Opracował dr n. med. Radosław Pach
Skróty: ERAS (enhanced recovery after surgery) – protokół opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia; NMB (neuromuscular blockade) – blokada nerwowo-mięśniowa
Wprowadzenie: Chirurgia laparoskopowa jest kluczowym elementem składowym protokołu opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia (ERAS). Autorzy wytycznych European Association of Endoscopic Surgery sugerują stosowanie najniższego możliwego ciśnienia wewnątrzbrzusznego, jednocześnie zaznaczając, że brakuje doniesień poświęconych operowaniu przy ciśnieniu <10 mm Hg. Ostatnio coraz więcej danych potwierdza bezpieczeństwo i korzyści związane ze stosowaniem niskociśnieniowej odmy otrzewnowej podczas laparoskopowych operacji jelita grubego, gdy jednocześnie stosuje się głęboką blokadę nerwowo-mięśniową. Stwierdzono, że ciśnienie 8 mm Hg wiąże się z lepszą perfuzją otrzewnej ściennej niż ciśnienie 12 mm Hg. Nie wyjaśniono dotąd zależności między wynikami leczenia, urazem chirurgicznym, pooperacyjną dysfunkcją układu immunologicznego i powikłaniami infekcyjnymi. Celem niniejszego badania jest ocena wpływu ciśnienia wewnątrzbrzusznego na powrót do zdrowia i wytwarzanie cytokin u chorych poddanych laparoskopowym operacjom w zakresie jelita grubego i leczonych zgodnie z protokołem ERAS.
Populacja: 178 chorych
Metody: badanie kliniczne wieloośrodkowe z randomizacją i podwójnie ślepą próbą, przeprowadzone w Niderlandach w latach 2018–2021
Interwencja: Porównano wyniki operacji przy standardowym ciśnieniu wewnątrzbrzusznym (12 mm Hg) i średnim NMB z wynikami operacji przy obniżonym ciśnieniu wewnątrzbrzusznym (8 mm Hg) i głębokim NMB. U każdego z pacjentów weryfikowano spełnienie 29 elementów protokołu ERAS. W badaniu RECOVER PLUS krew żylną pobierano do badania przed operacją, po zabiegu, w 1. i 3. dobie pooperacyjnej. We krwi oznaczano wytwarzanie cytokin ex vivo po stymulacji endotoksynami, w osoczu stężenie cząstek związanych z urazem tkanek i stężenie cytokin (TNF alfa, Il-10, Il-6, HIF1 alfa, VEGF).
Pierwszorzędowe punkty końcowe: badanie RECOVER: jakość powrotu do aktywności w 1. dobie pooperacyjnej mierzona za pomocą kwestionariusza Quality of Recovery 40 (raportowana przez pacjenta); badanie RECOVER PLUS: wytwarzanie czynnika TNF alfa ex vivo pod wpływem stymulacji endotoksynami w 1. dobie pooperacyjnej – jest to pierwszorzędowy punkt końcowy badania (dotyczącego układu odpornościowego), do którego włączono 100 chorych
Drugorzędowe punkty końcowe: jakość pola operacyjnego (oceniana w skali Leiden Surgical Rating Scale); śródoperacyjna utrata krwi; powikłania śródoperacyjne; nasilenie bólu, nudności, stosowanie leków przeciwbólowych w 3. i 7. dobie pooperacyjnej; czas trwania hospitalizacji; częstość powikłań – według klasyfikacji Claviena–Dindy; jakość życia związana ze zdrowiem oceniana po 3 miesiącach od zabiegu za pomocą kwestionariusza RAND-36
Wyniki:
- Jakość powrotu do aktywności w 1. dobie pooperacyjnej była znamiennie lepsza u chorych operowanych przy niższym ciśnieniu wewnątrzbrzusznym: punktacja w skali Quality of Recovery 40 wyniosła 167 (vs 159; śr. różnica 8,3 pkt, 95% CI 2,5–14,1, p = 0,005).
- U chorych operowanych z niskociśnieniową odmą otrzewnową stwierdzono również mniejsze wytwarzanie cytokin: TNF alfa (śr. różnica –172 pg/ml, 95% CI od –316 do –27, p = 0,021) i interleukiny 6 (śr. różnica –1282 pg/ml; 95% CI od –2505 do –59, p = 0,040).
- Niskie ciśnienie wewnątrzbrzuszne wiązało się z mniejszym niedotlenieniem miejsca operowanego, mniejszym stężeniem markerów stanu zapalnego i mniejszym stężeniem krążących cząstek związanych z urazem tkanek (to cząsteczki wewnątrzkomórkowe, które są uwalniane po uszkodzeniu komórek lub wydzielane przez komórki, określane akronimem DAMPs [damage-aassociated molecular patterns] i należą do nich: HSP70, HMGB1, nDNA i mtDNA) oraz mniejszym upośledzeniem produkcji cytokin ex vivo.
- pacjenci operowani z mniejszym ciśnieniem wewnątrzbrzusznym zgłaszali mniejsze nasilenie bólu w okresie pooperacyjnym, stwierdzono u nich mniej powikłań infekcyjnych w ciągu 30 dni od operacji (odpowiednio 7% vs 17%, OR 2,8; 95% CI 1,03–7,6, p = 0,037).
- Nie było między grupami różnic pod względem czasu trwania operacji, jakości pola operacyjnego, utraty krwi ani powikłań śródoperacyjnych.
Wnioski:
Niskie ciśnienie wewnątrzbrzuszne podczas laparoskopowych operacji jelita grubego jest bezpieczne, poprawia jakość powrotu do aktywności i pozwala na zachowanie homeostazy układu odpornościowego, a w konsekwencji może stanowić cenne uzupełnienie protokołu ERAS w przyszłości.
