Najwyższa Izba Kontroli opublikowała raport na temat POZ i AOS z czasu, kiedy resortowi szefował Bartosz Arłukowicz. Główny wniosek? Ministerstwo Zdrowia przez całe lata nie było zainteresowane pozyskaniem wiedzy, co się dzieje w tych segmentach systemu, jak są wydawane pieniądze, jakie są potrzeby i możliwości.
Bartłosz Arłukowicz. Fot. Sławomir Kamiński / Agencja Gazeta
„Najwyższa Izba Kontroli negatywnie oceniła działania ministra zdrowia na rzecz tworzenia warunków dla prawidłowego funkcjonowania Podstawowej Opieki Zdrowotnej i Ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej. Zakres prowadzonych przez ministra zdrowia analiz i ocen potrzeb zdrowotnych w zakresie opieki ambulatoryjnej, podstawowej i specjalistycznej, w okresie objętym kontrolą (1 stycznia 2012 r. do 30 czerwca 2014 r.), był ograniczony. Nie dokonywano systematycznej oceny dostępności świadczeń POZ i AOS” – to pierwszy z wniosków sformułowanych przez kontrolerów.
Arłukowicz nie słuchał konsultantów
NIK zarzuca ministrowi zdrowia (był w okresie kontroli Bartosz Arłukowicz), że ignorował uwagi zgłaszane przez konsultantów krajowych medycyny rodzinnej, kardiologii czy diabetologii. Przykłady? Konsultant krajowy w dziedzinie medycyny rodzinnej już w 2012 r., wskazał m.in. na istotne różnice dostępności świadczeń Podstawowej Opieki Zdrowotnej w skali kraju, a rok później wskazywał, że dużym problemem jest nieefektywna współpraca POZ z innymi częściami systemu ochrony zdrowia.
Z kolei konsultant krajowy w dziedzinie diabetologii w 2013 r. wskazał m.in. na problemy z leczeniem zespołu stopy cukrzycowej w warunkach ambulatoryjnych, proponując zmianę katalogu świadczeń uwzględniającą specyfikę tego schorzenia. Pisał też o problemach kadrowych, braku wystarczającej liczby specjalistów z zakresu diabetologii i dietetyków zatrudnionych w poradniach diabetologicznych, sugerując zwiększenie liczby ośrodków akredytowanych do prowadzenia specjalizacji oraz poszerzenie zakresu szkolenia dietetyków.
Konsultant w dziedzinie kardiologii, w latach 2011–2013, wskazywał m.in. na brak koordynacji opieki nad pacjentami wypisywanymi ze szpitala, pomiędzy oddziałami kardiologicznymi a ambulatoryjną opieką kardiologiczną i POZ, ograniczony dostęp do rehabilitacji kardiologicznej oraz niewydolny system AOS. W latach 2011–2012 krytycznie oceniał dostęp do specjalistycznej opieki ambulatoryjnej, wskazując na długi czas oczekiwania na wizytę oraz na takie badania jak np. echokardiografia.
Minister zdrowia nie korzystał także „z potencjału naukowego i badawczego nadzorowanych szkół wyższych oraz instytutów badawczych”. Efekt? Na uczelniach medycznych i w instytutach powstają prace naukowe z zakresu zdrowia publicznego, z których można byłoby czerpać wiedzę potrzebną do strategicznego planowania systemu ochrony zdrowia, również w części opieki ambulatoryjnej – ale urzędnicy nie są nimi zainteresowani.
NIK chwali NFZ
Na lepszą niż MZ ocenę NIK zasłużył Narodowy Fundusz Zdrowia. Izba pozytywnie oceniła działania Funduszu zmierzające do sensownego finansowania świadczeń zdrowotnych w obszarze opieki ambulatoryjnej, zwłaszcza przyjęcie od 2010 r. jednolitych zasad postępowania dotyczących określania zapotrzebowania na świadczenia opieki zdrowotnej, planowanie kosztów świadczeń w POZ oraz AOS, a także monitorowanie procesu kontraktowania świadczeń przez oddziały wojewódzkie Funduszu.
NIK podkreśla jednak, że działania NFZ nie przełożyły się na wyrównanie w skali kraju dostępu do świadczeń zdrowotnych – widać to zwłaszcza w opiece specjalistycznej, w której wyraźne są ogromne różnice w czasie oczekiwania na poradę poszczególnych specjalistów.
NIK zwróciła też uwagę na to, że NFZ nie był w stanie – mimo podejmowanych wysiłków – zapobiec spadkowi liczby porad profilaktycznych udzielanych przez lekarzy POZ. W latach objętych kontrolą liczba porad w zakresie chorób układu krążenia spadła o 26,5 proc., gruźlicy o 14,5 proc. a chorób odtytoniowych – 23,5 proc.
0,7 etatu
NIK swoje wnioski oparła na kontroli 45 świadczeniodawców. Co stwierdzono? W skontrolowanych placówkach, które zatrudniają więcej niż jednego lekarza, liczba pracujących lekarzy przewyższała liczbę etatów. Średnio lekarz pracujący w POZ pracował w tym czasie w wymiarze 0,7 etatu, ale nie brakowało przypadków, gdy ten wymiar był o połowę albo nawet więcej mniejszy.
Efekt? Lekarze, pracujący na ułamkowe części etatu są dostępni dla pacjentów przez kilkanaście godzin w tygodniu. Często (zbyt często, jak podkreśla NIK) zdarza się, że pacjent zgłaszając się do przychodni POZ trafia nie do tego lekarza, do którego się zapisał. „Tylko połowa wizyt była realizowana u lekarza wskazanego w deklaracji wyboru, co nie sprzyjało budowaniu zaufania, więzi i porozumienia z podopiecznymi” – czytamy.
Kolejki
Choć większość przychodni specjalistycznych prowadzi listy osób oczekujących zgodnie z przepisami, w połowie z nich nie dokonuje się comiesięcznej oceny list oczekujących. Nierzetelne prowadzenie list osób oczekujących na świadczenie – podkreślają kontrolerzy – uniemożliwia ocenę prawidłowości ustalania terminu wizyty, liczby oczekujących i czasu oczekiwania, umożliwia natomiast przyjmowanie pacjentów poza kolejnością, a tym samym stanowi naruszenie praw pacjenta.
W skontrolowanych przychodniach specjalistycznych średni czas oczekiwania na pierwszą wizytę w poradni kardiologicznej dla przypadków stabilnych był zróżnicowany i wynosił do 10 dni (w czterech poradniach) i ponad 100 dni (w siedmiu poradniach). W przypadku poradni diabetologicznych średni czas oczekiwania na pierwszą wizytę dla przypadków stabilnych wynosił do 10 dni (w sześciu poradniach) i ponad 100 dni (w czterech poradniach).
NIK zajęła się dostępem do porad kardiologów i diabetologów ze względu na rosnące zagrożenie chorobami cywilizacyjnymi. „Im wcześniej rozpoczęta zostanie diagnostyka i przeciwdziałanie chorobom cywilizacyjnym, tym mniej problemów zdrowotnych pojawi się w przyszłości, a koszty leczenia ich następstw będą niższe” – przypominają kontrolerzy, którzy zwracają uwagę, że zwłaszcza w tym aspekcie współpraca między POZ a AOS powinna być lepiej zorganizowana, bo przełoży się to na dostępność pacjentów do świadczeń.
Brak współpracy
Nie tylko jednak świadczeniodawcy muszą ze sobą współpracować. NIK wytknęła ministrowi zdrowia niedostateczną współpracę w zakresie zapobiegania chorobom cywilizacyjnym zarówno z NFZ, innymi ministerstwami (w tym edukacji narodowej oraz sportu), jak i samorządami terytorialnymi, na których spoczywa wiele obowiązków z zakresu zdrowia publicznego.
„Jedynie kompleksowe, skoordynowane działanie wszystkich instytucji działających w systemie ochrony zdrowia i na jego rzecz jest gwarantem korzystnych zmian sytuacji zdrowotnej obywateli” – przypomina NIK, zwracając uwagę, że resort zdrowia powinien skupić się na wypracowaniu mechanizmów systemowych oraz przede wszystkim edukacji prozdrowotnej obywateli.
System a profilaktyka
Część raportu NIK dotyczy problemów z realizacją programów profilaktycznych przez Podstawową Opiekę Zdrowotną, mimo finansowania ich poza stawką kapitacyjną. Np. w ramach programu profilaktyki chorób układu krążenia liczba przebadanych nie przekraczała – rocznie – 3 proc. populacji podlegającej badania. Powody? Brak zainteresowania programem ze strony świadczeniodawców ze względu na jego dużą pracochłonność, konieczność posiadania łącza internetowego itp.
Zdaniem NIK skontrolowani świadczeniodawcy POZ nie wykonywali również wszystkich świadczeń, wynikających z kontraktu. NIK stawia znak zapytania, czy nieobowiązujący już (od 1 stycznia 2015 roku) wskaźnik 3,0 – dotyczący stawki kapitacyjnej dla pacjentów z chorobami układu krążenia i cukrzycą – był efektywnym narzędziem, skoro jego wprowadzenie nie doprowadziło do zmniejszenia kosztów w tych dwóch obszarach w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej: w 2012 roku koszty AOS w kardiologii i diabetologii w stosunku do roku 2011 wzrosły o 29 proc.
NIK zwróciła uwagę, że wprowadzając wskaźnik 3,0 nie określono sposobu monitorowania procesu leczenia pacjentów, szczególnie wykonywania niezbędnych badań diagnostycznych. Kontrole przeprowadzane – wyrywkowo – przez NFZ potwierdziły zaś „istotne braki w postępowaniu diagnostycznym w odniesieniu do przedmiotowej grupy osób, co było sprzeczne z warunkami umowy dotyczącymi obowiązku monitorowania procesów leczenia osób przewlekle chorych z rozpoznaną i potwierdzoną diagnostycznie cukrzycą lub chorobą układu krążenia, poprzez wykonywanie niezbędnych dla tego celu badań diagnostycznych”.
NIK oceniła, że wyegzekwowanie tego obowiązku było niemożliwe na skutek braku określonych standardów świadczeń dla tej grupy osób oraz braku możliwości monitorowania procesu leczenia tych chorych.
