Ambulatoryjne prowadzenie chorych po laparoskopowej appendektomii

Opracował dr n. med. Radosław Pach

Skróty: ERAS (enhanced recovery after surgery) – protokół opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia; OZWR – ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

Wprowadzenie: Ryzyko ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego (OZWR) w ciągu całego życia u mężczyzn wynosi 8,6%, a u kobiet 6,7%. Najczęściej jest rozpoznawane w 25.–35. roku życia. Pierwszą laparoskopową appendektomię wykonał Kurt Semm w 1983 roku. W badaniach obserwacyjnych stwierdzono, że ambulatoryjne prowadzenie chorych po laparoskopowej appendektomii jest możliwe w wybranych przypadkach. Pierwszy przypadek leczenia ambulatoryjnego chorego po appendektomii opisano w 1994 roku. Zaletami takiego postępowania są: krótszy czas trwania hospitalizacji oraz mniejsza częstość powikłań pooperacyjnych. Celem niniejszego badania jest potwierdzenie bezpieczeństwa i skuteczności ambulatoryjnego prowadzenia chorych po laparoskopowej appendektomii wykonanej z powodu OZWR bez powikłań u dorosłych pacjentów. Chorzy byli leczeni zgodnie z protokołem opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia (ERAS).

Populacja: 97 chorych

Metody: badanie kliniczne z randomizacją przeprowadzone w Hiszpanii w latach 2019–2021

Interwencja: Chorych przyjętych na oddział ratunkowy z powodu OZWR losowo przydzielano do jednej z dwóch grup: grupy badanej lub do grupy kontrolnej; w obu grupach stosowano protokół ERAS. Randomizację przeprowadzano po wykonaniu appendektomii, gdy nie stwierdzono śródoperacyjnie powikłań związanych z zapaleniem wyrostka. Chorych z grupy badanej wypisywano do domu w ciągu <23 godzin od zabiegu, gdy spełniali kryteria Aldreta (skala oceniająca 5 parametrów: poruszanie kończynami, oddech, krążenie, stan przytomności, kolor skóry – jeśli chory uzyskuje ≥9 pkt, kwalifikuje się do wypisania z sali wybudzeń).

Grupa badana: 49 chorych na OZWR przyjętych na oddział chirurgii jednego dnia

Grupa kontrolna: 48 chorych na OZWR przyjętych na oddział chirurgiczny

Kryteria włączenia: spełnione ≥4 kryteria Saint Antoine, tj. leukocytoza <15 000 leukocytów/1 mm³ krwi, stężenie białka C-reaktywnego <30 mg/l, BMI <30 kg/m², średnica wyrostka <10 mm; w badaniach radiologicznych brak powikłań zapalenia wyrostka (ocena w ultrasonografii lub tomografii komputerowej); wiek >18 lat; ≤III stopień w ASA; pacjent niemieszkający sam, miejsce zamieszkania do 30 minut od szpitala

Kryteria wyłączenia: ciąża lub laktacja; OZWR z powikłaniami; czas trwania operacji >90 minut

Pierwszorzędowy punkt końcowy: czas trwania hospitalizacji (od godziny przyjęcia do wypisu ze szpitala)

Drugorzędowe punkty końcowe: niepowodzenie leczenia ambulatoryjnego (wypis >23 h od interwencji, brak spełnienia kryteriów Aldreta); częstość powikłań; częstość ponownych hospitalizacji; nieplanowane wizyty w ciągu 30 dni; koszt leczenia

Wyniki:

• Czas trwania hospitalizacji był znamiennie krótszy w grupie badanej – średnio 8,82 godziny (vs 43,53 h, p <0,001).
• Nie stwierdzono między grupami różnic pod względem częstości ponownych hospitalizacji (p = 0,320); tylko 1 chory prowadzony ambulatoryjnie wymagał ponownego przyjęcia do szpitala.
• Nie obserwowano konieczności późniejszych doraźnych konsultacji ani powikłań.
• W grupie badanej stwierdzono znamiennie mniejszą częstość powikłań (p = 0,020), w grupie kontrolnej u 2 chorych wystąpił skurcz oskrzeli, a u 3 chorych zakażenie w miejscu trokaru wymagające leczenia doustnym antybiotykiem.
• W grupie badanej oszczędności wyniosły 516,52 dolara/pacjenta.