w płatnościach za leczenie pacjentów
- Trudno bronić systemu, który się nie sprawdził, a niewątpliwie scentralizowany NFZ, z ogromnym przerostem kadr, z kadrami, które nie zawsze są wykwalifikowane we właściwym stopniu, nie spełnił oczekiwań właściwie nikogo
- NFZ to firma, która zarządza funduszami zebranymi przez pacjentów. Chcę podkreślić – tylko zarządza, nie kreuje oblicza polskiej ochrony zdrowia, z tej prostej przyczyny, że nie ma żadnych w tym kierunku kwalifikacji
- Jeżeli będziemy marnotrawić środki, jeżeli te środki finansowe nie będą optymalnie wykorzystywane, no to oczywiście nigdy ten system nie będzie dobrze funkcjonował, choćbyśmy nie wiem, ile pieniędzy dodali
- W Niemczech negocjacje odbywają się między izbami lekarskimi a kasami. Nie ma takiej sytuacji, że poszczególni lekarze rozmawiają sobie z kasami, po czym jeden dostaje lepszy kontrakt, drugi gorszy
Katarzyna Pelc: System ochrony zdrowia jest daleki od ideału. Wiedzą to pacjenci, lekarze, wiedzą też ci, którzy wprowadzają reformy. Czy obecny system ochrony zdrowia można zreformować, żeby był lepszy, a może nawet idealny?
Dr n. med. Jerzy Piwkowski: Oczywiście, że można dokonać zmian, które poprawią jakość działania w tym systemie, który aktualnie istnieje, ale trzeba także zdawać sobie sprawę z tego, że idealnego systemu ochrony zdrowia nie ma nigdzie na świecie. Są trochę lepsze, trochę gorsze, każdy z nich ma jakieś zalety i ma też wady. Nie jesteśmy wyjątkiem, jeśli chodzi o niedomagania systemu ochrony zdrowia.
Od czego należałoby zacząć naprawę polskiego systemu ochrony zdrowia?
Żeby zrozumieć aktualne niedomagania polskiego systemu ochrony zdrowia, trzeba cofnąć się do przeszłości, czyli do czasów, kiedy ten nowy, zreformowany system ochrony zdrowia powstawał. To był 1999 rok, rządy AWS-u i cztery wielkie reformy. Jedną z nich była reforma służby zdrowia, bardzo ważna reforma, która prawdę powiedziawszy zmieniała całkowicie zasady działania dotychczasowego systemu, pochodzącego jeszcze z peerelowskich czasów. Istotą tego starego systemu ochrony zdrowia oczywiście były zespoły ludzkie, ale jeśli chodzi o finansowanie, to odbywało się ono centralnie, w zależności od liczby etatów, czy też od liczby łóżek szpitalnych. AWS-owski system ochrony zdrowia oparty był na systemie niezależnych Regionalnych Kas Chorych wzorowanym na systemie niemieckim (wówczas w Niemczech było ponad 100 kas chorych o długiej tradycji, zaczęły bowiem powstawać jeszcze za Bismarcka. Miały zatem ponad 100 lat doświadczeń). Rząd AWS zrobił kopię niemieckich kas chorych, uznając ten system za najbardziej optymalny w polskich warunkach. Powstało 17 kas – 16 wojewódzkich plus jedna kasa tzw. mundurowa.
Czyli tyle, ile było wtedy województw.
Tak, to było ściśle związane właśnie z reformą administracyjną kraju, zmianą liczby województw. To miał być okres przejściowy. Później liczba kas miała rosnąć, bo chodziło o to, żeby oprócz rynku usług medycznych, bo tak należy nazwać ten nowy system, był też rynek kas, czyli żeby pacjent mógł wybrać sobie kasę, do której według niego powinien się zapisać (bo daje najlepsze, optymalne warunki leczenia). Chodziło o stworzenie z jednej strony rynku usług medycznych, z drugiej strony rynku kas. Tyle tylko, że nie można było od razu stworzyć dużej liczby kas, ponieważ w Polsce nie było doświadczeń, nie mieliśmy też wystarczającej bazy danych. Dlatego też najpierw powstała jedna kasa na terytorium każdego województwa. Dzięki temu kasy nabierały doświadczenia, co w przyszłości miało umożliwić otwieranie kolejnych kas. To z kolei implikowałoby pojawienie się rynku kas, na którym kasy zaczęłyby rywalizować o pacjenta i o placówki służby zdrowia. Było to jedno z kluczowych założeń nowego systemu.
Kolejnym było płacenie za pracę. Istniało takie hasło: „pieniądze idą za pacjentem“, co oznaczało, że płaci się wtedy, kiedy pacjent jest leczony. A więc nieistotne stało się obłożenie łóżek, liczba etatów, natomiast istotna była liczba leczonych pacjentów. Tu lepsi mieli wygrywać, bo więcej leczyli. To założenie dotyczyło głównie szpitali, ale również świadczeń specjalistycznych w zakresie leczenia ambulatoryjnego oraz sanatoriów.
Następnym kluczowym założeniem reformy był tak zwany lekarz rodzinny, który był inaczej finansowany, ponieważ inaczej widziano jego zadanie. Nie chodziło o liczbę przyjmowanych pacjentów, ale o zabezpieczenie przez niego terenu, czyli o populację pacjentów, których swoją opieką obejmował. Wypłacano zatem stałą kwotę zależną od liczby zadeklarowanych aktywnie pacjentów. Lekarz rodzinny miał bardzo szerokie kompetencje, swoim działaniem obejmował całokształt spraw związanych ze zdrowiem pacjenta (leczeniem, profilaktyką), czuwał niejako nad zdrowiem pacjenta, a właściwie nad całymi rodzinami. W początkowych zamysłach miał nawet odbierać porody, ale na szczęście wycofano się z tego, zanim doszło do fazy realizacji. Idea lekarza rodzinnego, czyli lekarza ogólnie praktykującego, była dość trudna do zrealizowania. Lekarz ogólnie praktykujący istniał z powodzeniem w XIX wieku i pierwszej połowie XX, ale wtedy poziom medycyny był inny. W XXI wieku takie możliwości właściwie nie istnieją, wiedza medyczna jest zbyt rozległa. Doszło nawet do tego, że w wąskich specjalnościach tworzą się mniej lub bardziej formalne podspecjalizacje.
Przykładowo w laryngologii wyodrębniła się audiologia, foniatria czy rynologia. Pojawiła się zatem potrzeba wspomagania lekarza rodzinnego, a więc korzystania z konsultacji specjalistycznych. W pierwszym roku istnienia reformy służby zdrowia (1999 r.) lekarz rodzinny do podstawowego budżetu miał dołączony również budżet na konsultacje i leczenia specjalistyczne. Oczywiście, jak się później okazało, nie był to dobry pomysł. Lekarze rodzinni bardzo niechętnie kierowali do specjalistów w lecznictwie otwartym, natomiast bardzo chętnie kierowali do szpitali. Efektem były zwiększone wydatki kas chorych oraz bardzo duże obłożenie szpitali przypadkami, które nie kwalifikowały się właściwie do leczenia stacjonarnego. Wyłączono więc z budżetu lekarza rodzinnego budżet na porady w zakresie lecznictwa specjalistycznego ambulatoryjnego. Od tego czasu traktowano je oddzielnie. Przychodnie specjalistyczne miały swój oddzielny budżet, a dostępność specjalistów poprawiła się. Warunkiem uzyskania porady specjalistycznej było co prawda otrzymanie skierowania od lekarza rodzinnego, ale tym razem to już nie było połączone z finansowaniem działania poradni specjalistycznych. Nawiązując do idei tzw. opieki koordynowanej, która pojawiła się niedawno, widzimy, że jest to pewien rodzaj wsparcia lekarzy rodzinnych poprzez dodanie im budżetu na opłacanie porad specjalistycznych w wybranych specjalnościach.
Zatem reformy obecnego systemu idą w dobrym kierunku?
Uważam, że lekarz rodzinny nie może działać w oderwaniu od innych działów medycznych, musi być wspierany przez specjalistów. Sam pomysł z leczeniem koordynowanym nie jest zły, jeśli chodzi o działanie, pamiętajmy jednak, że nie mamy wystarczającej liczby lekarzy specjalistów. W tej chwili jest jakaś określona liczba poradni specjalistycznych, określona liczba etatów w tych poradniach, określona liczba porad wykupiona przez NFZ. To jest wszystko, co mamy na rynku. Jeżeli zaczniemy tworzyć inną strukturę, to nie przybędzie liczby świadczeń. Czyli pojawia się sytuacja przeciągania „krótkiej kołderki”. Część lekarzy z poradni specjalistycznych, żeby zabezpieczyć leczenie koordynowane, będzie musiało zmienić miejsce leczenia na podstawową opiekę zdrowotną, innymi słowy odejdą z poradni specjalistycznych. To oczywiście można osiągnąć poprzez zwiększenie pensji lekarzom, którzy zdecydują się ściśle współpracować z POZ. Tyle tylko, że to będzie „kradzież” lekarzy z poradni specjalistycznych i nic to nie zmieni. Terminy do specjalistów zależą, jak wszystko na rynku, od podaży i popytu. Jeżeli jest za mało lekarzy w określonej specjalności lub za mało zakontraktowanych porad w tej specjalności, wtedy pojawia się kolejka. Oczywiście jest możliwa optymalizacja porad, żeby było jak najmniej porad niepotrzebnych czy też zdublowanych, ale to jest margines, jeśli chodzi o terminy.
Wróćmy jeszcze do kas chorych. Czy pacjenci jednego województwa mogli korzystać z kasy innego województwa?
Teoretycznie to oczywiście było możliwe i takie przypadki się zdarzały, ale głównie w obszarach tak zwanych przygranicznych, czyli na granicy województw. To było dopuszczalne, ale trudno sobie wyobrazić, że pacjent np. z Krakowa zapisze się do Warszawy, bo tam są lepsze warunki leczenia. Technicznie byłoby to bardzo skomplikowane. Z jednym wyjątkiem – województwo małopolskie i niektóre miasta turystyczne, które gościły turystów z całej Polski, np. Zakopane z pacjentami po urazach narciarskich. Wówczas szpital zakopiański miał podpisane kontrakty praktycznie ze wszystkimi kasami chorych w Polsce. Jeżeli kuracjusz na przykład z Warszawy czy Szczecina doznał jakiegoś urazu, wówczas Mazowiecka czy Zachodniopomorska Kasa Chorych pokrywała koszt jego leczenia. Podstawę budżetowania w takim szpitalu stanowili pacjenci z terenu Małopolskiej Regionalnej Kasy Chorych, natomiast szpital niejako dorabiał sobie, lecząc pacjentów z innych kas chorych.
Bardzo istotne było to, że kasy były samodzielne i niezależne, nie podlegały pod Ministerstwo Zdrowia. Nie podlegały nikomu. Kasą rządził Zarząd, a prawidłowość jej działania nadzorowała Rada Nadzorcza z danego terytorium, czyli z danego województwa. A więc nie było takiej sytuacji, że ktoś w Warszawie zarządzał kasą w Krakowie czy gdzieś na Śląsku. Każda kasa była samorządna i rozliczała się na terenie swojego działania. System kas chorych dawał przejrzysty przepływ środków – pacjent (płatnik składek) wpłacał na konto kasy pieniądze, a później, w razie potrzeby, w razie jakiegoś zdarzenia chorobowego, z tych zebranych środków miał opłacany proces leczenia. Oczywiście minusem przepływów finansowych było to, że nigdy nie doszło do tego, że pacjent miał swoje indywidualne konto, na które wpłacał i z którego wypłacano pieniądze, które mógł kontrolować (na co i w jaki sposób te pieniądze były wydawane). To było niemożliwe ze względu na zapis w ustawie o ubezpieczeniach zdrowotnych o tzw. solidarności w ubezpieczeniach. Chodziło o to, żeby ci gorzej uposażeni pacjenci nie znaleźli się w sytuacji szybkiego wykorzystania wszystkich zgromadzonych pieniędzy i ich braku na dalsze konieczne leczenie. Dlatego pieniądze, które były wpłacane (jedni pacjenci wpłacali więcej, inni mniej, w zależności od swoich dochodów) szły na wspólne konto. Z tych skumulowanych środków czerpano na całość świadczeń medycznych. Mechanizm wyglądał identycznie w każdym województwie.
Pozwoli Pan, że wrócę do swojego pierwotnego pytania – czy obecny system opieki zdrowotnej można zreformować, czy może należy zbudować go od nowa?
Na pewno trzeba do sprawy podchodzić ostrożnie, ponieważ pacjenci muszą być leczeni w sposób ciągły. Nie można zamknąć Narodowego Funduszu Zdrowia i wygenerować okres przejściowy, kiedy nikt nie będzie płacił za leczenie. Przechodzenie z jednego systemu do drugiego musi być tak zaplanowane, żeby nie doszło do jakichś zawirowań w płatnościach za leczenie pacjentów. To jest problem, który musi być rozwiązany przed próbami reformowania systemu. Uważam oczywiście, że system kas chorych jest lepszy niż taki system jak Narodowy Fundusz Zdrowia, który powstał niejako sztucznie (przy kolejnej zmianie władzy system kas chorych, który opierał się na decentralizacji, został scentralizowany). To od razu rodziło problemy, ponieważ nie był to ten schemat organizacyjny. Czy należałoby wrócić do systemu decentralizacji? Z pewnością tak, dlatego że decentralizacja daje większą przejrzystość działania i oszczędność kosztów obsługi systemu. Ułatwia także nadzór i pozwala działać prawom rynku.
Poza tym nie powoduje przerostu kadr, ponieważ jest to układ optymalny dla danego terytorium. Jeżeli powstaje ogromny koncern, jakim w tej chwili jest Narodowy Fundusz Zdrowia, to siłą rzeczy wszystkie służby, które obsługują ten system, zostają zwielokrotnione. Powstaje dyrekcja w Warszawie, która oczywiście nie ma lepszego wglądu w to, co należy kontraktować w Krakowie czy w Szczecinie, czy w jakimś innym mieście. W konsekwencji pojawia się gorsze działanie, zwiększenie liczby personelu i, co za tym idzie, zwiększenie ilości środków, które muszą być wydatkowane, zamiast na leczenie, to na obsługę systemu. I właśnie to obserwujemy w Narodowym Funduszu Zdrowia, a zatem nie mam wątpliwości, że decentralizacja to jest pierwszy krok we właściwym kierunku, później udoskonalenie tej decentralizacji, o czym już wcześniej mówiłem.
Powiedział Pan, że bardzo trudnym momentem dla reformy byłby tzw. okres przejściowy. Wyobraźmy sobie zatem hipotetyczną sytuację, kiedy budujemy system ochrony zdrowia od nowa, bez historycznych błędów. Jak taki optymalny system powinien wyglądać?
Uważam, że to powinien być system kas chorych. Sytuacja nie będzie podobna do tego, co było przed ponad dwudziestoma laty z tego względu, że jest już pokaźna baza danych, czyli wiemy, jakie środki są potrzebne, jaką mamy populację pod opieką, w jaki sposób są realizowane świadczenia, których świadczeń potrzeba więcej, których mniej. Ta wiedza pozwoliłaby od razu na efektywne działania. Bardzo ważnym elementem jest to, żeby wszystkie wyższe stanowiska kierownicze w strukturze były obsadzane z konkursów. Uczciwie zorganizowanych konkursów, bazujących na kwalifikacjach kandydata oraz jego doświadczeniu w obszarze przyszłych działań.
Na razie decentralizacją nikt nie jest zainteresowany.
Sami widzimy, nie zapominajmy jednak, że warunki dyktuje rynek. W tym wypadku rynek jest bardzo istotny, bo jest to opieka zdrowotna. Nie można lekceważyć wymagań rynku. To, co obserwujemy w tej chwili, czyli nieudolne zarządzanie, marnowanie wielu środków, nie gwarantuje tego, o co chodzi pacjentom i o co chodzi placówkom ochrony zdrowia. W związku z tym trudno bronić systemu, który się nie sprawdził, a niewątpliwie Narodowy Fundusz Zdrowia scentralizowany, z ogromnym przerostem kadr, z kadrami, które nie zawsze są wykwalifikowane we właściwym stopniu, nie spełnił oczekiwań właściwie nikogo. No, może z wyjątkiem tych, którzy są tam zatrudnieni. A zatem to nie jest trzęsienie ziemi, to jest przejście do formy rynkowej, ponieważ obecna forma z pewnością rynkową nie jest. Więcej, jest to forma autorytarna, bo tak naprawdę jest pozbawiona jakiegokolwiek nadzoru. Tak naprawdę nie jest rozliczana z wyników, a zawzięcie kreuje profile leczenia w Polsce. I to znowu jest całkowite nieporozumienie, ponieważ czy kasa chorych, czy Narodowy Fundusz Zdrowia to jest płatnik. Wyłącznie płatnik. A właściwie nie tyle płatnik, bo płatnikiem jest każdy z nas, co firma, która zarządza funduszami zebranymi przez pacjentów. Chcę podkreślić – tylko zarządza, nie kreuje oblicza polskiej ochrony zdrowia, z tej prostej przyczyny, że nie ma żadnych w tym kierunku kwalifikacji.
Skoro mówimy o pieniądzach, czy dla lepszego funkcjonowania systemu konieczne byłoby zwiększenie nakładów na ochronę zdrowia?
Tak, zwiększenie nakładów z pewnością jest konieczne. Natomiast jednocześnie nie wolno zapominać, jak to się ładnie mówi, o lepszej alokacji środków, czyli o lepszym zarządzaniu tymi środkami, które pojawią się i tymi, które już są. Jeżeli będziemy marnotrawić środki, jeżeli te środki finansowe nie będą optymalnie wykorzystywane, no to oczywiście nigdy ten system nie będzie dobrze funkcjonował, choćbyśmy nie wiem, ile pieniędzy dodali. Tu nie chodzi tylko o dodanie środków. Chodzi o jednoczesne właściwe zarządzanie tymi środkami, które zostaną przekazane, już są przekazane, a więc optymalizacja finansowania. Te problemy wykazały zresztą ostatnie kontrole NIK.
A kto miałby nad tym czuwać?
To już mówiliśmy, że to musi być mechanizm samoregulacji, czyli tak jak w każdej firmie rynkowej. Jak to się odbywa? Jest jakaś rada nadzorcza, która kontroluje działanie zarządu. Jest zarząd, który realizuje te zadania, które przed nimi postawiono i w ramach tych środków, które posiada, stara się temu podołać. I jednocześnie są pacjenci, którzy także pełnią do pewnego stopnia nadzór nad środkami, ponieważ są w stanie interweniować. Ale to nie tylko dotyczy pacjentów, dotyczy także placówek ochrony zdrowia, które wykonują te świadczenia zdrowotne. Ich uwagi muszą być poważnie brane pod uwagę. Nie mogą być traktowane abstrakcyjnie, jako uwagi, które można tylko złożyć, ale później nikt się nimi nie interesuje, nikt na nie nie reaguje. Obecnie formalnie nad NFZ nadzór sprawuje Ministerstwo Zdrowia, ale jakiekolwiek problemy, które byłyby sygnalizowane do ministerstwa, zostaną ocenione jako „żadne”. Nigdy nie pojawi się taka sytuacja, żeby ktoś zareagował pozytywnie, biorąc pod uwagę zastrzeżenia, jakie wnoszą czy to pacjenci, czy przede wszystkim jednostki, które wykonują świadczenia medyczne.
Jest jeszcze jedna sprawa, bardzo istotna, a mianowicie w Niemczech – skoro już jesteśmy przy systemie niemieckim i wielokasowości – negocjacje odbywają się między izbami lekarskimi a kasami. Nie ma takiej sytuacji, że poszczególni lekarze rozmawiają sobie z kasami, po czym jeden dostaje lepszy kontrakt, drugi gorszy. Takich sytuacji być nie może. Przedstawicielem lekarzy w Niemczech są izby lekarskie i to one siadają do stołu i rozmawiają o kontraktach dla całej grupy lekarzy, którzy są zrzeszeni w danej izbie. Rozmawiają o kontraktach z daną kasą chorych. U nas właściwie nigdy nie ma negocjacji i nigdy takich negocjacji nie było. Z jednej strony była kasa chorych, z drugiej strony podmioty lecznicze. Przedstawiciele podmiotu leczniczego wchodzili do sali spotkań i dostawali dane dotyczące kontraktu, który dla niego został przewidziany. Mogli przyjąć kontrakt lub wyjść bez kontraktu. Nigdy nie było możliwości indywidualnego ustalania warunków kontraktów dla jednostki, która ma wykonywać kontrakt. Czyli nie był to symetryczny model rozmów.
A jakie miejsce w optymalnie działającym systemie ochrony zdrowia zajmuje digitalizacja?
Postęp jest potrzebny, co do tego nie ma żadnych wątpliwości, ale to musi być postęp, który ułatwia działanie. Nie może być tak, że ktoś chce wprowadzić nowy, kiepski program informatyczny, bo w jakiś sposób został tym zainteresowany, żeby właśnie ów program wprowadzić. Oczywiście, jak mówię, postęp jest konieczny, natomiast to nie może być postęp nieprzemyślany, z użyciem bardzo wadliwych, niesprawdzonych narzędzi, bo wtedy zamiast pomagać oczywiście przeszkadza. Obecnie w obsłudze ochrony zdrowia jest wiele programów informatycznych. Sporo z nich działa kiepsko, niektóre wprowadzono, zanim je dobrze skonstruowano. Jeśli programy funkcjonują źle, robi się wielki problem i wielki bałagan. Tak było z programem zwolnień ZUS-owskich, tak jest również z tymi programami informatycznymi, które obsługują sprawozdania finansowe, e-skierowania. Zatem nowoczesność tak, ale to musi być przemyślane, sprawdzone i musi być w razie awarii jakaś droga alternatywna.
Czy reformy ochrony zdrowia nie trzeba by zacząć od podniesienia jakości kształcenia na uczelniach medycznych?
Jakość kształcenia na uczelniach jest zawsze ważna, ale w tym przypadku nie tyle chodzi o jakość kształcenia na uczelniach, co o liczbę lekarzy, która jest wykształcona. Trzeba pamiętać, że wykształcenie specjalisty trwa około 10 lat (6 lat studiów i 5 lat specjalizacji ), tego nie uzyskamy na drugi dzień. Niestety to są zaniedbania ze strony Ministerstwa Zdrowia, które przez wiele, wiele lat ograniczało liczbę miejsc specjalizacyjnych i doszło do takiej sytuacji, jaką mamy. Ona i tak nie jest jeszcze najgorsza z tej prostej przyczyny, że bardzo duża część lekarzy specjalistów, którzy już osiągnęli wiek emerytalny, dalej leczy. Gdyby oni rzeczywiście odeszli na emeryturę i przestali leczyć, sytuacja byłaby znacznie gorsza. W tej sytuacji zyskaliśmy kilka lat.
Czy w budowaniu nowego, optymalnego systemu ochrony zdrowia ma znaczenie wyedukowany pacjent?
To ma znaczenie w każdym systemie, bo ważne jest, żeby pacjent interesował się swoim zdrowiem. To ma związek z profilaktyką, czyli zapobieganiem chorobom, ale też ma znaczenie, żeby pacjent we właściwym momencie, jeśli już choroba pojawia się, przyszedł do lekarza, żeby nie były to późne przypadki chorobowe, bo wtedy rzeczywiście rokowanie jest gorsze. Więc edukacja pacjentów jest bardzo istotna.
Rozmawiała Katarzyna Pelc
Dr n. med. Jerzy Piwkowski – specjalista otolaryngolog, specjalista balneologii i medycyny fizykalnej, w latach 1999-2000 kierownik Wydziału Lecznictwa Stacjonarnego w Małopolskiej Regionalnej Kasie Chorych.
